Забезпечення прохідності дихальних шляхів у пацієнтів з травмами

Обструкція дихальних шляхів є другою найпоширенішою причиною смертності під час бойових травм.

Таким чином, відновлення прохідності дихальних шляхів часто є критично важливим раннім кроком під час надання допомоги пораненим з важкими травмами. Визначення передвісників потенційної обструкції дихальних шляхів, знання алгоритму ускладненого забезпечення прохідності дихальних шляхів та навички використання альтернативних пристроїв дозволяє заздалегідь передбачити успішну стратегію підтримки прохідності дихальних шляхів.

Основні нововведення:

1. Кетамін є медикаментозним засобом вибору для швидкої послідовної індукції (Rapid Sequence Induction, RSI).

2. Застосовуйте принципи апноетичної преоксигенації.

3. Використовуйте міжнародні, а не торгові назви.

4. Уникайте інтубації через ніс наосліп. Передбачте застосування оптико-волоконної інтубації, якщо є така можливість.

5. Використовуйте форму кривої капнографії або величину капнометрії як основний метод, що підтверджує правильне розташування ендотрахеальної трубки, якщо це можливо.

6. Видалити рекомендації щодо проведення інтубації через ларингеальну маску.

7. Застосовуйте крікотиреотомію або трахеостомію як хірургічне забезпечення прохідності дихальних шляхів.

8. Оптимізуйте алгоритм швидкої послідовної індукції та інтубації для всіх пацієнтів. Постраждалі з черепно-мозковими травмами не потребують окремого алгоритму.

9. Включіть спеціальні рекомендації для педіатричної групи пацієнтів.

10. Необхідно регулярно проводити тренування з вашою групою надання допомоги при травмах (Trauma Team) щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів, які охоплюють рольові завдання та ознайомлення з ускладненими ситуаціями та хірургічними методами забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Прохідність дихальних шляхів

· Усі постраждалі з травмами є потенційно в групі ризику щодо обструкції дихальних шляхів. Передбачте ситуацію з ускладненим забезпеченням прохідності дихальних шляхів.

· Визначте основних членів команди та надайте їм усні інструкції

· Проведіть попередню оксигенацію

· Розгляньте введення кетаміну (0,5-1,0 мг/кг в/в або в/к) для відтермінованої інтубації, якщо постраждалий чинить опір, або не виконує команди персоналу

· Нагадаємо, що нейтральне положення голови (стабілізація шийного відділу хребта) погіршує видимість під час ларингоскопії

Швидка послідовна індукція і шляхи проведення інтубації трахеї

1. Підтвердьте наявність обладнання та забезпечте в/в або в/к доступ, вакуумний аспіратор, мішок типу Амбу та маску, джерело кисню, ларингоскоп з прямим та вигнутим клинком, відеоларингоскоп (якщо це можливо), ендотрахеальну трубку (ЕТТ) відповідного розміру з манжетою та жорстким провідником, гумовий еластичний буж, ротовий та назофарингеальний повітроводи, набір для крікотиреотомії, лікарські засоби, детектор CO2, монітор пацієнта, інше рятувальне обладнання.

2. Проведіть попередню оксигенацію (денітрогенізацію легені)

- Продовжує толерантність періоду апное.

- Мета ≈ 3 хвилини примусового штучного дихання при 90% FiO2.

- Використовуйте маску та мішок з резервуаром, встановіть потік кисню якомога вище, але не менше 8 л/хв.

- Можливе проведення оксигенації через носові канюлі киснем з потоком 15 л/хв. протягом всієї рекомендованої тривалості маніпуляції.

- Підняти головний кінець ліжка, якщо це не протипоказано.

3. Продовжуйте ручну стабілізацію шийного відділу хребта протягом всієї маніпуляції

4. Зніміть передню частину шийного коміра

5. Розгляньте необхідність тиску на перснеподібний хрящ

6. Введення медикаментів - швидка послідовна індукція (RSI):

*Пацієнти з нестабільним станом можуть потребувати зменшення доз препаратів

7. Виконайте ларингоскопічну інтубацію трахеї

• Зачекайте на початок нейром'язової блокади
• Рекомендоване застосування гумового еластичного бужа як основного провідника для ЕТТ

8. Якщо видимість під час ларингоскопії погана:

• Застосовують зовнішню маніпуляцію гортані
• Розгляньте альтернативні методи візуалізації або надгортанний повітропровід

9. Підтвердити інтубацію трахеї

• Візуалізуйте трубку, що проходить між голосовими зв’язками (основний метод)

• Застосування капнографія або капнометрії, якщо це можливо (друга лінія)

• Рівномірне збільшення грудної клітини, дихання рівномірно вислуховується над легенями / немає надування шлунку, калориметричний одноразовий датчик CO2, "запотівання" всередині ЕТТ

• Використання світлового детектора стравоходу або фібро-оптична інтубація у випадку зупинки серця

10. Продовжуйте проведення невідкладної допомоги відповідно до міжнародних стандартів з анестезіології

Рекомендації для дітей

1. Постійно проводьте тренування, щоби бути готовими до надходження педіатричних пацієнтів. Майте спеціальну шкалу розрахунку медикаментів, розмірів обладнання та витратних матеріалів для дітей різного віку

2. Премедикація з атропіном в/в або в/к (0,02 мг/кг, мінімальна доза 0,1 мг, максимальна доза 0,5 мг) проводиться всім дітям <1 року; дітям <5 років, яким передбачено введення сукцинілхоліну; та всім дітям, незалежно від віку, яким сукцинілхолін вводять неодноразово.

3. Уникайте хірургічного забезпечення прохідності дихальних шляхів у віці <12 років; у разі необхідності використовуйте пункційну крікотиреотомію катетером 12-14G; перевага віддається трахеотомії перед крікотиреотомією

ІНТУБАЦІЯ НЕМОЖЛИВА. ЧИ МОЖЛИВА ВЕНТИЛЯЦІЯ ЧЕРЕЗ МАСКУ?

ТАК. МОЖЛИВА

• Покращити положення голови, змінити оператора або клинок ларингоскопу, притисніть гортань, застосуйте гумовий буж

•  Спробуйте альтернативні техніки: фібро-оптична інтубація, відеоларингоскоп, трансілюмінація трахеї, ретроградна інтубація по дротовому провіднику

• Понад 3 спроби інтубації можуть призвести до неможливості вентиляції мішком і маскою через набряк гортані

• Хірургічне забезпечення прохідності дихальних шляхів (крікотиреотомія або трахеотомія)

НІ. НЕМОЖЛИВА

• Екстрене відновлення прохідності дихальних шляхів… час йде на секунди!

• Надгортанні повітроводи, або

• Хірургічна крікотиреотомія

ДЖЕРЕЛО