Клінічна настанова: Серцево-легенева реанімація на госпітальному етапі у дорослих

Розділ 1. Розширені реанімаційні заходи у дорослих

Розширені реанімаційні заходи (ALS) доповнюють базові реанімаційні заходи (BLS) і включають розширені втручання, такі як управління дихальними шляхами, дефібриляція, введення лікарських засобів. Ці заходи засновані на сучасних міжнародних рекомендаціях (ILCOR 2020, ERC 2021) і покликані забезпечити ефективну допомогу при зупинці серця. ALS включає профілактику, лікування та післяреанімаційну підтримку.

Ключові зміни

1. Встановлено, що більшість зупинок серця мають передвісні ознаки, тому їх можна попередити завдяки ранньому розпізнаванню та втручанню.
2. Пріоритетом залишаються якісні компресії грудної клітки та рання дефібриляція.
3. Використання адреналіну: при недефібриляційних ритмах — якомога швидше; при дефібриляційних — після третього розряду.
4. Ультразвукове дослідження (POCUS) стає важливим інструментом діагностики, але вимагає кваліфікації та мінімізації перерв у компресіях.

Рекомендації

1. Профілактика зупинки серця в лікарнях 

• Використання системи раннього попередження для моніторингу фізіологічних змін у пацієнтів.
• Навчання персоналу структурованим підходам ABCDE та ефективним комунікаційним інструментам (SBAR).
• Організація реанімаційних бригад для оперативного реагування на критичні стани.
• Регулярний аналіз випадків зупинки серця для вдосконалення протоколів.

2. Профілактика позалікарняної зупинки серця 

• Ретельне обстеження пацієнтів із симптомами, що можуть свідчити про ризик аритмії (синкопе, біль у грудях, запаморочення).
• Виявлення спадкових захворювань у родичів осіб, які пережили раптову серцеву смерть.
• Систематичне обстеження членів сімей пацієнтів із високим ризиком раптової серцевої смерті.

3. Лікування зупинки серця в лікарні 

• Усі лікарі повинні вміти розпізнати зупинку серця, викликати допомогу, розпочати СЛР та провести дефібриляцію.
• Рання дефібриляція (менше ніж через 3 хвилини після зупинки серця) значно підвищує шанси на виживання.
• Формування спеціалізованих реанімаційних бригад із сертифікованими фахівцями ALS.

4. Дефібриляція 

• Виконується з мінімальними перервами в компресіях грудної клітки. Перерва перед і після розряду не повинна перевищувати 5 секунд.
• Для двофазних дефібриляторів рекомендована початкова енергія розряду — 120-150 Дж. У випадку рефрактерної фібриляції шлуночків слід збільшувати енергію розрядів.

5.Управління дихальними шляхами 

• Початкові базові прийоми (відкриття дихальних шляхів, штучне дихання).
• Інтубація трахеї проводиться лише кваліфікованими фахівцями; підтвердження правильного положення — через капнографію.
• Використання надгортанних пристроїв (SGA) у разі неможливості інтубації.

6.Лікарські засоби

Судинний доступ

• Спочатку спробуйте внутрішньовенний (в/в) доступ, щоб забезпечити введення ліків дорослим із зупинкою серця.
• Розгляньте внутрішньокістковий (в/к) доступ, якщо спроби в/в доступу невдалі або в/в доступ неможливий

Вазопресорні препарати

• Дорослим пацієнтам із зупинкою серця з недифібриляційним ритмом, якнайшвидше введіть адреналін 1 мг в/в (в/к).
• Дорослим пацієнтам із зупинкою серця з дефібриляційним ритмом після 3-го розряду ввести адреналін 1 мг в/в (в/к).
• Повторюйте адреналін 1 мг в/в (в/к) кожні 3-5 хвилин, поки тривають розширені реанімаційні заходи.

Антиаритмічні засоби

• Введіть аміодарон 300 мг в/в (в/к) дорослим пацієнтам із зупинкою серця, які перебувають у стані ФШ/ШТ без пульсу після трьох проведених розрядів.
• Введіть додаткову дозу аміодарону 150 мг в/в (в/к) для дорослих пацієнтів із зупинкою серця, які перебувають у стані ФШ/ ШТ без пульсу після п’яти проведених розрядів.
• Лідокаїн 100 мг в/в (в/к) можна використовувати як альтернативу, якщо аміодарон недоступний або було прийнято локальне рішення використовувати лідокаїн замість аміодарону. Додатковий болюс 50 мг лідокаїну також можна ввести після п’яти спроб дефібриляції.

