​​Кремнієвий нефролітіаз, асоційований із безрецептурними вітамінами та добавками

Кремній (діоксид кремнію) та карбонат кальцію є надзвичайно рідкісними компонентами ниркових каменів. Історично кремнієві камені пов’язували з хронічним прийомом магнію трисилікату, однак у наведеному клінічному випадку описано нефролітіаз, у формуванні якого, ймовірно, ключову роль відіграли поширені безрецептурні вітаміни та харчові добавки, що містили діоксид кремнію та карбонат кальцію як допоміжні речовини, а також періодичне обмеження споживання рідини під час посту. Після припинення прийому всіх добавок, що містили діоксид кремнію, рецидивів не зафіксовано. Випадок підкреслює важливість аналізу складу каменя, детального збору анамнезу щодо добавок і врахування культурних/релігійних практик, що можуть впливати на ризик каменеутворення.

Нефролітіаз є поширеною патологією: у США його поширеність становить близько 10%, а глобально показники зростають протягом останніх трьох десятиліть. У світі переважна більшість каменів складається з оксалату кальцію, часто у поєднанні з фосфатом кальцію (приблизно 80%); інші варіанти включають струвіт (10%), сечову кислоту (9%) та цистин (1%).

Камені, що містять карбонат кальцію, рідко описуються в літературі, хоча карбонат кальцію є поширеним компонентом кальцієвих добавок і асоціюється з підвищеним ризиком каменеутворення. Камені з кремнезему (діоксиду кремнію) надзвичайно рідкісні у людей (<1%) і зазвичай асоціювалися з хронічним прийомом магнію трисилікату. Водночас у літературі описано випадки кремнієвого нефролітіазу і без такого анамнезу.

Безрецептурні (OTC) харчові добавки широко доступні, а їх застосування зростає. При цьому на момент публікації описано лише поодинокі випадки, де виникнення кремнієвого нефролітіазу пов’язували з OTC-добавками. У наведеному випадку представлено камінь змішаного складу — діоксид кремнію + карбонат кальцію — у пацієнта з першим епізодом нефролітіазу, який приймав численні безрецептурні добавки.

Звіт про випадок

Пацієнт: чоловік, 47 років, без значущого медичного чи хірургічного анамнезу, окрім гастроезофагеального рефлюксу.
Привід звернення: перший та єдиний епізод самостійного виділення каменя, що стався за 3 тижні до консультації у мультидисциплінарній клініці з лікування сечокам’яної хвороби.
Медикаменти за рецептом: не приймав.

Анамнез прийому добавок

Пацієнт протягом понад 6 місяців приймав безрецептурні добавки:

• холекальциферол (вітамін D3) 5000 МО щодня,
• вітамін C (аскорбінова кислота) 1000 мг щодня,
• глюконат цинку 30 мг щодня

 (зазначено, що прийом був пов’язаний з періодом пандемії COVID-19).

За 2 місяці до звернення додав:

• ціанокобаламін (вітамін B12) 1000 мкг щодня,
• оксид магнію 250 мг щодня, з метою «підвищення енергії» під час періодичного посту (приймав 1 раз на день о 19:00).

Особистий і сімейний анамнез нефролітіазу: заперечує.
Соціальний анамнез: без особливостей.

Обстеження

Фізикальний огляд — без патологічних знахідок.

Лабораторні дані:

• креатинін плазми 68,07 мкмоль/л; розрахункова ШКФ >90 мл/хв/1,73 м²,
• електроліти в нормі,
• загальний кальцій 2,33 ммоль/л,
• відсутність кислотно-лужного дисбалансу,
• сечова кислота 0,327 ммоль/л,
• 25(OH)D 109,82 нмоль/л,
• ТТГ 1,4 мМО/л,
• HbA1c 5,1%.
• Загальний аналіз сечі — без особливостей.

Отримано 24-годинний збір сечі з профілем перенасичення (див.нижче).

