Клінічна настанова щодо ведення пацієнтів із гострим ішемічним інсультом

Критерії включення

Клінічний діагноз ішемічного інсульту, що спричиняє вимірний неврологічний дефіцит

Поява симптомів <4,5 години до початку лікування, Якщо точний час початку невідомий, визначається як останній відомий нормальний стан.

Вік ≥18 років

Критерії виключення

Історія хвороби

Ішемічний інсульт або важка травма голови за останні три місяці

Попередній внутрішньочерепний крововилив

Внутрішньоосьове внутрішньочерепне новоутворення

Злоякісна пухлина шлунково-кишкового тракту

Шлунково-кишкова кровотеча за останні 21 день

Внутрішньочерепні або інтраспінальні операції протягом останніх трьох місяців

Клінічний

Симптоми, що вказують на субарахноїдальний крововилив

Стійке підвищення артеріального тиску (систолічний ≥185 мм рт. ст. або діастолічний ≥110 мм рт. ст.)

Активна внутрішня кровотеча

Інфекційний ендокардит

Інсульт, пов’язаний із розшаруванням дуги аорти

Гострий геморагічний діатез

Гематологічний

Кількість тромбоцитів <100 000/мм³

Поточне застосування антикоагулянтів із INR >1,7 або PT >15 секунд або aPTT >40 секунд

Терапевтичні дози низькомолекулярного гепарину за останні 24 години

Використання прямих антикоагулянтів із підтвердженням антикоагулянтного ефекту лабораторними тестами

КТ голови

Свідки крововиливу

Великі ділянки явної гіпощільності, що відповідають незворотній травмі

Попередження

Незначні неврологічні ознаки або швидке покращення

Рівень глюкози в сироватці <50 мг/дл (<2,8 ммоль/л)

Серйозна травма за останні 14 днів

Велика операція за останні 14 днів

Шлунково-кишкова або сечостатева кровотеча в анамнезі

Судоми на початку інсульту з постиктальними порушеннями

Вагітність

Пункція артерії в нездавлюваному місці за останні 7 днів

Велика (≥10 мм) нелікована внутрішньочерепна аневризма

Нелікована мальформація внутрішньочерепних судин

Додаткові застереження (3-4,5 години від появи симптомів)

Вік >80 років

Пероральні антикоагулянти незалежно від INR

Важкий інсульт (NIHSS >25)

Поєднання перенесеного ішемічного інсульту та цукрового діабету

Шкала ABCD² для оцінки ризику ішемічного інсульту

Бали

Вік

≥60 років

1 бал

<60 років

0 балів

Підвищення артеріального тиску при першій оцінці після ТІА

Систолічний ≥140 мм рт.ст. або діастолічний ≥90 мм рт.ст.

1 бал

Систолічний <140 мм рт.ст. і діастолічний <90 мм рт.ст.

0 балів

Клінічні ознаки

Одностороння слабкість

2 бали

Ізольоване порушення мови

1 бал

Інше

0 балів

Тривалість симптомів ТІА

≥60 хвилин

2 бали

10-59 хвилин

1 бал

<10 хвилин

0 балів

Цукровий діабет

Присутній

1 бал

Відсутній

0 балів

Інструкція

Визначення масштабу

Оцінка

1a. Рівень свідомості: Якщо такі фізичні перешкоди, як інтубація трахеї, мовний бар’єр, пошкодження/пов’язка на обличчі чи трахеї унеможливлюють повне оцінювання, оцінюйте на власний розсуд. Оцінку «3» слід обирати тільки у випадку, коли хворий не реагує рухами (крім рефлекторних) на больові подразники

 0: Притомний; реагує швидко

 1: Оглушення; сонливий але можливо опритомніти легкими подразниками, і тоді виконує накази, відповідає, реагує

 2: Напівпритомний; реагує повільно, потребує повторної стимуляції до участі, оглушений і потрібні сильні чи больові подразники, щоб викликати рухи (не шаблонні)

 3: Непритомний (кома); реагує тільки рефлекторними рухами чи вегетативними проявами або зовсім не реагує, має низький тонус м’язів, рефлекси відсутні

