Лікування свербежу, пов'язаного з хронічною хворобою нирок

Приблизно 35 мільйонів дорослих у США страждають на хронічну хворобу нирок (ХХН), зокрема понад 808 000 з термінальною стадією ниркової недостатності. Серед цих пацієнтів від 50% до 100% відчувають принаймні один шкірний симптом.

ХХН – це системне захворювання, яке вражає практично всі органи, включаючи шкіру. Свербіж, один з найпоширеніших та найвиснажливіших дерматологічних захворювань, який вражає 15–49 % пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю та до 85 % пацієнтів на діалізі.

Що викликає свербіж?

Свербіж пов'язаний із різними факторами та може проявлятися по-різному. Він буває періодичним або постійним, локалізованим або генералізованим, легким або сильним. Найчастіше свербить обличчя, спина, передпліччя та рука, до якої під'єднаний шунт. Симптоми зазвичай посилюються вночі, а місце свербіння може змінюватись з часом. Характерним для ХХН також є ксероз, однак не всі пацієнти з ним відчувають сильний свербіж.

У частини пацієнтів свербіж зменшується після діалізу, однак у інших він з часом посилюється, що часто пов'язано з тривалістю проведення діалізної терапії.

Механізми розвитку свербежу при ХХН до кінця не з’ясовані. Найбільш імовірним метаболічним тригером, вважається уремія, а системне запалення може відігравати ключову роль у виникненні симптомів. Запалення запускає реакцію на свербіж, пов'язану з дією різних речовин (наприклад, гістамін, простагландини, цитокіни, нейропептиди та протеази), які передають “сигнали свербіння” до центральної нервової системи. У пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності, які страждають на уремічний свербіж, спостерігається підвищений рівень С-реактивного білка, що підтверджує можливу роль запалення в розвитку симптомів.

Крім того, погіршення функції нирок зменшує виведення фосфатів із сечею, що призводить до підвищення їхнього рівня в сироватці крові. Це, своєю чергою, спричиняє зниження рівня кальцію та стимулює підвищення секреції паратиреоїдного гормону, що є також частиною тригерного механізму.

Варто зазначити, що є додаткові фактори, що провокують свербіж, пов'язаний з ХХН:

1. Пруритогенні токсини: алюміній, кальцій, фосфат, паратиреоїдний гормон.
2. Метаболічний дисбаланс: підвищений рівень сечовини, бета-2-мікроглобуліну, вітаміну А та магнію, знижений рівень альбуміну в сироватці крові, підвищена кількість лейкоцитів.
3. Інші фактори: ксероз, проліферація тучних клітин шкіри, порушення виведення пруритогенів, уремічна сенсорна нейропатія, побічна реакція на лікарські препарати, анемія, низький рівень еритропоетину, підвищений рівень феритину, низький рівень трансферину. Також супутні захворювання, такі як цукровий діабет, вірусний гепатит та ендокринопатії можуть посилити свербіж.

В останні роки дослідники все більше уваги приділяють порушенням регуляції опіоїдної системи як ще одному можливому механізму розвитку свербежу при ХХН. Згідно з цією гіпотезою, надмірна стимуляція мю-опіоїдного шляху та антагонізм каппа-опіоїдного шляху можуть призвести до свербіння.

В опитуванні брали участь 301 пацієнт, які проходили підтримуючий діаліз, більшість назвали свербіж як найбільш виснажливий та тривожний симптом.

Свербіж, пов'язаний із ХХН, асоціюється з поганим дотриманням режиму лікування, погіршенням клінічних результатів, а також із серйозними ускладненнями, такими як депресія та суїцидальні думки. Швидке виявлення та своєчасне лікування цього симптому мають вирішальне значення. При цьому важливо виключити інші можливі причини свербежу, які можуть маскуватися під симптоматику ХХН.

Серед них: захворювання печінки, патологія щитовидної залози, дерматологічні захворювання, паразитарні інвазії (наприклад воші, клопи), гіперкальціємія, лімфома, справжня поліцитемія, постпечінкова невралгія та ВІЛ-інфекція

Лікування

Лікування свербежу, пов’язаного з ХХН, передбачає поетапний підхід. Спочатку нефрологам необхідно впевнитися, що пацієнти досягають цільових показників програми «Захворювання нирок: покращення глобальних результатів» щодо адекватності діалізу та контроль мінеральних та кісткових порушень.

Наступним кроком є уникнення факторів, які посилюють свербіж, таких як екстремальні температури, стрес та тривале купання.

Антигістамінні препарати часто призначають для лікування, але результати досліджень їхньої ефективності здебільшого були невтішними. Седативні антигістамінні препарати можуть забезпечити помірне полегшення симптомів, однак вони часто спричиняють надмірну сонливість, особливо у пацієнтів похилого віку.

У разі неефективності можливе застосування габапентину або прегабаліну. Обидва препарати виявилися значно ефективнішими за плацебо. Додаткові підходи включають стабілізатори тучних клітин (гідроксизин, кромолін натрію та нікотинамід), а також модулятори опіоїдних рецепторів. Оскільки дисбаланс мю- та каппа-опіоїдних рецепторів вважається можливим механізмом розвитку свербежу при ХХН, препарати спрямовані на ці шляхи (дифелікефалін, налфурафін та налбуфін), виявилися багатообіцяючими.

Деяким пацієнтам також допомагає фототерапія, яка впливає на імунну відповідь, змінюючи вироблення цитокінів. Найефективнішим методом виявився широкосмуговий ультрафіолетовий спектр типу B, хоча всі методи лікування ультрафіолетом мають побічні ефекти.

Перспективний новий біологічний препарат

Немолізумаб, антагоніст рецептора інтерлейкіну-31 (IL-31) альфа, є новітнім і найперспективнішим препаратом, що досліджується. Наразі він схвалений FDA для лікування атопічного дерматиту середнього та тяжкого ступеня та вузлуватого свербежу, потенційно може мати ширше застосування. Враховуючи, що він націлений на IL-31, який є «цитокіном свербіння»

Було зроблено серію клінічних випадків, у яких брали участь 60 пацієнтів, 14 з яких мали ниркову недостатність та страждали від сильного свербежу. У середньому попередні методи лікування виявилися неефективними. Після лікування немолізумабом усі пацієнти, крім двох, досягли зниження показників на ≥ 2 бали за шкалою числової оцінки пікового свербежу та зниження на 50% від початкового рівня. Препарат добре переносився, і тільки 7,5% пацієнтів повідомили про побічні ефекти.

Отже, свербіж при ХХН є часто недооціненим симптомом і негативно впливає на якість життя пацієнта. Тому, новий вплив через систему інтерлейкінів дає можливість покращити загальний стан пацієнта та мінімізувати побічні ефекти від терапії.

ДЖЕРЕЛО: Medscape

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.