Клінічна настанова: Менеджмент раціональної антибіотикотерапії в лікарняних умовах

Менеджмент контролю раціональної антибіотикотерапії складається із систематичного вимірювання та скоординованих втручань, спрямованих на сприяння оптимальному використанню антимікробних агентів, включаючи їх вибір, дозування, шлях і тривалість введення для всіх пацієнтів, включаючи пацієнтів у критичному стані або пацієнтів з ослабленим імунітетом. Це стосується не лише антибактеріальних препаратів, але й протигрибкових, противірусних та антиретровірусних засобів. Основна мета управління антимікробними препаратами полягає в оптимізації клінічних результатів при мінімізації небажаних наслідків використання антимікробних препаратів. Додаткові цілі включають підвищення показників сприйнятливості до цільових протимікробних препаратів та оптимізацію використання ресурсів.

Центри з контролю та профілактики захворювань США (CDC) і Центри медичної допомоги та медичної допомоги (CMS) вимагають впровадження програм антимікробного контролю в закладах охорони здоров’я Сполучених Штатів, які отримують фінансування від CMS та/або акредитацію Об’єднаної комісії. Основною метою є сприяння «розумному використанню» протимікробних препаратів, незважаючи на дані, які демонструють значне надмірне використання. Вимірювання результатів здійснюватиметься шляхом порівняння медичних закладів подібного розміру та груп пацієнтів. Втручання для досягнення цієї мети обговорюються в наступних розділах.

З 2017 року Спільна комісія вимагала, щоб усі лікарні та центри медсестринського догляду мали програми антимікробного контролю. Впровадження програм управління антимікробними препаратами в невеликих лікарнях (<200 ліжок) часто вимагає подолання ряду перешкод, таких як відсутність спеціального персоналу, навченого інфекційним захворюванням. Керівні принципи CDC щодо впровадження програм управління антимікробними препаратами в малих і критичних лікарнях надають приклади того, як подолати ці бар’єри. Потенційні рішення включають об’єднання ресурсів між лікарнями, використання ресурсів більшої системи охорони здоров’я, якщо це можливо, використання ресурсів державного департаменту охорони здоров’я та використання заходів телемедицини.

Тут розглядаються питання, пов’язані з управлінням лікарнею.

ПОБІЧНІ НАСЛІДКИ ВИКОРИСТАННЯ АНТИМІКРОБНИХ ЗАСОБІВ

Побічні ефекти застосування антимікробних препаратів, які, як повідомлялося, виникають у однієї п’ятої пацієнтів, включають появу антимікробної резистентності, виділення патогенних організмів, таких як Clostridioides difficile, і токсичність препарату.

Зловживання антимікробними препаратами є широко поширеним і має потенційно серйозні побічні ефекти. Призначення пацієнту антимікробного курсу піддає приблизно 10 12 бактерій (мікробіом) цього пацієнта селективному тиску, що може змінити мікробіоту кишечника протягом року.

За оцінками Центру контролю та профілактики захворювань США (CDC), у Сполучених Штатах відбувається понад 2,8 мільйона інфекцій, викликаних стійкими до протимікробних препаратів патогенами, що призводить до смерті понад 35 000. Рівень мультирезистентних мікроорганізмів у лікарнях Сполучених Штатів зростає, і це було особливо відзначено під час пандемії COVID-19.

ПРИНЦИПИ ОПТИМАЛЬНОГО ВИКОРИСТАННЯ АНТИМІКРОБНИХ ЗАСОБІВ

Загалом лікування пацієнтів із підозрюваною або підтвердженою бактеріальною інфекцією складається з початку емпіричної терапії (тобто до отримання остаточних мікробіологічних даних) з подальшим коригуванням, коли мікробіологічні дані стають доступними.

