Хвороба відкладення важких ланцюгів: рідкісна причина швидкопрогресуючого нефротико-нефритичного синдрому

Поєднання вираженої протеїнурії, гематурії та швидкого погіршення функції нирок завжди потребує розширеного діагностичного пошуку. Однією з рідкісних причин такого клінічного сценарію може бути хвороба відкладення важких ланцюгів (HCDD) — варіант моноклональної гаммопатії ниркового значення, при якому патологічні важкі ланцюги імуноглобулінів відкладаються у структурах нирки та поступово порушують її функцію.

У Annals of Internal Medicine: Clinical Cases описано випадок пацієнта з швидко прогресуючим нефротико-нефритичним синдромом, у якого саме біопсія нирки дозволила встановити цей рідкісний діагноз.

Клінічний випадок: від пінистої сечі до швидкого погіршення функції нирок

65-річний чоловік звернувся зі скаргами на пінисту сечу, яка зберігалася близько 20 місяців, генералізовані набряки протягом трьох місяців та задишку при фізичному навантаженні. За пів року він набрав близько 4 кг.

Упродовж цього часу функція нирок поступово погіршувалася. Креатинін зріс з 1,1 до 1,9 мг/дл, а розрахункова швидкість клубочкової фільтрації знизилася з 82 до 42 мл/хв/1,73 м². Під час госпіталізації креатинін уже становив 2,7 мг/дл, рШКФ — 25 мл/хв/1,73 м².

Одночасно протеїнурія збільшилася з 0,9 до 5,9 г/г, з’явилися гіпоальбумінемія та виражена мікроскопічна гематурія. У сечовому осаді виявляли дисморфічні еритроцити та еритроцитарні циліндри — ознаки клубочкового ураження.

Саме поєднання масивної протеїнурії, набряків та гіпоальбумінемії з гематурією, гіпертензією й швидким зниженням функції нирок відповідало нефротико-нефритичному синдрому.

Гіпокомплементемія стала важливою підказкою

Подальше обстеження показало значне зниження компонентів комплементу: C3 був <50 мг/дл, C4 — 11 мг/дл.

Водночас серологічні дослідження на ANA, ANCA, кріоглобуліни, антитіла до рецептора фосфоліпази A2, ВІЛ, гепатити B і C та сифіліс були негативними.

Цікаво, що електрофорез білків сироватки не продемонстрував моноклональної смуги, проте рівень вільних κ-ланцюгів був різко підвищеним — 705,1 мг/л при λ 19,6 мг/л, а співвідношення κ/λ становило 36. Імунофіксація виявила IgG-κ.

При цьому дослідження кісткового мозку не продемонструвало клонального процесу, а ознак множинної мієломи не було.

Це важлива особливість HCDD: патологічне відкладення моноклонального імуноглобуліну може виникати навіть без класичної картини множинної мієломи.

Біопсія нирки встановила діагноз

Ключовим етапом стала перкутанна біопсія нирки.

Світлова мікроскопія показала картину мембранопроліферативного гломерулонефриту з мезангіальною гіперклітинністю.

Імунофлуоресценція продемонструвала відкладення C3, C4 та IgG1 у мезангії та капілярних стінках клубочків. Принципово важливо, що забарвлення на κ- та λ-легкі ланцюги було негативним.

Додаткова імунофлуоресценція на парафінових зрізах підтвердила відкладення IgG без відповідних легких ланцюгів.

Електронна мікроскопія виявила численні дрібні електронно-щільні відкладення в мезангії, базальних мембранах клубочків і частково канальців.

Поєднання IgG1-відкладень без κ- або λ-ланцюгів із характерною електронно-мікроскопічною картиною дозволило підтвердити діагноз хвороби відкладення γ-важких ланцюгів.

Що відбувається при HCDD

За нормальних умов важкі та легкі ланцюги імуноглобуліну формують єдину молекулу антитіла. При HCDD структурні зміни важких ланцюгів дозволяють їм секретуватися незалежно від легких ланцюгів.

Такі патологічні білки накопичуються в тканинах, зокрема вздовж базальних мембран клубочків і канальців.

Їх відкладення може стимулювати накопичення позаклітинного матриксу, активацію комплементу та хронічне запалення, поступово призводячи до гломерулярного та тубулоінтерстиціального ушкодження.

Нирки є основною мішенню хвороби. Клінічна картина може варіювати від протеїнурії та нефротичного синдрому до швидко прогресуючої ниркової недостатності. Частими є гіпертензія, анемія та гіпокомплементемія, особливо зниження C3.

Чому при такому синдромі важливо не зволікати з біопсією

Нефротико-нефритичний синдром не є окремим діагнозом — це клінічний патерн, що свідчить про значне клубочкове ушкодження.

За наявності тяжкої протеїнурії, гематурії, швидкого падіння рШКФ та незрозумілої гіпокомплементемії необхідно виключати автоімунні, інфекційні, імунокомплексні та моноклональні процеси.

Автори наголошують, що біопсія нирки часто є необхідною для остаточного гістологічного діагнозу, оцінки активності процесу та визначення терапевтичної тактики. Для таких випадків принциповими є всі три методи: світлова мікроскопія, імунофлуоресценція та електронна мікроскопія.

Лікування спрямоване на патологічний клон

Терапія HCDD має не лише контролювати набряки, артеріальну гіпертензію та ниркову недостатність. Основне завдання — припинити продукцію патологічного моноклонального білка.

У представленому випадку пацієнт отримав шість циклів терапії циклофосфамідом, бортезомібом і дексаметазоном, після чого йому виконали аутологічну трансплантацію стовбурових клітин.

Через 18 місяців креатинін знизився до 1,2 мг/дл, рШКФ покращилася до 67 мл/хв/1,73 м², протеїнурія — до 0,15 г/г, а рівні C3 і C4 нормалізувалися. Співвідношення κ/λ також практично повернулося до нормального діапазону.

Схеми на основі бортезомібу наразі розглядаються як один із ключових терапевтичних підходів при HCDD. Раннє лікування має особливе значення, оскільки після формування вираженого фіброзу ймовірність відновлення функції нирок значно зменшується.

Що важливо для практики

Хвороба відкладення важких ланцюгів є рідкісною, проте потенційно тяжкою причиною прогресуючої ниркової дисфункції.

Її варто включати до диференційної діагностики, якщо у пацієнта одночасно наявні нефротична протеїнурія, гематурія, швидке зниження рШКФ, гіпокомплементемія та ознаки моноклональної гаммопатії, навіть якщо немає множинної мієломи або очевидного моноклонального піку при стандартному електрофорезі.

Саме своєчасне розпізнавання моноклонального процесу, біопсія нирки та рання клон-спрямована терапія можуть дозволити не лише стабілізувати, а й суттєво відновити функцію нирок.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.