Анафілаксія у немовлят і дітей раннього віку

Існує дефіцит якісних даних щодо епідеміології анафілаксії у немовлят і дітей раннього віку, хоча в останні кілька років ця сфера інтересу зростає. Наявні дані погоджуються з тим, що їжа є найпоширенішою причиною анафілаксії в цій віковій групі, і що це однаково в усьому світі. Крім того, здається, що частота звернень до лікаря невідкладної допомоги з приводу анафілаксії в цій віковій групі зростає (принаймні в Сполучених Штатах).

Визначення того, який віковий діапазон вважається дитинством, погано встановлено для цілей алергічних захворювань, включаючи анафілаксію.Нещодавній консенсусний звіт групи експертів рекомендував наголошувати на віці, а не на вазі у визначенні «немовля», і що їхні рекомендації мають широко застосовуватися як до немовлят, так і до дітей віком до 36 місяців. Ця комісія також рекомендувала працювати в рамках існуючих критеріїв NIAID/FAAN для анафілаксії, оскільки немає критеріїв, специфічних для немовлят, створених будь-яким товариством алергологів або невідкладної медицини або регуляторним органом. Однак комісія визнала, що в міру того, як буде зібрано більше даних щодо цих унікальних випадків, конкретні вікові критерії для анафілаксії можуть стати виправданими. Комісія також виявила прогалини в знаннях у багатьох сферах, включаючи такі: розпізнавання випадків анафілаксії за допомогою даних претензій та проблеми, які можуть виникнути через неточності виставлення рахунків/кодування; що показники використання адреналіну не завжди можуть корелювати з діагнозом анафілаксії; виявлення факторів ризику, які особливо схильні немовлята (у порівнянні з дітьми іншого віку) до анафілаксії; як найкраще розпізнати симптоми анафілаксії в невербальних або мінімально вербальних популяціях; встановлення відповідного дозування адреналіну для немовлят і дітей раннього віку; відсутність стандартизованої оцінки для пацієнтів цього віку.

Існує небагато репрезентативних даних щодо вивчення анафілаксії в цій віковій групі. Однак вибірка загальнонаціонального відділу невідкладної допомоги в рамках проєкту Healthcare Cost and Utilization Project (велике національне дослідження часових тенденцій звернень до лікарів швидкої допомоги США з 2006 по 2015 рр.) зазначає, що частка відвідувань немовлят з приводу анафілаксії зросла приблизно з 20 до 50 на 100 000 відвідувань. протягом цього періоду часу, у той час, як загальна кількість госпіталізацій через анафілаксію, що надходила до лікаря швидкої допомоги, у цьому віковому діапазоні впала з 19% до 6%. Приватне страхування, чоловіча стать і високий дохід були ключовими факторами, пов’язаними зі збільшенням шансів бути госпіталізованим після звернення до лікаря швидкої допомоги з приводу анафілаксії. Однак дані загальнонаціональної стаціонарної вибірки проєкт «Проєкт охорони здоров’я за витратами та використанням» показують, що загальні показники госпіталізації немовлят і дітей раннього віку були стабільними протягом того самого періоду часу. Загалом летальні випадки внаслідок анафілаксії в будь-якому віці є рідкісним явищем і виключно рідкісним у немовлят, хоча деякі дослідження вивчали це, і існує ризик пропущених випадків, які потенційно можуть ввести в оману низькі оцінки.

Дані інтервенційних клінічних досліджень, які оцінювали раннє введення алергенної твердої їжі у немовлят з високим і низьким ризиком у віці до 12 місяців, в основному відзначили, що анафілаксія є рідкісним проявом початкових реакцій, і загалом, хоча важкі реакції виникають, вони є набагато рідше, ніж реакції легкого та помірного ступеня, переважно шкірні. Дані австралійського популяційного перехресного дослідження 12-місячних немовлят показали, що менш як 2,5% усіх реакцій після першого введення їжі були важкими. Національний корейський реєстр невідкладної допомоги, який показав, що у 9,7% дітей віком до 24 місяців (n = 93 дітей із 558 учасників), у яких була анафілаксія, дослідники вважали серйозну реакцію. Жодні клінічні дані чи біомаркери не дають обґрунтування того, чому тяжкість реакції має відрізнятися залежно від віку, хоча кофактори, які збільшують тяжкість, можуть бути більш актуальними для літніх людей. У різних географічних положеннях або етнічних групах населення можуть бути змішуючі фактори.