Початок емпіричної терапії — Початок емпіричної антибактеріальної терапії складається з наступного:

● Визначення показань до антибіотиків

● Вибір оптимальної антимікробної схеми (після отримання культури з відповідних сайтів), враховуючи:

• Тяжкість і траєкторія захворювання
• Ймовірні патогени та їх анатомічне джерело (з урахуванням контролю джерела) на основі інформації фарбування за Грамом та інших швидких тестів, якщо це доцільно
• Імовірність резистентності до ліків (наприклад, відома колонізація резистентними патогенами, нещодавнє використання антимікробних препаратів, контакт із закладами охорони здоров’я, місцеві моделі резистентності)
• Фактори хазяїна, у тому числі ті, які можуть перешкоджати використанню певного класу антимікробних препаратів (наприклад, алергія), підвищують ризик токсичності (наприклад, маргінальна або нестабільна функція нирок) або впливають на спектр охоплення (наприклад, імунодефіцит)

● Визначення відповідного дозування та шляху введення

● Якомога швидше розпочати антимікробну терапію, особливо за наявності сепсису

Адаптація антимікробної терапії («антимікробний тайм-аут») — у пацієнтів, які отримують емпіричну антимікробну терапію, схему слід постійно переглядати. У міру зміни клінічного статусу та отримання результатів мікробіологічного дослідження (часто через 48–72 години) слід провести «антимікробний тайм-аут», який передбачає перегляд клінічних і мікробіологічних результатів і коригування антимікробної терапії з емпіричної на остаточну антимікробну терапію. Спектр охоплення може бути звужений або розширений залежно від необхідності, доза може бути скоригована за потреби, а непотрібні компоненти схеми повинні бути виключені. Якщо очевидно, що клінічний стан пацієнта не є результатом бактеріальної інфекції, протимікробні препарати можна повністю припинити. Під час антимікробного тайм-ауту слід оцінити показання та тривалість антимікробної терапії та вказати їх у медичній карті.

Перехід від внутрішньовенного до перорального введення антимікробних препаратів — Схеми протимікробної терапії слід перевести від внутрішньовенного до перорального введення, коли є клінічні показання та якомога швидше. Було показано, що це втручання зменшує витрати, полегшує виписку та зменшує ускладнення, пов’язані з внутрішньовенним доступом, без шкоди для клінічних результатів.

Використання найкоротшої ефективної тривалості терапії — критичним елементом безпечного використання протимікробних препаратів є обмеження їхнього застосування мінімальною тривалістю, необхідною для максимальної ефективності. Відповідна тривалість терапії добре вивчена для ряду синдромів інфекційних захворювань, таких як пневмонія, інфекція Staphylococcus aureus, кандидемія та ускладнені інтраабдомінальні інфекції. Питання, пов'язані з цими синдромами, обговорюються окремо. Рекомендації Центру з контролю та профілактики захворювань США (CDC) також рекомендують не використовувати антибіотики для профілактики інфекцій у ділянці хірургічного втручання після закриття розрізу під час більшості процедур, навіть із затримкою дренажу.

Було продемонстровано, що використання вимірювань прокальцитоніну сироватки забезпечує клініцистам впевненість у припиненні терапії у важкохворих пацієнтів із підозрою на бактеріальну пневмонію або недиференційований сепсис; принаймні в одному дослідженні це було пов’язано з покращенням виживання.

Фармакокінетичний моніторинг — оптимальне дозування антимікробного препарату та введення вимагають дотримання відповідних принципів фармакокінетики (ФК)/фармакодинаміки. Для пацієнтів, які отримують аміноглікозиди або ванкоміцин, слід впроваджувати індивідуальні програми моніторингу та коригування ФК. ФК моніторинг підвищує ймовірність отримання концентрації в сироватці в межах терапевтичного діапазону та знижує витрати. Деякі дослідження також спостерігали зниження нефротоксичності, тривалості перебування та смертності.

Дозування та моніторинг ванкоміцину та аміноглікозиду додатково обговорюються в інших місцях.

СТВОРЕННЯ ПРОГРАМИ СТЮАРДІВ

Основні елементи — Основні елементи програми управління антимікробними препаратами в лікарнях, як викладено Центрами контролю та профілактики захворювань США (CDC), включають:

● Зобов’язання керівництва – Підтримка керівництва має вирішальне значення для успіху програм управління антимікробними препаратами. Ресурси мають бути виділені на потреби в персоналі, фінансах та інформаційних технологіях, і програма повинна регулярно звітувати про діяльність і результати для вищого керівництва та правління лікарні.

