Емфізематозний пієлонефрит: рекомендації та підходи до лікування

Вступ

Емфізематозний пієлонефрит (ЕПН) – це важка некротична інфекція, яка вражає верхні сечовивідні шляхи, залучаючи паренхіму нирок та, в деяких випадках, перинефральну тканину нирки. Цей стан часто призводить до утворення газу в паренхімі нирок, збірній системі або перинефральній тканині. Емфізематозний пієліт (газ у нирковій мисці) або емфізематозний цистит (газ у стінці та просвіті сечового міхура) можуть виникати незалежно від супутнього ЕПН.

Цукровий діабет є найпоширенішим фактором ризику, який виявляється у понад 90% пацієнтів з діагнозом ЕПН. ЕПН є небезпечним для життя захворюванням, зі зареєстрованими показниками смертності від 40% до 90%. Клінічний діагноз цього стану дуже схожий на гострий пієлонефрит, який вимагає точної оцінки за допомогою візуалізації, зокрема комп'ютерної томографії (КТ). Варіанти лікування ЕПН розвивалися, починаючи з агресивного хірургічного втручання та більш консервативних терапевтичних підходів, що в основному включають перкутанний дренаж та антимікробні препарати.

Escherichia coli та Klebsiella pneumoniae є найпоширенішими збудниками, пов'язаними з ЕПН, на які припадає від 49% до 67% та від 20% до 24% випадків відповідно. Інші зареєстровані організми включають Proteus, Enterococcus, Clostridium, Aspergillus та, рідко, Candida spp. У деяких випадках інфекції проявляють полімікробні характеристики.

У понад 90% випадків у пацієнтів з ЕПН найпоширенішими факторами ризику є цукровий діабет, обструктивна уропатія та гіпертензія. Пацієнти з ЕПН без діабету зазвичай мають імунодефіцитні стани, включаючи зловживанням алкоголем, туберкульоз або синдром набутого імунодефіциту. Попередній анамнез урологічних процедур, вживання антибіотиків або госпіталізація не є відповідними факторами ризику розвитку ЕПН.

ЕПН частіше зустрічається у пацієнтів старшого віку та жінок (4:1), ймовірно, тому що у жінок зазвичай вищі показники інфекцій сечовивідних шляхів. Фактори ризику несприятливих наслідків включають похилий вік, змінений психічний стан, гостру ниркову недостатність, тромбоцитопенію, гіпоальбумінемію, тяжку протеїнурію, мікст-інфекції та шок.

Можливі причинно-наслідкові зв’язки

Неконтрольований цукровий діабет може спричинити розмноження бактерій та прогресування захворювання через високий рівень глюкози в тканинах, порушення постачання кисню до нирок та захворювання мікросудин. Накопичення газу, що спостерігається при ЕПН, ймовірно, є наслідком мікробної ферментації глюкози та лактату, що призводить до утворення вуглекислого газу, водню та азоту. Обструкція сечовивідних шляхів може зменшити нирковий кровотік та перфузію тканин, посилюючи інфекцію.

Симптоми ЕПН можуть проявлятися раптово або поступово протягом 2-3 тижнів. ЕПН може бути клінічно важко відрізнити від тяжкого гострого пієлонефриту лише на основі клінічної картини. Лихоманка, озноб, дизурія, нудота та блювання є основними симптомами та ознаками ЕПН. Інші ознаки включають біль у животі, болючість у попереку та пневматурію або пальпаторну крепітацію.

Лабораторні показники можуть включати піурію, лейкоцитоз, гіперглікемію та підвищений рівень креатиніну в сироватці крові. Бактеріємія також є відносно поширеним явищем. КТ є найефективнішим діагностичним інструментом для виявлення ЕПН у осіб зі 100% чутливістю порівняно з ультразвуковим дослідженням (69%) та рентгенографією (65%).

Класифікація

ЕПН можна класифікувати за 3 різними схемами на основі радіологічних знахідок. Проте, найбільш сучасна це класифікація Хуанга та Ценга, яка представлена нижче:

Підходи до лікування

Початковий підхід до лікування повинен включати забезпечення адекватної внутрішньовенної регідратації, постачання кисню, контроль рівня глюкози в крові за допомогою інсуліну та призначення антибіотиків широкого спектру дії.

Емпіричні антибіотики повинні охоплювати поширені бактерії, такі як E. coli, K. pneumoniae та Proteus mirabilis, що викликають інфекції сечовивідних шляхів. Додаткову увагу слід приділити Pseudomonas aeruginosa та Enterococcus. Переважні варіанти монотерапії можуть включати цефалоспорини третього або четвертого покоління або карбапенеми. Призначення емпіричних антибіотиків має вирішальне значення для зниження рівня смертності при грамнегативних інфекціях.

Альтернативним варіантом комбінованої терапії є амікацин та цефалоспорин третього покоління, враховуючи низькі показники стійкості до антибіотиків, що спостерігаються серед E. coli , K. pneumoniae та P. mirabilis до амікацину. Фторхінолони не слід вибирати як основний варіант емпіричного лікування через високий рівень резистентності, що виникає внаслідок їх надмірного використання.