Тромболітичні препарати

• Розгляньте терапію тромболітичними препаратами, якщо емболія легеневої артерії є підозрюваною або підтвердженою причиною зупинки серця.
• Розгляньте можливість СЛР протягом 60-90 хвилин після введення тромболітичних препаратів.

Рідини

• Вводити в/в (в/к) рідини лише тоді, коли зупинка серця спричинена або ймовірно спричинена гіповолемією.

7. Капнографія під час розширених реанімаційних заходів

• Використовуйте капнографію, щоб підтвердити правильне розташування трахеальної трубки під час СЛР.
• Використовуйте капнографію для моніторингу якості СЛР.
• Підвищення ETCO2 під час СЛР може свідчити про те, що сталося ВСК. Однак компресію грудної клітини не слід переривати лише на основі цієї ознаки.
• Хоча високі та зростаючі значення ETCO2 пов'язані зі збільшенням показників ВСК і виживання після СЛР, не використовуйте виключно низьке значення ETCO2, щоб вирішити припинити спробу реанімації.

8. Використання УЗД під час розширеної підтримки життя

• Тільки кваліфіковані спецалісти повинні використовувати УЗД на місці під час зупинки серця (POCUS).
• POCUS не повинен викликати додаткових або тривалих перерв у компресії грудної клітки.
• POCUS може бути корисним для діагностики оборотніх причин зупинки серця, таких як тампонада серця та пневмоторакс.
• Ізольовану дилатацію правого шлуночка під час зупинки серця не слід використовувати для діагностики масивної емболії легеневої артерії.
• Не використовуйте POCUS для оцінки скорочувальної здатності міокарда, як єдиного показника для припинення СЛР.

9. Механічні пристрої для компресії грудної клітини

Розгляньте можливість застосування механічної компресії грудної клітки, лише якщо високоякісна мануальна компресія грудної клітки неможлива до виконання або загрожує безпеці лікаря.

Якщо використовується механічний пристрій для компресії грудної клітини, зведіть до мінімуму переривання компресії грудної клітки під час використання пристрою, залучаючи лише навчену команду, знайому з пристроєм.

10. Екстракорпоральна СЛР (еСЛР)

Розгляньте еСЛР як невідкладну терапію для окремих пацієнтів із зупинкою серця, коли звичайні заходи ALS неефективні, або для полегшення специфічних втручань (наприклад, коронарної ангіографії та черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ), легеневої тромбектомії при масивній емболії легеневої артерії, зігрівання після гіпотермічної зупинки серця) в умовах, за яких це може бути реалізовано.

Таблиця 1. Причини раптової зупинки серця (РЗС)

Таблиця 2. Ознаки високого ризику, що вказують на серйозний стан пацієнтів із синкопе під час первинного обстеження у відділенні невідкладної допомоги

РОЗДІЛ 2. ЗУПИНКА СЕРЦЯ ЗА ОСОБЛИВИХ ОБСТАВИН

Гіпоксія

• Причина: недостатня оксигенація тканин.
• Дії: негайна оксигенація, забезпечення прохідності дихальних шляхів, інгаляція 100% кисню.

Гіповолемія

• Причина: значна втрата об’єму циркулюючої крові.
• Дії: внутрішньовенне введення рідин, контроль за гемодинамічними показниками.

Анафілаксія

• Причина: важка алергічна реакція.
• Дії: адреналін 0,5 мг внутрішньом’язово, антигістамінні препарати, кортикостероїди.

Сепсис

Профілактика зупинки серця при сепсисі

• Дотримуйтесь 1-годинної зв’язки, описаної у Surviving Sepsis Guidelines для початкової ресусцитації при сепсисі та септичному шоці (рис. 9).

Зокрема:

• Виміряйте рівень лактату.
• Зробіть посів крові перед введенням антибіотиків.
• Призначте антибіотики широкого спектру дії.
• Почніть швидке введення кристалоїдів у дозі 30 мл/кг при гіпотензії або рівні лактату ≥ 4 ммоль/л.
• Застосовуйте вазопресори, якщо у пацієнта гіпотензія під час або після рідинної ресусцитації для підтримки середнього артеріального тиску ≥ 65 мм.рт.ст.