● Підзвітність – необхідно визначити керівника(ів), які відповідатимуть за результати програми. Деякі програми спільно ведуть лікарі та фармацевти.

● Фармацевтична експертиза – слід визначити лідера фармацевта.

● Дія – одна або кілька дій має бути реалізовано програмою. Основні елементи CDC 2019 висвітлюють «пріоритетні втручання», включаючи перспективний аудит і відгуки, попередню авторизацію та вказівки щодо поширених інфекцій для конкретного закладу.

● Відстеження – відстежуйте моделі використання антимікробних засобів і резистентності.

● Звітність – регулярно повідомляйте персоналу лікарні та керівництву інформацію про використання антимікробних препаратів та резистентність.

● Навчання – навчайте клініцистів і пацієнтів про антимікробну резистентність та оптимальне використання протимікробних засобів.

У 2021 році 95 відсотків американських лікарень невідкладної допомоги повідомили, що мають програму антимікробного контролю з усіма семи основними елементами (порівняно з 41 відсотком у 2014 році). Дотримання цих основних елементів було пов’язано зі зниженням внутрішньолікарняних інфекцій C. difficile. Однак на відповідність цим елементам може вплинути обмеження ресурсів, і, отже, були розроблені консенсусні рекомендації, застосовні до країн з усіма рівнями доходів. Всесвітня організація охорони здоров’я випустила практичний набір інструментів програми управління антимікробними препаратами для країн із низьким і середнім рівнем доходу. CDC також випустив інструкції щодо впровадження антимікробного управління в умовах обмежених ресурсів. Ці ресурси особливо важливі, оскільки країни з низьким і середнім рівнем доходу відіграють важливу роль у глобальному споживанні протимікробних препаратів.

Подібні принципи можуть бути застосовані до інших закладів, включаючи заклади довгострокового догляду та заклади догляду.

ВТРУЧАННЯ ПРОГРАМИ

Багато стратегій управління антимікробними препаратами виявилися ефективними; програми повинні вибирати втручання на основі місцевих моделей використання антимікробних препаратів, наявних ресурсів та досвіду. Розпочинаючи програму, важливо зосередити зусилля та, коли це можливо, уникати впровадження кількох втручань одночасно. Рекомендації Центру з контролю та профілактики захворювань США (CDC) визначають пріоритет трьох втручань: проспективний аудит і зворотний зв’язок (PAF), попередній дозвіл і рекомендації для конкретного закладу.

Антимікробний нагляд. Антимікробний нагляд є основою будь-якої програми управління та має включати одну або обидві з наступних стратегій:

● Проспективний аудит і зворотний зв'язок (PAF) – у програмах, які використовують PAF, навчений персонал (зазвичай фармацевти або лікарі-інфекціоністи) переглядає замовлення на антимікробні препарати та надає усні чи письмові рекомендації лікарям, які призначають препарати, щодо оптимізації використання антимікробних препаратів. Втручання не відкладає першу дозу антимікробної терапії, а прийняття рекомендацій є добровільним. При такому підході зберігається автономія лікаря, який призначає ліки, у прийнятті клінічних рішень. Переваги та недоліки PAF зведені в таблицю

● Попередня авторизація – У програмах, які використовують попередню авторизацію, потрібне схвалення (лікарем-інфекціоністом або фармацевтом) перед тим, як можна вводити певні протимікробні засоби. У деяких програмах доступність певних протимікробних препаратів для певних показань обмежена, і деякі протимікробні препарати можуть бути віднесені до статусу поза формулярами. Цей підхід дає можливість оптимізувати початковий вибір антимікробної терапії, а також можливість навчити окремих лікарів, які призначають препарати, щодо відповідного використання антимікробних препаратів, що може вплинути на подальше використання.

