Алгоритм медичної допомоги постраждалим з тяжким геморагічним шоком

В основі тяжкого геморагічного шоку лежить крововтрата, яка перевищує 25 – 30% об’єму циркулюючої крові (ОЦК), що відповідає 1,25 – 1,5 л. 

Пацієнти скаржаться на спрагу, свідомість може бути порушена; шкіра та слизові оболонки бліді, тахікардія (частота скорочень серця > 100 за 1 хв), але у хворих похилого віку зростання частоти серцевих скорочень може не бути, пульс слабкого наповнення, в тяжких випадках (за умови втрати > 30% об’єму циркулюючої крові) – ниткоподібний. Зниження артеріального тиску – один з основних критеріїв, спочатку може знижуватися пульсовий тиск, а потім систолічний та діастолічний.

Найбільш інформативним критерієм гіповолемії є зниження тиску заклинювання в легеневій артерії ТЗЛА < 7 мм рт.ст.; також знижується серцевий індекс СІ < 2,5 л/хв/м2; опір периферичних судин (ОПС) збільшується; знижується діурез.

Лабораторні показники: анемія (концентрація гемоглобіну < 100 г/л, не в перші хвилини шоку); еритроцити < 3 *109/л, зниження гематокриту < 0,30 л/л; метаболічний ацидоз рН < 7,3; ВЕ < - 3 ммоль/л; зменшення насичення венозної крові киснем; збільшення лактату крові; знижується транспорт кисню тканинам та його споживання.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

На догоспітальному етапі повинна надаватися невідкладна допомога, а в стаціонарі - в умовах операційної або відділення інтенсивної терапії.

Діагностична програма

1. Візуальний огляд, визначення джерела кровотечі, оцінка загального стану хворого.

2. Обов’язкове вимірювання ЧСС, АТ, ЦВТ (катетеризація центральної вени).

3. Визначення діурезу.

4. Лабораторні обстеження:

- визначення групи крові, резус-фактору,
- загальний аналіз крові та сечі,
-  коагулограма,
- біохімічний аналіз крові,
- ЕКГ,
- вимірювання показників КОС та лактату.

Лікувальна програма

1. Зупинка кровотечі (якщо потрібен хірургічний гемостаз, то він повинен виконуватись якомога швидше).

2. Зігрівання хворого.

3. Інфузійно-трансфузійна терапія: об’ємна швидкість залежить від величини крововтрати. За умови значного зниження АТ повинна бути не менше за 100 – 150 мл/хв (а за умови наявності сел-сейвера – до 500 мл/хв). Швидкість повинна контролюватися показниками АТ, ТЗЛА, ЦВТ – за умови їх підвищення темп зменшується. 

Розчини для інфузії: кристалоїдні – натрій хлорид 0,9% та 7,5 – 10%; колоїдні – перевагу слід надавати розчинам гідроксиетилкрохмалю та модифікованому желатину, а також природному колоїду альбуміну.

4. За умови рефрактерного шоку (артеріальна гіпотонія з підвищенням ЦВТ та ТЗЛА) необхідне застосування кардіотонічних та судиноконстрикторних препаратів.

5. За умови рефрактерного шоку до перерахованої вище терапії можливе додання глюкортикоїдних гормонів.

6. За умови тяжкого метаболічного ацидозу (рН < 7,1; ВЕ < - 10 ммоль/л) – застосовують визолювальні розчинів (натрію гідрокарбонат).

7. Якщо виникає необхідність у знеболюванні, то застосовують тільки засоби, які не викликають кардіо- та судинодепресивного ефекту.

8. За умови неадекватного дихання та необхідності в загальному знеболюванні застосовувати інтубацію трахеї та штучну вентиляцію легень.

9. За умови значного периферичного спазму судин, лактат-ацидозу, які зберігаються попри відновлення ОЦК, необхідно дозовано за допомогою інфузоматів застосувати судинні дилятатори (нітрати, α-адреноблокатори). За умови значного периферичного спазму судин, але на фоні артеріальної гіпотонії показано застосування кардіотонічних засобів, або інодилятаторів.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування та критерії якості лікування

Повна зупинка кровотечі, повне відновлення перфузії тканин, доставлення та споживання кисню та функції життєво важливих органів: свідомості, діурезу, газообміну в легенях, системи згортання крові.

Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: 1 – 3 доби, якщо не виникає ускладнень.

Можливі побічні дії та ускладнення

Післяшоковий період може супроводжуватися ускладненнями з боку органів та систем: нирок, легень, печінки, інфекцією, шлунковою або кишковою кровотечею, тому хворі протягом не менше ніж добу після виведення із шокового стану повинні інтенсивно доглядатися у відділенні інтенсивної терапії.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

• Профілактика поліорганної недостатності в післяшоковому періоді (легеневої, ниркової, печінкової, коагулопатій).
• Профілактика інфекційних ускладнень.
• Профілактика шлункових та кишкових кровотеч.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворим в післяшоковому періоді необхідно забезпечити повноцінне за калорійністю та якості живлення ентеральним (шлункове чи інтестинальне) або парентеральним шляхом.

ДЖЕРЕЛО