Клінічний стандарт: вірусний гепатит в у дітей

Вірусний гепатит В (ВГВ) є серйозним інфекційним захворюванням, що впливає на печінку. Особливо небезпечним є його хронічний перебіг у дітей, що може призводити до цирозу та гепатоцелюлярної карциноми. Клінічний стандарт надає алгоритми профілактики, діагностики, лікування та моніторингу дітей із ВГВ.

Діагноз: Вірусний гепатит В (ВГВ) у дітей
Коди захворювання (НК 025:2021):

• B16 Гострий гепатит В
• B18 Хронічний вірусний гепатит В
• B18.0 Хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом
• B18.1 Хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента

Профілактика ВГВ

Доведена ефективність профілактичного щеплення (три дози вакцини) та лікування вагітних, інфікованих ВГВ, у зниженні захворюваності і поширеності ВГВ. Первинна профілактика інфікування ВГВ полягає в інформуванні населення щодо проблеми ВГВ та дотриманні поведінки, яка передбачає утримання від контактів з рідинами організму іншої людини (кров, харкотиння з кров’ю, сперма, вагінальні виділення), застосовування бар’єрних контрацептивів (презервативи), користування засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) використання, стерильним інструментом багаторазового використання (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу і татуажу тощо).

Основний метод профілактики ВГВ – вакцинація відповідно до Календаря профілактичних щеплень.

Таблиця 1. Схема вакцинації проти ВГВ

Рекомендації щодо тестування на ВГВ

Тестування на ВГВ рекомендовано:

1. Народженим у ВГВ, ВГС, ВІЛ-інфікованих матерів.
2. Реципієнтам крові/тканин.
3. Пацієнтам на гемодіалізі.
4. Пацієнтам з підвищеним показником активності АЛТ нез’ясованої етіології, патологічними результатами УЗД ОЧП, цирозом печінки та ГЦК.
5. Особам, які отримували втручання пов’язані з контактом з кров’ю у випадку невпевненості щодо дотримання належних заходів інфекційного контролю.
6. Особам, які споживали/споживають наркотики ін’єкційним шляхом.
7. Особам, які є ВІЛ-позитивними.
8. Особам з ВГС.
9. Особам, які перебували/перебувають в установах позбавлення волі впродовж останніх 6 місяців.
10. Особам, які мали/мають статевого партнера/побутові контакти з особою, яка інфікована ВГВ.
11. Членам родини та особам, які проживають спільно або мають сексуальні стосунки з особами, які мають ВГВ.
12. Особам, які готуються до лікування онкологічного захворювання або імуносупресивної терапії, лікуванням методами біологічної терапії.