Проспективний аудит і відгук — Було показано, що PAF зменшує невідповідне використання антимікробних препаратів у багатьох закладах, включаючи відділення інтенсивної терапії, заклади тривалого догляду, педіатричні та громадські лікарні, а також в амбулаторних клініках. Це було пов’язано з економією коштів і, в деяких випадках, зниженням внутрішньолікарняних інфекцій. В одному дослідженні зазначено, що рівень прийняття рекомендацій може покращитися, коли аудит і зворотний зв’язок є частиною встановленої програми управління.

PAF потребує багато часу та праці, а обсяг може бути обмежений наявними ресурсами. Тому деякі програми націлені на конкретні групи пацієнтів (наприклад, тих, хто перебуває у відділенні інтенсивної терапії або тих, хто отримує широкий спектр, дорогі, токсичні або багаторазові антимікробні препарати) або використовують електронні системи для виявлення випадків. Одна група оптимізувала емпіричну антимікробну теорію за допомогою автоматизованого алгоритму, який передбачав ризик інфекції мікроорганізмів, стійких до множинних лікарських засобів, на основі попередніх мікробіологічних даних пацієнта. Тритижневі перевірки та програми зворотного зв’язку в громадських лікарнях були пов’язані зі зниженням використання антимікробних засобів та економією коштів. Щотижневі програми, націлені на безсимптомну бактеріурію у мешканців закладів тривалого догляду, також зменшили використання антимікробних препаратів; однак меншість рекомендацій була прийнята, і автори дійшли висновку, що більш часті втручання будуть більш ефективними. На підставі метааналізу шести обсерваційних досліджень, які включали понад 14 000 пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії, не спостерігалося жодної різниці в смертності, незважаючи на скорочення використання антимікробних препаратів до та після впровадження програм аудиту та зворотного зв’язку.

Особисті зустрічі з провайдерами (відомі як «рукостискання») можуть посилити вплив PAF.

Попередня авторизація — Показано, що попередня авторизація є ефективною у зниженні використання антимікробних засобів і вартості. Навіть у програмах із високим рівнем схвалення протимікробних препаратів попередня авторизація була пов’язана зі зниженням використання цільових протимікробних препаратів, що свідчить про те, що попередня авторизація також є пасивною перешкодою для призначення. Вплив попередньої авторизації на антимікробну резистентність неоднозначний; деякі дослідження продемонстрували зв’язок із покращенням антимікробної сприйнятливості, тоді як інші показали відсутність ефекту.

Програми попередньої авторизації часто пов’язані з передбачуваним нав’язуванням автономії лікаря, який призначає ліки, у прийнятті клінічних рішень. Усне спотворення відповідних клінічних даних може призвести до невідповідних рекомендацій, тому необхідний прямий перегляд карт. Попередня авторизація займає багато часу та праці та вимагає цілодобового покриття. Деякі програми з обмеженими ресурсами дозволяють першу дозу протимікробних препаратів у неробочий час з переглядом програми управління наступного дня. Інші програми зосереджують ресурси попередньої авторизації на певних протимікробних препаратах, які часто використовуються неправильно. Попередня авторизація може призвести до ненавмисного збільшення використання інших, необмежених протимікробних препаратів («стиск повітряної кулі»), пом’якшуючи вплив втручання на загальне використання антимікробних препаратів. Таким чином, доцільно контролювати використання всіх протимікробних препаратів після впровадження обмеження формуляра.

Клінічні протоколи для конкретного закладу — Програми управління антимікробними препаратами повинні розробити рекомендації з клінічної практики та шляхи лікування поширених інфекцій для конкретного закладу на основі місцевої епідеміології, моделей сприйнятливості та наявності або переваг ліків. Ці настанови створюють основу як для PAF, так і для попереднього дозволу, встановлюючи стандарт оптимального використання антибіотиків за типовими показаннями в закладі. Синдроми інфекційних захворювань включають позалікарняну пневмонію, інфекції сечовивідних шляхів, шкіри та м’яких тканин, лихоманку та нейтропенію. Клінічні шляхи хірургічної профілактики повинні включати вибір антимікробних препаратів (найвужчий спектр для охоплення найімовірніших патогенів залежно від місця операції), оптимізацію дозування для забезпечення відповідних концентрацій препарату в місці розрізу (включаючи дозування на основі ваги) та обмеження тривалості впливу антибіотиків. Впровадження стаціонарного лікування було пов’язано з більш відповідним використанням антимікробних препаратів і скороченням тривалості перебування в стаціонарі, повторної госпіталізації та вартості.