24-годинний збір сечі з перенасиченням

(Подано у вихідному матеріалі)

• Оксалат кальцію, ДГ: −0,75 (референтне середнє 1,89)
• Фосфат кальцію (брушит), ДГ: −1,71 (референтне середнє 0,46)
• Фосфат кальцію (гідроксіапатит), ДГ: +3,39 (референтне середнє 4,19)
• Сечова кислота, ДГ: −4,46 (референтне середнє 1,18)
• Об’єм: 300 (у джерелі наведено як «300 л», як показник із приміткою/без референтного значення.
• Натрій: 129 ммоль/л (22–328)
• Калій: 39 ммоль/л (16–105)
• Кальцій: 15 ммоль/л (<62,5)
• Магній: 37,03 ммоль/л (20,98–110,67)
• Хлорид: 114 ммоль/л (34–286)
• Фосфор: 65,73 ммоль/л (73–578,49)
• Сульфат: 12 ммоль/л (7–47)
• Цитрат: 28,89 ммоль/л (17,44–61,99)
• Оксалат: 210 мкмоль/л (110–450)
• pH: 6,6 (4,5–8,0)
• Сечова кислота: 26,78 ммоль/л (11,9–59,5)
• Креатинін: 92 820 мкмоль/л (82 212–261 222)
• Осмоляльність: 223 ммоль/кг (150–1150)
• Амоній: 29 ммоль/л (15–56)
• Азот сечовини: 257,04 ммоль/л (у джерелі наведено з референтним діапазоном, що виглядає нетипово; подано без змін змісту)
• Швидкість катаболізму білка: 70 г/кг/день (56–125)

Початкові рекомендації

Пацієнту рекомендовано:

• припинити прийом вітамінів C та D (з метою зменшення ризику гіпероксалурії та гіперкальціурії),
• забезпечити адекватну гідратацію з ціллю досягти щонайменше 2,5 л сечі на добу.

Аналіз каменя

Аналіз складу каменя показав:

• діоксид кремнію — 60%,
• карбонат кальцію — 40%.

Після цього проведено детальний аудит усіх добавок, які приймав пацієнт, із вивченням етикеток. Встановлено, що діоксид кремнію та/або карбонат кальцію входили до переліку «інших інгредієнтів» у декількох формах добавок (як допоміжні речовини).

Пацієнту рекомендовано припинити прийом усіх добавок, що містять діоксид кремнію, з метою профілактики рецидиву кремнієвого нефролітіазу. Повідомлено, що після припинення таких добавок рецидивів не було.

Інгредієнти добавок

(Подано у вихідному матеріалі; торгові/маркетингові назви виробника в тексті не відтворюються, акцент зроблено на склад)

1. Магній (таблетки)
   • Активний інгредієнт: оксид магнію 250 мг
   • Інші інгредієнти: целюлозний гель, кроскармелоза натрію, стеаринова кислота, <2% гіпромелози, стеарат магнію, діоксид кремнію, барвник, поліетиленгліколь, триетилцитрат, полісорбат 80
2. Вітамін B12 (таблетки, що швидко розчиняються)
   • Активний інгредієнт: ціанокобаламін 1000 мкг
   • Інші інгредієнти: манітол, кукурудзяний крохмаль, кросповідон, стеаринова кислота, діоксид кремнію, стеарат магнію, сукралоза, ароматизатор
3. Вітамін C (таблетки)
   • Активний інгредієнт: вітамін C (аскорбінова кислота) 1000 мг
   • Інші інгредієнти: целюлозний гель, гіпромелоза, кроскармелоза натрію, стеаринова кислота, стеарат магнію, діоксид кремнію, поліетиленгліколь
4. Цинк (таблетки)
   • Активний інгредієнт: глюконат цинку 30 мг
   • Інші інгредієнти: целюлозний гель, карбонат кальцію, стеаринова кислота, кроскармелоза натрію, гіпромелоза, стеарат магнію, поліетиленгліколь

У первинному джерелі зазначено, що внесок у склад каменя могли зробити саме виділені компоненти (діоксид кремнію та карбонат кальцію) як «інші інгредієнти» добавок.