Діагностика ВГВ

Розширення доступу до тестування дозволяє своєчасно виявити осіб з ХГВ та, за потреби, – вчасно розпочати лікування. Визначення показників аланінамінотрансферази (далі – АЛТ) та дезоксирибонуклеїнової кислоти (далі – ДНК) ВГВ, оцінка стадії фіброзу печінки має ключове значення для моніторингу розвитку хвороби та прийняття рішення щодо стратегії лікування, оцінки його ефективності.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Тестування на HBsAg проводиться 1 раз на рік дітям з групи високого ризику, зазначеному в додатку 1 до цього Стандарту.
2. Ультразвукова діагностика органів черевної порожнини (далі – УЗД ОЧП) проводиться раз на 6 місяців пацієнтам, які мають високий ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми (далі – ГЦК) (ГЦК в анамнезі у членів сім’ї, мікстінфекція ВГD+В, цироз печінки).
3. Пацієнтам з антитілами до ВГD проводиться визначення РНК ВГD.
4. Для пацієнтів з позитивним результатом тесту на HBsAg здійснюється поглиблене обстеження відповідно до додатку 3 до цього Стандарту.
5. Для пацієнтів з вірусом імунодефіциту людини (далі – ВІЛ), вірусом гепатиту С (далі – ВГС), пацієнтам які мають онкологічні захворювання та 8 отримують імунуносупресивну терапію проводиться визначення HВsAg, анти-HВs та анти-HBс. Результати інтерпретуються відповідно до додатку 2 до цього Стандарту.
6. Діагноз встановлюється за результатами проведеного обстеження відповідно до додатку 2 до цього Стандарту.
7. Для скринінгу наявності ВГВ-інфекції проводиться визначення HBsAg. Збереження HBsAg протягом понад 6 місяців є критерієм ХГВ.
8. В осіб з ХГВ проводиться скринінг туберкульозу (далі – ТБ) за наявності чотирьох симптомів – кашель, лихоманка, втрата маси тіла або нічна пітливість відповідно до галузевого Стандарту медичної допомоги «Туберкульоз».
9. Верхню межу норми (далі – ВМН) для АЛТ слід вважати ВМН тієї лабораторії, в якій виконувалося тестування. Стійким нормальним (або підвищеним) показником АЛТ вважається результат на основі даних трьох визначень АЛТ нижче/вище ВМН, отримані в довільні інтервали протягом 6–12 місяців або через попередньо визначені інтервали протягом 12-місячного періоду.
10. Всі пацієнти з цирозом спостерігаються у закладах охорони здоров’я (далі – ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу. У випадку наявності у пацієнта цирозу печінки з портальною гіпертензією здійснюється оцінка стану вен стравоходу методом езофагогастродуоденоскопії 1 раз на 6 місяців та визначення альфафетопротеїну (далі – АФП) раз на рік.

Бажані:

• За можливості для визначення стану печінки проводиться еластографія чи FibroTest.
• Для пацієнтів, яким призначається лікування пегільованим інтерфероном (далі – ПЕГ-ІНФ) для прогнозування відповіді на терапію проводиться визначення генотипу ВГВ.

Таблиця 2. Інтерпретація серологічних маркерів ВГВ

Лікування

Перед початком лікування дитини з ВГВ в доступній та чіткій формі дитині (якщо це дозволяє її вік) та/або її опікунам доносяться переваги та ризики плану лікування, дотримуючись принципів гідності та поваги до людини, заохочуючи до активної участі самих пацієнтів та членів їх сімей у прийнятті рішень щодо процесу лікування. Кінцеве рішення про початок лікування повинно бути прийняте самою дитиною (якщо це дозволяє її вік) або її законним представником з усвідомленням 9 всіх аспектів та індивідуальних обставин.

Обґрунтування

Пригнічення вірусної реплікації (як результат противірусного лікування) дозволяє усунути некрозапальні зміни та прогресування фіброзу печінки, викликані ВГВ, у переважної більшості пацієнтів, що, у свою чергу, зменшує ризик розвитку цирозу та ГЦК. Цього можна досягти шляхом зниження до невизначуваного рівня показників ДНК ВГВ. Всі пацієнти з ХГВ, незважаючи на поточну потребу у лікуванні, мають перебувати під постійним моніторингом на предмет оцінки стану ураження печінки, активності ВГВ та потреби у лікуванні.

• Інформування пацієнтів та опікунів: До початку лікування важливо пояснити переваги та ризики плану лікування, заохочуючи участь пацієнта (якщо це дозволяє вік) та його родини в прийнятті рішення.
• Обґрунтування лікування: Противірусне лікування дозволяє знизити вірусну реплікацію, що зменшує ймовірність розвитку серйозних ускладнень, таких як цироз і гепатоцелюлярний рак (ГЦК).
• Критерії для початку лікування: Лікування призначається лише тим пацієнтам, які відповідають певним критеріям, і передбачає використання певних медикаментів (ПЕГ-ІНФ, ентекавір, тенофовір та інші).
• Моніторинг та консультації: Пацієнти, які отримують лікування, повинні перебувати під постійним моніторингом для оцінки ефективності лікування і можливих побічних ефектів.
• Специфічні рекомендації для дітей: Враховуються особливості дитячого організму, включаючи необхідність оцінки функції нирок перед початком лікування та в процесі.
• Необхідність дотримання режиму лікування: Інформування про важливість відмови від алкоголю, наркотиків і контролю за вагою, а також рекомендації щодо запобігання передачі вірусу іншим особам.
• Розгляд можливих корекцій при побічних ефектах: Для пацієнтів, які отримують лікування тенофовірою, передбачена корекція дози або заміна на інші препарати в разі порушень функції нирок.