У багатьох випадках клінічні рекомендації, розроблені національними організаціями, є вичерпними, але їхні рекомендації може бути важко застосувати до окремих пацієнтів. Спеціальні протоколи для окремих установ можуть оптимізувати інформацію, яка є найбільш актуальною для повсякденної практики, у зручний для використання формат. У рамках цих протоколів програми управління можуть підкреслити відповідну емпіричну терапію, посилити деескалацію протимікробних препаратів на основі клінічних і мікробіологічних даних, заохотити перехід від внутрішньовенної терапії до пероральної та рекомендувати відповідну тривалість терапії. Одне дослідження показало, що використання алгоритму ведення пацієнтів зі стафілококовою бактеріємією не поступалося звичайному клінічному догляду та призвело до дводенного скорочення тривалості антибіотикотерапії в цілому. Участь клініциста в процесі розробки та просування кінцевого продукту має вирішальне значення.

Електронна підтримка прийняття рішень — Надання інструментів підтримки прийняття рішень у пункті догляду в деяких випадках було продемонстровано як ефективне.

Втручання фармації на місці надання медичної допомоги — протоколи медичної допомоги на місці надання медичної допомоги можуть використовуватися фармацевтами для оптимізації антимікробної терапії, включаючи оптимізацію дози (наприклад, дозування ванкоміцину, розширене інфузійне введення бета-лактамів), коригування дози в умовах дисфункція органів і автоматичний перехід від внутрішньовенної до пероральної антимікробної терапії.

Перехід від внутрішньовенної до пероральної терапії — Програми управління можуть розробити протокол, що визначає відповідних пацієнтів для цього втручання, беручи до уваги показання до терапії, придатність охоплення перорального препарату та біодоступність, клінічну стабільність пацієнта та здатність пацієнта переносити пероральні або ентеральні препарати. Керовані аптекою протоколи дозволяють фармацевту здійснити перехід у прийнятних клінічних ситуаціях на протимікробні препарати з високою біодоступністю (включаючи фторхінолони, азитроміцин, триметоприм-сульфаметоксазол, метронідазол, флуконазол та інші).

Огляд антимікробних препаратів під керівництвом лікаря — Програми управління можуть впроваджувати втручання, які спонукають клініцистів переглядати протимікробні препарати за відсутності прямих рекомендацій від програм управління антимікробними препаратами (наприклад, дати припинення прийому антимікробних препаратів, тайм-аути антимікробних препаратів).

Оцінка антимікробної алергії. Антимікробна алергія може ускладнити вибір відповідної антимікробної терапії. Пацієнти з підозрою на антимікробну алергію можуть отримувати субоптимальну терапію та/або антимікробну терапію ширшого спектра, ніж необхідно. Крім того, спостерігалося, що пацієнти з повідомленою алергією на антимікробні препарати мають більш тривале перебування в стаціонарі, підвищений ризик інфікування ділянки хірургічного втручання, більшу ймовірність госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та вищі показники смертності, ніж у пацієнтів без повідомленої алергії на протимікробні препарати. Пацієнти з алергією на пеніцилін значно частіше отримують протимікробні препарати широкого спектра дії та мають підвищений ризик інфікування, спричиненого C. difficile, ванкоміцин-резистентним Enterococcus та метицилін-резистентним S. aureus, ніж пацієнти, які не мають алергії на пеніцилін.

Співпраця з алергологами корисна для здійснення рутинної оцінки алергії на протимікробні препарати для покращення використання протимікробних препаратів першого ряду. Виправлення неточного антимікробного анамнезу алергії в медичній карті («демаркування») може бути дуже корисним для спрямування подальших рішень щодо антимікробної терапії пацієнта. Все більше лікарень розробляють інструменти для підтримки прийняття рішень, які б допомагали неалергологам визначати, коли пацієнти з алергією на пеніцилін можуть безпечно отримувати пеніциліни та відповідні антимікробні препарати. Крім того, для зменшення потреби в альтернативних антимікробних препаратах також можна використовувати протоколи тестування дози бета-лактаму.

