Інвазивний кандидоз у новонароджених

Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 12.05.2022 № 800 затверджено Стандарти медичної допомоги «Інвазивний кандидоз у новонароджених дітей» (далі — Стандарти).

Критерії якості

Стандарт 1. «Профілактика інвазивного кандидозу (ІК) у новонароджени»

Обов’язкові критерії якості:

1. Наявність у закладі охорони здоров’я плану дій з профілактики інфекцій та інфекційного контролю відповідно до вимог Порядку впровадження профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах, затвердженого наказом МОЗ України від 03 серпня 2021 року № 1614

2. Наявність у закладі охорони здоров’я плану дій з покращення гігієни рук відповідно до вимог Інструкції з впровадження покращення гігієни рук в закладах охорони здоров’я та установах/закладах надання соціальних послуг / соціального захисту населення, затвердженої наказом МОЗ України від 03 серпня 2021 року № 1614.

3. У закладі охорони здоров’я впроваджено адміністрування антимікробних лікарських засобів відповідно до вимог Інструкції з впровадження адміністрування антимікробних препаратів в закладах охорони здоров’я, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах, затвердженої наказом МОЗ України від 03 серпня 2021 року № 1614.

4. Доступність стерильних медичного інструментарію, розхідних матеріалів й обладнання.

5. Запровадження у відділеннях для недоношених новонароджених, насамперед у відділенні інтенсивної терапії, підтримки грудного вигодовування (годування грудним (материнським, донорським) молоком), яка передбачає підтримку ранньої лактації з використанням молоковідсмоктувачів, сприяння ефективному зціджуванню молозива і грудного молока у перші 6 годин після пологів, орофарингеальне введення молозива, сприяння використанню методик «нехарчового смоктання», регулярний контакт матері та дитини «шкіра-дошкіри» та метод Кенгуру. Молочні суміші для вигодовування недоношених новонароджених дітей призначати лише тоді, коли власне материнське або донорське молоко недоступні.

6. Використання материнського молока для початку ентерального харчування.

7. Уникнення необгрунтованих інвазивних втручань.

8. Профілактичне призначення протигрибкових препаратів новонародженим із груп високого ризику.

Бажані критерії якості:

1. Надавачі медичних послуг розміщують інформаційні матеріали стосовно шляхів запобігання інфікування грибами Candida у доступних місцях.

2. Матерям та особам, які здійснюють догляд за дитиною надається інформація щодо чинників ризику виникнення ІК, дотримання гігієни, правильного догляду та харчування з метою уникнення інфікування.

Стандарт 2. «Діагностика інвазивного кандидозу»

Обов’язкові критерії якості

1. У разі клінічної підозри на ІК для виключення дисемінованого кандидозу загалом призначається:

• мікробіологічне дослідження (посів) крові, спинномозкової рідини (СМР) і сечі;
• рентгенографія органів грудної клітки;
• УЗД головного мозку, органів черевної порожнини;
• ехокардіографія;
• офтальмологічне обстеження.

2. Відбір зразків крові і СМР слід проводити відповідно до Порядку здійснення дозорного епідеміологічного нагляду за протимікробною резистентністю, затвердженого наказом МОЗ України від 19 серпня 2021 року № 1766. Мікробіологічне дослідження зразків крові і СМР здійснюється відповідно до методології EUCAST. Необхідна кількість мікробіологічних досліджень для кожного пацієнта визначається індивідуально з урахуванням ризиків, пов’язаних із забором великого об’єму крові / СМР.

3. У випадку позитивної культури крові повторні дослідження на тлі лікування рекомендуються через 24 — 48 годин, до отримання негативного результату. Якщо культура крові позитивна — потрібно виконати УЗД або бКТ сечовивідних шляхів, печінки та селезінки.

4. Новонародженим з позитивними культурами крові та/або сечі, рекомендується люмбальна пункція, дослідження СМР й обстеження сітківки.

5. Для виключення/підтвердження кандидозної інфекції сечовивідних шляхів сечу для посіву і загального аналізу слід отримати за допомогою надлобкової пункції сечового міхура або уведеного у сечовий міхур стерильного катетера.

6. У разі клінічної підозри на ІК ЦНС виконується люмбальна пункція та береться СМР на посів і для загального аналізу. Додатково у цьому випадку рекомендуються УЗД головного мозку, а за наявності показань – МРТ головного мозку.

7. У разі клінічної підозри на ІК кістково-суглобової системи показані мікробіологічне дослідження кісткового аспірату та/або синовіальної рідини, а також рентгенографія ураженої кінцівки.

8. У разі клінічної підозри на ІК легень показані мікробіологічне дослідження трахеобронхіального аспірату і рентгенографія легень.

9. У разі клінічної підозри на кандидоз слизової оболонки порожнини рота, глотки або кишечника потрібні мікробіологічне дослідження матеріалу зі слизової зіву і анального отвору, а також калу.

 Бажані критерії якості

1. Рекомендоване мікробіологічне дослідження крові на кандидемію шляхом одноразового посіву крові із трьох різних судин за допомогою венепункції у сумарному об’ємі 2-4 мілілітри (оптимально 3 порції по 1 мілілітру кожна).