Пацієнти, які відповідають критеріям для початку лікування:

• всі пацієнті з компенсованим або декомпенсованим цирозом печінки незалежно від показників АЛТ, наявності/відсутності HBeAg чи концентрації ДНК ВГВ в сироватці крові;
• всі пацієнти із концентрацією ДНК ВГВ ≥ 2 000 МО/мл, незалежно від HBeAg-статусу, АЛТ > норми та стадії фіброзу печінки ≥ F2 за METAVIR;
• ДНК ВГВ ≥ 20 000 МО/мл, АЛТ ≥ 1,5 норми (або > 60 Од/л) протягом 6-ти місяців для HBeAg-позитивних пацієнтів та 12-ти місяців у HBeAg-негативних пацієнтів незалежно від стадії фіброзу, щоб уникнути лікування пацієнтів у яких відбувається спонтанна сероконверсія;
• пацієнти з HBeAg-позитивним або HBeAg-негативним статусом, з випадками ГЦК у родині або цирозом та позапечінковими проявами;
• всі пацієнти з позитивними анти-HВc, які отримуватимуть/або отримують імуносупресивну або цитотоксичну терапію;
• всі пацієнти з гломерулонефритом, коінфекцією ВГD, ВГC, ВІЛ, навіть якщо показники AЛT, ДНК ВГВ, ступінь фіброзу не відповідають критеріям лікування, які перераховані вище;
• всі пацієнти з коінфекцією ВГВ/ВГС отримують лікування відповідно до чинного галузевого стандарту лікування ВГС.

Лікування не рекомендується для наступних груп:

• діти без клінічних ознак цирозу незалежно від статусу HBeAg для яких виконуються всі з наступних умов:
  • а) стійкий нормальний показник АЛТ;
  • б) концентрація ДНК ВГВ < 2 000 МО/мл;
• HBeAg-позитивна, HBeAg-негативна хронічна інфекція.

Лікування залежить від стадії та перебігу хвороби.

Таблиця 3. Препарати для лікування

Примітки:

• *Діти з масою тіла понад 30 кг повинні отримувати 10 мл (0,5 мг) перорального розчину або одну таблетку 0,5 мг один раз на добу.
• **300 мг ТДФ еквівалентно 245 мг тенофовіру дизопроксилу або 136 мг тенофовіру.
• ***25 мг ТАФ.

Рекомендації по вибору лікування дітей з ХГВ:

• Вік дитини < 12 років: У лікуванні ХГВ у дітей до 12 років використовуються ПЕГ-ІФН-α-2a з 3 років та ЕТВ з 2 років (при вазі ≥ 10 кг).
• Вік дитини ≥ 12 років: У лікуванні дітей старше 12 років використовуються ПЕГ-ІФН-α-2a, ЕТВ, ТДФ та ТАФ.

Моніторинг пацієнтів

Таблиця 4. Моніторинг пацієнтів, які отримують лікування з використанням ПЕГ-ІНФ:

Примітки:

Моніторинг загального стану пацієнтів, які отримують ПЕГ-ІФН включає: моніторинг техніки ін’єкцій, маси тіла, зросту, артеріального тиску.

Таблиця 5. Моніторинг пацієнтів без цирозу печінки та з компенсованим цирозом печінки, які отримують лікування НА

Перегляньте запис:

Таблиця 6. Критерії припинення лікування

Висновки

Раннє виявлення ВГВ у дітей та відповідне лікування є ключовими заходами для попередження ускладнень, таких як цироз та гепатоцелюлярна карцинома.

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.