Багато зареєстрованих алергій на антимікробні препарати не підтверджені офіційними тестами. У випадку пеніцилінів оцінка алергії призведе до зняття маркування у >90 відсотків пацієнтів. Пеніцилінові шкірні проби в стаціонарних відділеннях і передопераційних клініках пов’язують із збільшенням використання відповідних антибіотиків першого ряду. Оцінка алергії на пеніцилін також має економічну користь. У дослідженні, яке проаналізувало 24 різні економічні моделі, які враховували відмінності в діагностичній оцінці (шкірне тестування чи відсутність тестування), налаштування (стаціонарне чи амбулаторне) та географічний регіон (Сполучені Штати проти Європи), оцінка була універсальною для економії коштів.

Залучення персоналу — Наявність залучених лікарів-інфекціоністів має вирішальне значення. Одне дослідження, яке оцінювало 122 лікарні для ветеранів, виявило, що загальна експозиція антибіотиків і використання антибіотиків широкого спектра дії були нижчими в місцях, де були присутні фахівці з інфекційних захворювань, порівняно з місцями без.

Медсестри є важливими, але недостатньо використовуваними членами команди антимікробного контролю. Медсестри можуть допомогти у переході від внутрішньовенного введення до перорального, спонукаючи до «тайм-аутів прийому антибіотиків» і оптимізуючи збір зразків для мікробіологічної культури, щоб уникнути зараження, яке може призвести до неоптимального використання антибіотиків.

Зменшення захворюваності на інфекцію C. difficile — Програми управління антимікробними препаратами повинні впроваджувати заходи, які знижують захворюваність на інфекцію C. difficile (CDI), у співпраці з програмами інфекційного контролю. Загалом CDI — це хвороба з «двома ударами»: вона потребує придбання токсин-позитивного C. difficile та зміни кишкового мікробіому, найчастіше через вплив антимікробних засобів.

Було припущено, що програми контролю спрямовані на зниження впливу певних протимікробних препаратів, які, як припускають, підвищують ризик CDI (таких як фторхінолони, кліндаміцин і цефалоспорини). Популяційне дослідження в Англії виявило, що національне зниження інфікування C. difficile було зумовлене обмеженням фторхінолонів. Однак ризик, пов’язаний із певними протимікробними засобами, найкраще визначати на місці. Крім того, майже всі протимікробні препарати пов’язані з розвитком CDI; отже, загальне скорочення використання антимікробних препаратів, ймовірно, є оптимальним підходом. З іншого боку, ретроспективні дані свідчать про те, що деякі протимікробні засоби, такі як доксициклін, можуть справді захищати від CDI.

Було показано, що багато втручань програми управління зменшують захворюваність CDI, якщо застосовувати їх у поєднанні з покращеними заходами інфекційного контролю. Одне дослідження показало зниження показників CDI після впровадження кількох заходів програми антимікробного контролю, включаючи антимікробний нагляд (PAF), клінічні рекомендації та заохочення коротших курсів терапії.

МІКРОБІОЛОГІЧНА ЛАБОРАТОРІЯ ТА УПРАВЛІННЯ

Клінічна мікробіологічна лабораторія відіграє важливу роль у сприянні належному використанню антимікробних засобів. Мікробіологічна лабораторія періодично збирає інформацію про антибіограми (часто щорічно) і приймає рішення щодо впровадження швидких діагностичних тестів на додаток до постійного спілкування з клініцистами та лікарями з інфекційного контролю. У деяких випадках вибіркове звітування про результати чутливості мікробіологічної лабораторії може бути корисним інструментом для скерування відповідного використання антимікробних препаратів. Керівництво діагностичним тестуванням також є цінним (наприклад, забезпечення належного використання мікробіологічних тестів).