2. Рекомендована частота такого дослідження, якщо підозра на інфекцію зберігається, – кілька послідовних днів, що може бути проблематичним у передчасно народжених дітей з огляду на технічні труднощі та потенційні ризики, пов’язані із забором такої кількості крові.

Стандарт 3. «Лікування»

Лікування ІК без ураження ЦНС

1. За наявності підтвердженого або підозрюваного ІК необхідно видалити центральний венозний катетер і катетеризувати іншу судину, якщо є показання.

2. Дитину потрібно перевести у відділення інтенсивної терапії новонароджених закладу високоспеціалізованої медичної допомоги (якщо дитина не перебуває у такому відділенні).

3. Для лікування новонароджених з дисемінованим кандидозом призначити амфотерицин В у дозі 1 мг/кг/1 раз на добу.

4. Флуконазол у дозі 12 мг/кг/добу внутрішньовенно або перорально є прийнятною альтернативою у лікуванні немовлят, яким цей препарат не призначали з профілактичною метою.

5. Ліпідний комплекс амфотерицину В 3 — 5 мг/кг/добу, може бути ще однією альтернативою, але його слід застосовувати з обережністю, особливо за наявності ураження сечовивідних шляхів.

6. Ехінокандини застосовують з обережністю, як правило, як терапію порятунку або коли резистентність грибів, або токсичність виключають можливість застосування інших препаратів.

7. У новонароджених, які отримують амфотерицин В, слід здійснювати моніторинг рівня калію, магнію та креатиніну, а також активності ферментів печінки у сироватці крові, а також щонайменше один раз на тиждень повторювати загальний аналіз крові.

8. Тривалість лікування кандидемії без явних метастатичних вогнищ інфекції після отримання негативного результату посіву крові і ознак, пов’язаних з кандидемією, становить 2 тижні. У немовлят з органними ураженнями тривалість терапії має бути довшою: ендокардит потрібно лікувати впродовж 4 — 12 тижнів, кандидозний остеомієліт – 12 місяців.

Лікувяння інфекції ЦНС

1. Інфіковані пристрої у ЦНС, включаючи вентрикулостомічні дренажі та шунти, слід видалити, якщо це можливо.

2. Лікування розпочинають амфотерицин В у дозі 1 мг/кг/1 раз на добу внутрішньовенно; альтернативою може бути амфотерицин В у ліпосомній формі у дозі мг/кг/1 раз на добу.

3. Якщо початкове лікування було ефективним, рекомендується перейти на лікування флуконазолом у дозі 12 мг/кг/1 раз на добу, якщо виділені грибки чутливі до нього.

4. Терапію слід продовжувати до повного зникнення всіх ознак і симптомів ІК й отримання негативного результату посіву СМР 

Стандарт 4. «Виписка зі стаціонару та подальше спостереження»

Обов’язкові критерії якості

1. Батькам перед випискою дитини зі стаціонару в усній та письмовій формі надається інформація щодо потенційних довгострокових (віддалених)наслідків хвороби дитини та щодо ймовірних заходів з відновлення (надаючи інформацію і плануючи подальші дії, слід враховувати ступінь розуміння батьками проблеми та їхні побажання).

2. Перед випискою із закладу охорони здоров’я,  батькам в усній та письмовій формі радять, що їм потрібно звернутися до:

• лікаря-педіатра (лікаря загальної практики –сімейного лікаря);
• або закладу охорони здоров’я за місцем реєстрації або проживання;
• центру екстреної медичної допомоги;
• або лікарні швидкої медичної допомоги, — якщо у дитини виникає будьякий з небезпечних симптомів (згідно з рекомендаціями чинних медикотехнологічних документів з догляду за новонародженою дитиною).

3. Забезпечити можливість амбулаторного спостереження лікарем-педіатром / лікарем загальної практики - сімейним лікарем, лікарем-неврологом дитячим, лікарем-офтальмологом дитячим (кількість оглядів та їхня частота визначаються тяжкістю перенесеного захворювання).

3. Після виписки дитини зі стаціонару додому, впродовж перших 48 годин її має оглянути лікар-педіатр (лікар загальної практики – сімейний лікар).

4. Кількість оглядів та строки їхнього проведення визначаються тяжкістю захворювання перенесеного дитиною та станом, у якому вона була виписана додому.

Для оцінки якості медичної допомоги новонародженим з ІК рекомендовано використовувати індикатори якості, які є інструментами клінічного аудиту та моніторингу якості надання медичної допомоги. 

Перелік індикаторів якості медичної допомоги

1. Наявність у лікуючого лікаря, який надає медичну допомогу новонародженій дитині з ІК, внутрішніх документів ЗОЗ / клінічного маршруту пацієнта (КМП).

2. Відсоток ІК у недоношених новонароджених з масою тіла при народженні менше 1500 г і/або терміном гестації <32 тижнів до моменту виписки зі стаціонару.

3. Відсоток новонароджених дітей з ІК, які померли, серед усіх немовлят з таким діагнозом.