Обговорення

1) Діоксид кремнію як «інертний» компонент, що може мати клінічні наслідки

Діоксид кремнію є поширеною допоміжною речовиною у фармацевтичних препаратах і харчових добавках. На тлі зростання використання добавок його потенційний внесок у рідкісні варіанти нефролітіазу набуває практичного значення. У цьому випадку камінь містив 60% діоксиду кремнію, що є нетиповим для більшості пацієнтів із нефролітіазом і підкреслює необхідність обов’язкового аналізу складу каменя у випадках первинного епізоду або нетипового перебігу.

2) Роль посту та обмеження рідини як модифікатора ризику

У матеріалі окремо підкреслено можливий недостатньо описаний фактор ризику: поєднання періодичного/тривалого голодування з пероральним прийомом вітамінів. Піст передбачає обмеження пиття води, що може підвищувати ризик каменеутворення через зневоднення. Це особливо актуально за умов підвищених температур і додаткової втрати рідини. Автори наголошують на важливості культурної компетентності: врахування релігійних/культурних практик може допомогти точніше оцінити ризики, сформувати діагностичну гіпотезу та узгодити реалістичний план профілактики.

3) Карбонат кальцію як рідкісний компонент каменя та можливі пояснення

Карбонат кальцію як компонент ниркових каменів описують як рідкісну знахідку (у джерелі наведено діапазон 0,01–0,25% усіх випадків). У цьому випадку карбонат кальцію становив 40% складу каменя. У попередніх описах у літературі згадувалися епізоди карбонат-кальцієвого нефролітіазу у пацієнтів з низьким індексом маси тіла та/або з прийомом магнієвих добавок. Поточний випадок відрізнявся тим, що пацієнт мав надмірну вагу, але практикував щоденне періодичне голодування під час посту.

Автори припускають, що може існувати спільний механізм, пов’язаний з дієтичними обмеженнями, який сприяє утворенню каменів з карбонатом кальцію. Також обговорюється потенційна роль магнієвої добавки як чинника, що може створювати більш сприятливе середовище для утворення кристалів карбонату кальцію. Окремо зазначається, що карбонат кальцію міг бути пов’язаний і з його наявністю як допоміжної речовини в цинковій добавці.

4) Практичний висновок: анамнез добавок має бути таким же детальним, як медикаментозний

Цей випадок демонструє необхідність детального та структурованого збору анамнезу щодо добавок, включно з формами випуску та переліком «інших інгредієнтів». З огляду на зростання різноманітності та поширеності OTC-продуктів, «інертні» допоміжні речовини можуть мати значення в окремих пацієнтів.

Окремою важливою деталлю у цьому випадку став змішаний склад каменя (60% діоксиду кремнію та 40% карбонату кальцію), що відрізняється від описаних раніше повідомлень про 100% кремнієві камені. Це розширює уявлення про те, що вторинні інгредієнти, які традиційно вважаються інертними, потенційно можуть осідати у камені в деяких пацієнтів. Автори підкреслюють, що фактори, які визначають, чому у частини пацієнтів при прийомі продуктів, що містять кремнезем, формуються кремнієві камені, залишаються нез’ясованими і можуть відображати індивідуальні відмінності метаболізму кремнію.

Описаний випадок дозволяє сформулювати кілька практичних положень:

1. Аналіз каменя є критично важливим, особливо при першому епізоді нефролітіазу або нетиповому перебігу.
2. Безрецептурні добавки слід розглядати як потенційні чинники ризику, включно з їх допоміжними речовинами (діоксид кремнію, карбонат кальцію).
3. Піст/обмеження рідини можуть істотно модифікувати ризик каменеутворення та мають враховуватися під час клінічного консультування.
4. Культурні та релігійні практики пацієнтів повинні бути інтегровані у план профілактики, з акцентом на гідратацію та безпечний режим прийому добавок.
5. Припинення прийому добавок, що містили діоксид кремнію, у цьому випадку асоціювалося з відсутністю рецидивів.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.