Антибіограма — антибіограма — це короткий виклад даних про антимікробну чутливість ізолятів бактерій, виділених мікробіологічною лабораторією за певний період часу (зазвичай один рік). Антибіограми можуть використовуватися клініцистами для визначення емпіричної антимікробної терапії та програмами управління для розробки клінічних протоколів для конкретного закладу та моніторингу тенденцій резистентності. Дані є найбільш корисними, коли вони стратифіковані за стаціонарним і амбулаторним джерелом, лікарнею (наприклад, відділення інтенсивної терапії, загальна палата, відділення невідкладної допомоги) і популяцією (наприклад, педіатричне проти дорослого)

Рекомендації Інституту клінічних і лабораторних стандартів щодо підготовки антибіограми рекомендують наступне:

● Аналізуйте та надавайте збірну антибіограму принаймні раз на рік.

● Включіть лише остаточні перевірені результати тестування.

● Включіть дані для видів із ≥30 ізолятами.

● Включіть лише діагностичні (не спостереження) культури.

● Усуньте дублікати, включивши лише перший ізолят виду/пацієнта/періоду аналізу, незалежно від місця чи профілю чутливості до антимікробних засобів.

● Включіть лише антимікробні препарати, що перевіряються регулярно, і обчисліть відсоток чутливих із повідомлених результатів (а також тих, які можуть бути приховані у звітах пацієнтів за допомогою правил вибіркового звітування); не повідомляйте про додаткові агенти, вибірково протестовані лише на стійких ізолятах.

● Для Streptococcus pneumoniae та цефотаксиму, цефтріаксону та пеніциліну вкажіть відсоток чутливості, використовуючи граничні значення як для менінгіту, так і для неменінгіту; для пеніциліну також вкажіть відсоток чутливості, використовуючи пероральні контрольні точки.

● Для стрептококів групи viridans і пеніциліну вкажіть як відсоток проміжних, так і відсоток чутливих.

● Для S. aureus вкажіть відсоток чутливості для всіх ізолятів, а також для підгрупи S. aureus, стійкої до метициліну (MRSA).

Комбіновані (контингентні) антибіограми надають інформацію про ймовірність того, що принаймні один препарат у будь-якій комбінації антимікробних препаратів є активним проти збудника, таким чином забезпечуючи краще емпіричне охоплення для лікування інфекції. Це надає клініцисту інформацію, що дозволяє оптимально вибрати комбіновану протимікробну терапію для ймовірних або ідентифікованих патогенів, для яких дані про чутливість ще відсутні. Крім того, він забезпечує елемент моніторингу мультирезистентності, чого не передбачено стандартними антибіограмами.

Подальшою ітерацією комбінованої антибіограми є комбінована антибіограма зваженого синдрому захворюваності (WISCA), яка враховує ділянку тіла, з якого організм був відновлений, і забезпечує зважену сприйнятливість усіх організмів, що викликають певний синдром, пов’язаний з інфекцією. Дослідження пацієнтів інтенсивної терапії з пневмонією, пов’язаною з вентиляцією легенів, або інфекціями кровотоку, пов’язаними з катетером, показало, що використання WISCA забезпечило значно кращі емпіричні рекомендації щодо охоплення, ніж стандартна антибіограма, і ця інформація була пов’язана з більш раннім початком адекватного охоплення антимікробними препаратами.

Комбіновані антибіограми особливо корисні в боротьбі з інфекцією, спричиненою мультирезистентними організмами. Були опубліковані приклади їх застосування в лікуванні інфекцій, викликаних Pseudomonas aeruginosa і Enterobacterales, що продукують карбапенемазу. Описано використання комбінованої антибіограми ізолятів із сечі (таким чином, WISCA).

Інструменти некультурної діагностики — Традиційні мікробіологічні методи можуть затримати швидкий вибір відповідної антимікробної терапії, враховуючи час, необхідний для інкубації культури з подальшою ідентифікацією мікроорганізму та тестуванням на чутливість.