Лікування зупинки серця внаслідок сепсису

• Дотримуйтеся стандартних вказівок ALS, включаючи надання максимальної концентрації вдихуваного кисню.
• Виконайте інтубацію трахеї, якщо це безпечно.
• Проведіть рідинну ресусцитацію: в/в введення кристалоїдів у початковій дозі 500 мл як болюс. Розгляньте введення додаткових болюсів.
• Венепункція для визначення газового складу/лактату/електролітів венозної крові.
• Контролюйте джерело сепсису, якщо це можливо, і якомога швидше призначте антибіотики.

Гіпо-/гіперкаліємія

• Причина: порушення електролітного балансу.
• Дії: введення кальцію, глюкозо-інсулінових сумішей для гіперкаліємії або калію при гіпокаліємії.

 Гіпотермія

• Причина: переохолодження тіла.
• Дії: поступове зігрівання тіла, контроль серцевого ритму.

• Негайно припинити дію провокуючих чинників.
• Забезпечити киснем.
• Прагніть до нормокапнії за допомогою гіпервентиляції.
• Розгляньте можливість корекції тяжкого ацидозу бікарбонатом (1-2 ммоль кг-1).
• Лікування гіперкаліємії (кальцій, глюкоза/інсулін, гіпервентиляція) (див. рекомендації щодо гіперкаліємії).
• Введіть дантролен (2,5 мг/кг спочатку та 10 мг/кг за потреби).

РОЗДІЛ 3. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ У ПОСТРЕАНІМАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Оптимізація дихальних шляхів

• Забезпечення адекватної вентиляції та оксигенації.
• Використання механічної вентиляції легень (ШВЛ).

Оцінка неврологічних наслідків та нейропрогностика

Найчастіше повідомляють щодо неврологічних наслідків після зупинки кровообігу з використанням категорій шкали CPC. CPC є п’ятибальною шкалою:

CPC 1 (немає або мінімально неврологічна інвалідізація);

CPC 2 (незначна неврологічна інвалідізація);

CPC 3 (тяжка неврологічна інвалідізація);

CPC 4 (стійкий вегетативний стан);

СРС 5 (смерть).

Іншою є модифікована шкала оцінки Ранкіна (mRS) яка включає 7 балів, від 0 (немає симптомів) до 6 (мертвий). У 2018 році ILCOR запропонував використовувати mRS, а не CPC для вимірювання функціонального відновлення після зупинки кровообігу, тому що mRS більше підходить, ніж CPC для розрізнення легкої та помірної інвалідизації і має значну надійність між оцінювачами.

РОЗДІЛ 4. ЕТИКА РЕАНІМАЦІЇ ТА РІШЕННЯ ПРО КІНЕЦЬ ЖИТТЯ

Основні аспекти

• Спільне прийняття рішень із пацієнтом і його родиною.
• Залучення паліативної допомоги у разі прогнозованої низької ефективності реанімаційних заходів.
• Присутність родини під час реанімації дозволяє покращити емоційний стан близьких.

Вирішення, коли почати та коли припинити серцево-легеневу реанімацію (СЛР):

• Утримання від/та припинення СЛР:
  • СЛР слід вважати умовною терапією, що застосовується за певними критеріями.
  • Критерії для припинення СЛР включають:
    • Невизначена безпека рятувальника.
    • Очевидні смертельні травми або незворотна смерть.
    • Виконання попередніх інструкцій про припинення СЛР.
    • Стійка асистолія після 20 хвилин ALS без оборотних причин.
    • Важка супутня патологія, низька якість життя до зупинки серця.
  • Критерії, які не повинні впливати на рішення:
    • Розмір зіниць, тривалість СЛР, кінцеве значення CO2, стан лактату, спроба самогубства.
  • Документація: Клініцисти повинні документувати причини припинення СЛР.
• СЛР перехожими (свідками):
  • Перехожі не зобов'язані проводити СЛР, але можуть бути підтримані в цьому.
  • Підтримка перехожих повинна враховувати безпеку для їхнього здоров'я, особливо в умовах пандемій.
• Присутність родини:
  • Родині повинна бути надана можливість бути присутніми під час СЛР, якщо це безпечно.
• Етичні міркування та результати:
  • Клініцисти повинні враховувати цінність результатів для пацієнта при прийнятті рішення про СЛР.
  • Системи охорони здоров'я мають контролювати та зменшувати варіабельність результатів після зупинки серця.
• Екстрені дослідження:
  • Підтримка досліджень повинна сприяти поліпшенню результатів лікування зупинки серця.
  • Дослідження повинні бути етично перевірені і дотримуватись конфіденційності пацієнтів.

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.