Перехід від внутрішньовенних до пероральних антибіотиків та вибір конкретних антибіотиків зазвичай зумовлені клінічним покращенням, про що свідчить відсутність лихоманки, лейкоцитозу та загальне покращення самопочуття пацієнта. Це рішення доповнюється результатами посіву та тестування на резистентність до антимікробних препаратів. Стандартна тривалість лікування становить 2 тижні, хоча вона може змінюватися залежно від індивідуальних випадків.

Окрім антибіотиків, пацієнтам з ЕПН рекомендується перкутанне дренування. Лікування антибіотиками, ймовірно, достатньо для пацієнтів з ізольованим емфізематозним пієлітом, і можна розглянути можливість відкладення дренування. Для визначення методу антибіотикотерапії слід отримати посіви з дренажу. Важливо, що результати посіву сечі не завжди збігаються з дренажними або хірургічними посівами. Видалення дренажного катетера залежить від клінічного покращення, що підтверджується зменшенням кількості дренажу при його знаходженні в правильному анатомічному положенні.

Усунення обструкції має вирішальне значення, коли ЕПН пов'язана з обструкцією сечовивідних шляхів, такою як гідронефроз. Цього можна досягти за допомогою перкутанних нефростомічних катетерів або сечоводних стентів.

Переважним методом лікування пізнього ЕПН став відхід від інвазивних операцій, таких як нефректомія або відкрите дренування, на користь більш консервативних підходів, таких як перкутанне дренування з антибіотиками. Ця трансформація, ймовірно, пояснюється вдосконаленням методів візуалізації, покращенням практики застосування антибіотиків та досягненнями в технології дренування. Ці фактори сприяли помітному зниженню рівня смертності, пов'язаного з ЕПН, який зараз становить 21%, порівняно з історичними показниками від 40% до 90%.

У метааналізі, проведеному Абумарзуком та ін., порівнювали екстрену нефректомію, перкутанне дренування та медикаментозне лікування окремо. Загальний рівень смертності становив приблизно 18%, причому як перкутанне дренування, так і медикаментозне лікування окремо продемонстрували значно нижчі показники смертності порівняно з екстреною нефректомією. Хоча наразі нефректомія рідше обирається як основний метод лікування, вона все ще може бути необхідною для пацієнтів, які не реагують на консервативну терапію. Вибір нефректомії — простої, радикальної або лапароскопічної — залежить від клінічного стану пацієнта та ступеня захворювання. Тому сучасні рекомендації щодо лікування рекомендують використовувати консервативні стратегії, такі як ендоскопічне або перкутанне дренування, для збереження нирок. Нефректомію слід розглядати лише в тому випадку, якщо ці підходи виявляться неефективними.

Був запропонований підхід до лікування ЕПН на основі клініко-радіологічної класифікації:

ЕПН класів 1 та 2: медикаментозне лікування окремо або в поєднанні з перкутанним дренажем може дати сприятливі результати.

ЕПН класів 3A та 3B: вони додатково поділяються на 2 категорії, як зазначено нижче.

• У пацієнтів з менш ніж 2 факторами ризику: медикаментозне лікування плюс перкутанне дренування забезпечують виживаність 85%.
• У пацієнтів з більш ніж 2 факторами ризику: медикаментозне лікування плюс перкутанне дренування виявилися невдалими у 92% випадків, причому в цій групі більша частка пацієнтів, які потребували нефректомії.

Фактори ризику, пов'язані зі збільшенням смертності, включають цукровий діабет, тромбоцитопенію, гостру ниркову недостатність, змінений рівень свідомості та шок.

ЕПН клас 4: Початковим кроком залишається медикаментозне лікування плюс перкутанне дренування.

При будь-якому класі емфізематозного пієлонефриту, якщо збереження нирки з медикаментозним лікуванням та перкутанним дренажем виявляється невдалим, наступним кроком є нефректомія.

Перегляньте записи:

Висновок

ЕПН – це небезпечний для життя стан, пов’язаний з септичними ускладненнями, який потребує невідкладної уваги. У систематичному огляді 37 досліджень, що охопили 1145 випадків ЕПН та пієліту, загальний сукупний рівень смертності становив 12,5%. Однак показники смертності варіювалися залежно від тяжкості захворювання. Вищі показники смертності пов’язані з поширеним перебігом захворювання та його кореляцією із порушенням свідомості, тромбоцитопенією, тяжкою протеїнурією, гіпоальбумінемією, гіпонатріємією, гострим ураженням нирок та септичним шоком.

Пацієнтів з факторами ризику, особливо тих, хто страждає на діабет, слід проінформувати про стан та симптоми, які вимагають медичної допомоги. Рання діагностика та лікування інфекцій сечовивідних шляхів у поєднанні з хорошим глікемічним контролем можуть допомогти запобігти розвитку емфізематозного пієлонефриту.

Для запобігання інфекцій сечовивідних шляхів можна застосовувати певні заходи, включаючи дотримання належної гігієни, сечовипускання до та одразу після статевого акту, а також вживання достатньої кількості рідини. Таким чином, можна потенційно зупинити потрапляння бактерій у сечовивідні шляхи та запобігти прогресуванню ЕПН.

ДЖЕРЕЛО: PubMed

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.