Дослідження свідчать про те, що для тяжких алергічних реакцій існують вікові моделі прояву симптомів. Ретроспективні дослідження показують, що немовлята та маленькі діти частіше мають шкірні симптоми порівняно зі старшими дітьми, тоді як немовлята рідше мають респіраторні симптоми. Суб’єктивні симптоми також частіше документуються для дітей старшого віку, ймовірно, через те, що немовлята не можуть передати ці типи симптомів. Національне опитування батьків, проведене інформаційно-пропагандистською групою, показало, що більшість батьків повідомляли про шкірні симптоми та ледве помітні поведінкові ознаки (тягання/почухування/пальці у вухах) як ознаки реакції частіше у дітей віком до 12 місяців порівняно зі старшими малюками. У немовлят поведінкові прояви можуть включати незрозумілі зміни поведінки, такі як замкнутість, невтішний плач, дратівливість або чіпляння. Деякі дослідження показують, що шлунково-кишкові симптоми можуть бути типовою ознакою у немовлят, але ці ретроспективні дослідження обмежені різними визначеннями віку немовлят і маленьких дітей і відображають симптоми, про які вони повідомляють самі, на відміну від симптомів, які спостерігають клініцисти.

Епінефрин є препаратом вибору при анафілаксії немовлят, як і в будь-якому віці. Проте, мабуть, найбільш значущою подією в лікуванні анафілаксії у немовлят/маленьких дітей стало введення 0,1 мг EAI для немовлят вагою від 7,5 до 15 кг, де раніше пропонувалися лише дози 0,15 мг і 0,3 мг. Існує більш рання література, яка передбачає, що адреналін слід дозувати в 0,01 мг/кг, але це було отримано емпіричним шляхом і представляло експертний консенсус щодо відповідної дози. Таким чином, фактично необхідна та достатня доза мг/кг невідома, хоча рекомендація 0,01 мг/кг, здається, принаймні анекдотично підтверджена доказами ефективності. Немає даних, які свідчать про те, що доза 0,15 мг була або неефективною, або небезпечною для цієї популяції, навіть при застосуванні з меншою вагою (включаючи <7,5 кг), коли доза може перевищувати 0,01 мг/кг. Таким чином, необхідність дози 0,1 мг залишається незрозумілою, хоча цей варіант дозування існує (за умови страхового покриття) як вибір, чутливий до переваг для дітей до 15 кг. З’явилися дані про важливість довжини голки для маленьких немовлят або дітей раннього віку. Оцінка відстані від шкіри до кістки за допомогою ультразвуку показує, що довші голки збільшують ризик попадання голки в кістку. Це може призвести до порушення доставлення адреналіну, посилення болю та страждання або встромляння голки в кістку, що вимагає хірургічного видалення. Ми знайшли лише 1 повідомлення про внутрішньокісткову ін’єкцію стегнової кістки, яка сталася, коли EpiPen Jr. вводили дівчинці вагою 25 кг. Необхідні додаткові дослідження для визначення справжнього ризику внутрішньокісткової ін’єкції та того, як це може вплинути на ефективність адреналіну, якщо це станеться.

Дослідження анафілаксії у немовлят/маленьких дітей продовжує розвиватися, оскільки існують численні прогалини в знаннях щодо її епідеміології, класифікації, діагностики та лікування. Вони наведені в таблиці з рекомендаціями, які допоможуть скерувати майбутні дослідження.

Таблиця: Короткий перелік ключових прогалин у знаннях, які потребують додаткових досліджень щодо анафілаксії у немовлят і дітей раннього віку