_____

1b. Питання про рівень свідомості: Запитайте хворого, який зараз іде місяць та скільки йому років. Відповідь має бути точною – не давайте частину балів за приблизну відповідь. Хворі з афазією або значним порушенням свідомості, які не розуміють запитання, отримують оцінку «2». Хворі, які не можуть говорити через інтубацію трахеї, пошкодження/пов’язку на обличчі чи трахеї, тяжку дизартрію (з будь-якої причини), мовний бар’єр чи іншу проблему, яка не спричинена афазією, отримують «1». Важливо оцінювати тільки першу відповідь і не допомагати хворому будь-якими словами чи діями.

0: Правильно відповів на обидва запитання

 1: Правильно відповів на одне запитання

 2: Не дав жодної правильної відповіді

_____

1c. Команди рівня свідомості: Попросіть хворого розплющити й заплющити очі та стиснути в кулак і розігнути пальці менш ураженої руки. Якщо пальці використати неможливо, віддайте інший наказ, що передбачає одну дію. Коли спроба була чіткою, але її не завершено через слабкість м’язів, бал за неї нараховується. Якщо хворий не розуміє словесний наказ, покажіть завдання (мовою жестів) і оцініть відповідь (не виконав жодної, виконав обидві чи одну з команд). Хворому з фізичними ушкодженнями, ампутацією руки чи іншими вадами віддайте інший простий однодійний наказ. Оцінюйте тільки першу спробу

0 = Виконує обидва завдання правильно.

1 = Виконує одне завдання правильно.

2 = Не виконує жодне завдання.

_____

2. Найкращий погляд: Оцінюйте лише горизонтальні рухи очей. Виставляйте оцінку за довільні або рефлекторні (окулоцефальний рефлекс) рухи очей, без калоричних проб. Якщо очні яблука хворого парно відхилені вбік, але при довільних чи рефлекторних рухах їх положення змінюється, оцінка «1». Якщо у хворого периферичне ураження черепного нерва, який забезпечує рухи очного яблука (III, IV чи VI), оцінка «1». Оцінюйте рухи очей в усіх хворих з афазією. У хворого з травмами ока, пов’язками, сліпотою та іншими порушеннями гостроти чи полів зору слід перевірити рефлекторні рухи – вибір залишається за клініцистом. Інколи рухи в один і в другий бік від хворого зі збереженням контакту між очима дозволяють виявити частковий параліч погляду

 0: Норма

 1: Парез погляду; рухи одного чи обох очей порушені але немає тонічного відведення очей чи повного паралічу погляду

 2: Тонічне відведення очей або повний параліч погляду, які зберігаються під час перевірки окулоцефального рефлексу

_____

3. Візуальний: Оцінюйте верхні та нижні квадранти полів зору за допомогою конфронтаційної проби (підрахунок пальців або, якщо це неможливо, погрожуючі рухи в бік ока). Можете заохочувати хворого, але якщо хворий відповідно дивиться в бік пальця, що рухається, оцініть це як норму. Якщо одне око сліпе чи видалене, оцінюйте поля зору другого ока. Оцінка «1» ставиться тільки у разі чіткої асиметрії полів зору, включаючи квадрантанопсію. Якщо хворий сліпий (з будь якої причини), оцінка «3». Відразу зробіть одночасну подвійну стимуляцію. Якщо є вибірковий брак уваги, нарахуйте хворому 1 бал і врахуйте це в розділі 11

0: Поля зору збережені

 1: Часткова геміанопсія

 2: Повна геміанопсія

 3: Двобічна геміанопсія (сліпота, включаючи кіркову сліпоту)

_____

4. Лицевий параліч: Попросіть (або заохотьте жестами), щоб хворий показав зуби, підняв брови та міцно заплющив очі. У xворих з порушеною свідомістю або тих, хто не розуміє мови, оцінюйте симетричність гримас та реакцію на больові подразники. Якщо обличчя не видно (через пошкодження/пов’язку, інтубацію трахеї або інші причини), усуньте усі перешкоди наскільки це можливо

0: Нормальна симетрична міміка

 1: Легкий парез (згладженість носо-губної складки, асиметрична посмішка)