Навпаки, використання експрес-тестів для діагностики бактеріальних, грибкових, вірусних і мікобактеріальних збудників може полегшити ранній вибір спеціальної антимікробної терапії та скоротити загальну тривалість антимікробної терапії. У цьому відношенні оптимальними є тести на місці, доступні 24 години, 7 днів на тиждень. В одному метааналізі зазначено, що наявні докази свідчать про те, що методи швидкої діагностики покращують своєчасність цільової антимікробної терапії та, можливо, результати у пацієнтів з інфекціями кровотоку.

Лабораторія та програма управління повинні співпрацювати, щоб забезпечити швидке надання клініцисту результатів тестів і те, що клініцист розуміє наслідки результатів, особливо щодо оптимізації антимікробної терапії. Процедури та їх результати слід регулярно переглядати та змінювати, якщо це необхідно.

Грибкові маркери є корисними тестами для пацієнтів з ослабленим імунітетом із ризиком інвазивного грибкового захворювання для оптимізації використання протигрибкових засобів.

Прокальцитонін може бути корисним для прийняття рішень щодо необхідності продовження антимікробної терапії; ця тема обговорюється окремо.

Показники кінцевих результатів. Показники кінцевих результатів у пацієнтів, які отримували антимікробні препарати з приводу синдромів інфекційних захворювань, включають наступне:

● Тривалість перебування в лікарні та відділенні інтенсивної терапії

● Ставки реадмісії

● Кількість пацієнтів з інфекцією, спричиненою мультирезистентними організмами

● Смертність внаслідок інфекції

● Рівень інфікування C. difficile (лікарняний проти всіх)

● Поява антимікробної стійкості з часом

РЕЗЮМЕ

● Визначення. Менеджмент раціональної антибіотикотерапії стосується систематичних вимірювань і скоординованих втручань, спрямованих на сприяння оптимальному використанню антимікробних агентів, шляхом підтримки вибору відповідних схем протимікробних препаратів (включаючи дозування, тривалість терапії та шлях введення).

● Мета. Основною метою управління антимікробними препаратами є оптимізація клінічних результатів при мінімізації небажаних наслідків застосування антимікробних препаратів (включаючи токсичність, виділення патогенних організмів, таких як Clostridioides difficile, і появу антимікробної стійкості).

●Початок і адаптація антимікробної терапії. Загалом лікування пацієнтів із підозрюваною або підтвердженою бактеріальною інфекцією складається з початку емпіричної терапії (тобто до отримання остаточних мікробіологічних даних) з подальшим коригуванням, коли мікробіологічні дані стають доступними.

● Антимікробний нагляд – антимікробний нагляд повинен включати проспективний аудит і зворотний зв’язок (PAF), попередню авторизацію або обидва. У програмах, які використовують PAF, навчений персонал переглядає замовлення на антимікробні засоби та дає поради щодо оптимізації використання антимікробних препаратів. У програмах, які використовують попередню авторизацію, перед застосуванням певних агентів потрібне схвалення.

● Місцеві протоколи – Програми управління антимікробними препаратами повинні розробити рекомендації щодо клінічної практики для поширених інфекцій, що базуються на місцевій епідеміології, моделях сприйнятливості та доступності або перевагах ліків.

● Роль фармації – Фармацевти можуть використовувати втручання під керівництвом фармації для оптимізації антимікробної терапії, включаючи оптимізацію дози (наприклад, дозування ванкоміцину) і систематичне перетворення внутрішньовенної антимікробної терапії на пероральну.

● Алергії на антимікробні препарати – виправлення неточної історії алергії на антимікробні препарати в медичній карті може бути дуже корисним для прийняття наступних рішень щодо антимікробної терапії пацієнта.

● Роль мікробіологічної лабораторії – Клінічна мікробіологічна лабораторія відіграє важливу роль у сприянні належному використанню антимікробних препаратів, надаючи поточні результати посіву та дані про чутливість, готуючи щорічну антибіограму та надаючи вказівки щодо впровадження та інтерпретації швидких діагностичних тестів.

● Моніторинг прогресу – оптимальні показники для моніторингу програм управління є невизначеними. Традиційно програми були зосереджені на застосуванні протимікробних препаратів та економії коштів; зосередження на показниках результатів і процесів може краще проілюструвати цінність і сталість програми.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/