 2: Помірний парез (повний чи майже повний параліч нижніх мімічних м’язів – центральний тип)

 3: Повний одно- чи двобічний параліч (без міміки у верхній та нижній частинах обличчя – периферичний тип)

_____

5. Слабкість рук:

Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої. Надайте руці хворого початкове положення: випростайте руку хворого (долонею донизу) під кутом 90 градусів (якщо хворий сидить) або 45 градусів (якщо хворий лежить) до тіла – і попросіть щоб він так її утримував. Під опусканням розуміють рух руки донизу у перші 10 секунд. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу плечового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О – неможливо оцінити), і надайте чітке письмове

 0: Опускання немає; рука утримується у початковому положенні впродовж 10 секунд

 1: Опускання; рука спочатку утримується у початковому положенні (90 або 45 градусів), але починає рухатися донизу впродовж перших 10 секунд, не торкаючись ліжка або іншої опори

 2: Окремі спроби подолати силу тяжіння; хворий не може самостійно повернути руку у початкове положення або утримувати її в цьому положенні, і рука опускається на ліжко, але є певні зусилля проти сили тяжіння

 3: Немає спроб подолати силу тяжіння; рука одразу падає

 4: Відсутні будь-які рухи

 Н/о: Неможливо оцінити

Ліва: _____

Права: _____

6. Слабкість ніг:

Оцінюйте

 кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої (завжди в положенні горизонтально обличчям вгору на спині). Надайте нозі хворого початкове положення: під кутом 30 градусів до ліжка – і попросіть, щоб він її так утримував. Під опусканням розуміють рух ноги донизу в перші 5 секунд. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу кульшового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення

 0: Опускання немає; нога утримується під кутом 30 градусів впродовж 5 секунд

 1: Опускання; нога починає рухатись донизу впродовж перших 5 секунд, але не торкається ліжка

 2: Окремі спроби подолати силу тяжіння; нога падає на ліжко впродовж перших 5 секунд, але з певними зусиллями проти сили тяжіння

 3: Немає спроб подолати силу тяжіння; нога одразу падає на ліжко

 4: Відсутні будь-які рухи

 Н/о: Неможливо оцінити

Ліва: _____

Права: _____

7. Атаксія кінцівок: В цьому розділі виявляють ознаки однобічного ураження мозочку. Попросіть хворого, щоб під час огляду тримав очі розплющеними. У разі зорових порушень проводьте пробу у збереженому полі зору. Виконуйте проби «палець-ніс-палець» та «п’ята-коліно» з обох боків; нараховуйте бали за атаксію лише тоді, коли атаксія є більшою за слабкість. Якщо хворий не розуміє мови або є паралізованим, атаксії немає (оцінка 0). Тільки у випадках ампутації чи анкілозу суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і запишіть чітке пояснення

0: Немає

 1: Є в одній кінцівці

 2: Є у двох кінцівках

 Н/о: Неможливо оцінити

_____

8. Чутливість: Оцінюйте чутливість або гримаси хворого під час уколів одноразовою шпилькою чи ухилення від больових подразників (у разі значного порушення свідомості чи афазії). Враховуйте тільки втрати чутливості від інсульту. Перевіряйте пильно в різних ділянках тіла (руки, але не кисті, ноги, тулуб, обличчя), щоб надійно виключити гемігіпестезію. Оцінку «2» виставляйте тільки тоді, коли немає сумнівів, що у хворого є дуже значна або повна втрата чутливості. Тому хворому з порушенням свідомості або з афазією поставте оцінку «1» або «0». Хворому зі стовбуровим інсультом та двобічною втратою чутливості поставте 2 бали. Якщо хворий не відповідає і має тетраплегію, визначте оцінку «2». Хворому в комі (оцінка «3» в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу поставте 2 бали

0: Норма; втрати чутливості немає

 1: Легка чи помірна втрата чутливості; на ураженому боці пацієнт відчуває дотик як менш гострий чи тупий; або хворий не відчуває болю, але відчуває, коли до нього доторкуються

 2: Тяжка або повна втрата чутливості; хворий не відчуває дотиків на обличчі, руці та нозі

_____

9. Мова: Попросіть хворого описати, що зображено на запропонованому малюнку, назвати зображені речі та прочитати речення. Оцінюйте розуміння мови на підставі отриманих відповідей, а також виконання наказів під час загального неврологічного огляду. Якщо розлади зору заважають оглядові, попросіть хворого назвати речі, які кладуть йому у руку, повторювати фрази та говорити. У разі інтубації трахеї попросіть хворого написати. Хворий в комі (оцінка «3» в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу отримує 3 бали. Якщо у хворого порушена свідомість або хворий не може співпрацювати, оцініть хворого на власний розсуд, але 3 бали ставте тільки тоді, коли хворий є німим і не виконує жодного наказу.

0: Афазії немає; норма

 1: Легка чи помірна афазія; є деякі чіткі ознаки втрати плавності або розуміння мови, але без значних обмежень у висловлюванні думок. Порушення мовлення та/або розуміння мови ускладнюють або унеможливлюють розмову про те, що намальовано. Однак ви можете зрозуміти з відповідей хворого, що зображено на малюнку, і назви зображених предметів

 2: Тяжка афазія; спілкування обмежується уламками фраз. Необхідно здогадуватись, що хворий має на увазі, та/або перепитувати. Обсяг інформації, якою можливо обмінятися, дуже обмежений; тягар спілкування лежить на слухачеві. З відповідей хворого ви не можете зрозуміти, що є на малюнку і назви зображених предметів

 3: Німота, повна афазія; немає ані змістовного мовлення, ані розуміння мови

_____

10. Дизартрія: Коли значних порушень немає, оцініть вимову хворого, попросивши його прочитати та повторити слова на сторінці. Якщо у хворого наявна тяжка афазія, оцініть чіткість вимови та довільного мовлення. Тільки у разі інтубації або інших фізичних перешкод для мовлення, зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення. Не пояснюйте хворому, що саме ви оцінюєте

0: Норма

 1: Легка чи помірна дизартрія; хворий «змазує» деякі слова й іноді буває складно його зрозуміти

 2: Тяжка дизартрія; вимова настільки спотворена, що пацієнта неможливо зрозуміти (афазії немає або її ступінь значно поступається дизартрії), чи хворий зовсім не говорить (німота)

 Н/о: Неможливо оцінити

_____

11. Виключення та неуважність: Під час попереднього огляду ви могли отримати досить інформації щодо браку уваги чи вибіркового сприйняття. Якщо одночасна подвійна стимуляція неможлива через значне звуження полів зору (геміанопсію), а чутливість шкіри збережена, оберіть оцінку «0». Якщо хворий з афазією звертає увагу на подразники з обох боків, оцінка «0». Якщо є брак зорової уваги до частини простору або анозогнозія, це підтверджує порушення. Оскільки ці порушення оцінюються лише коли вони є, цей розділ ніколи не буває таким, що неможливо оцінити

0: Порушень немає

 1: Брак уваги до зорових, дотикових, слухових, просторових чи тілесних подразників або виключення (вибіркове сприйняття) подразників однієї сенсорної модальності; при одночасному нанесенні подразників з обох боків вони сприймаються лише з одного боку

 2: Тяжкий брак уваги або виключення (вибіркове сприйняття) подразників більш ніж однієї модальності (наприклад, не впізнає власну руку або орієнтується в просторі лише з одного боку)

_____

Вага (кг)

Початкова інфузія (од/год)

< 50

500

50 до 59

600

60 до 69

700

70 до 79

800

80 до 89

900

90 до 99

1000

100 до 109

1100

110 до 119

1200

> 119

1400

aPTT (секунди)

Зміна курсу

Повторіть aPTT

< 40

Збільшити на 250 Од/год

через 6 годин

40 до 49

Збільшити на 150 Од/год

через 6 годин

50 до 59

Збільшити на 100 Од/год

через 6 годин

60 до 90

Без змін

наступного ранку

91 до 100

Зменшити на 100 Од/год

через 6 годин

101 до 120

Зниження на 150 Од/год

через 6 годин

> 120

Зниження на 250 Од/год

через 6 годин