Від фарингіту до септичного шоку: сімейна передача інвазивного стрептокока групи А

Серія клінічних випадків показала, що інфекція, спричинена Streptococcus pyogenes, може поширюватися в межах однієї родини та спричиняти різні тяжкі прояви — від целюліту із септичним шоком до інвазивної пневмонії з бактеріємією.

Стрептокок групи А, або Streptococcus pyogenes, найчастіше асоціюється з фарингітом, тонзилітом або скарлатиною. Водночас у частини пацієнтів інфекція може набувати інвазивного перебігу, коли бактерія проникає у стерильні тканини або кровотік і спричиняє некротизуючі інфекції м’яких тканин, бактеріємію, пневмонію, септичний артрит, остеомієліт, менінгіт або синдром стрептококового токсичного шоку.

У журналі Annals of Internal Medicine: Clinical Cases описано рідкісний сімейний кластер інвазивної інфекції, спричиненої стрептококом групи А. Дві споріднені пацієнтки були госпіталізовані з різницею приблизно в один тиждень, але мали різні клінічні прояви. В однієї інфекція проявилася целюлітом, бактеріємією та септичним шоком, в іншої — тяжкою інвазивною пневмонією, бактеріємією та гострою дихальною недостатністю.

Цей випадок привертає увагу не лише до різноманітності клінічних проявів інвазивної стрептококової інфекції, а й до ризику її передачі через членів родини, які можуть мати легкі симптоми або безсимптомне носійство.

Чому стрептокок групи А може спричиняти тяжке захворювання

Streptococcus pyogenes є грампозитивним коковим мікроорганізмом, патогенність якого пов’язана з великою кількістю факторів вірулентності.

До них належать антифагоцитарний М-білок, стрептолізини O і S, стрептокіназа, гіалуронідаза, ДНКази та пірогенні екзотоксини. Ці механізми допомагають бактерії уникати імунної відповіді, проникати у тканини та спричиняти системне токсичне ураження.

Пірогенні екзотоксини SpeA і SpeC асоціюються зі скарлатиною та синдромом стрептококового токсичного шоку, тоді як SpeB пов’язують із некротизуючим фасціїтом.

Захворюваність на інвазивні інфекції, спричинені стрептококом групи А, упродовж останніх років зростає. За наведеними авторами даними, показник збільшився з 3,8 випадку на 100 тисяч населення у 2005–2012 роках до 8,2 випадку на 100 тисяч у 2022 році.

Інвазивна інфекція може виникнути в будь-якому віці, однак частіше її виявляють у дітей і людей старше 50 років. До факторів ризику належать цукровий діабет, нещодавнє оперативне втручання, травми, злоякісні новоутворення, проживання в закладах тривалого догляду та інші стани, що підвищують вразливість до інфекції. Водночас у багатьох пацієнтів вираженого імунодефіциту немає.

Перший випадок: целюліт, бактеріємія та септичний шок

Першою пацієнткою була 44-річна жінка з гіпотиреозом в анамнезі. Вона звернулася зі скаргами на озноб, дизурію, міалгію, нудоту, блювання, діарею, біль у попереку та лівій паховій ділянці.

Під час огляду стан був тяжким. Артеріальний тиск становив 81/50 мм рт. ст., частота серцевих скорочень — 109 за хвилину, частота дихання — 41 за хвилину. На лівому стегні виявили еритему, набряк і булозні елементи. Живіт був здутий і болючий.

Комп’ютерна томографія черевної порожнини й таза показала рідину в лівому заочеревинному просторі, яку надалі розцінили як набряк м’яких тканин, пов’язаний із целюлітом.

Пацієнтку госпіталізували до відділення інтенсивної терапії із септичним шоком. Посів крові виявив Streptococcus pyogenes.

Перебіг ускладнився гострим пошкодженням нирок і гострою дихальною недостатністю, через що виникла потреба в інтубації та штучній вентиляції легень.

Незважаючи на початкову антибактеріальну терапію широкого спектра, висип поширився зі стегна на живіт і спину, а стан пацієнтки продовжував погіршуватися. Через тяжкість захворювання та підозру на синдром стрептококового токсичного шоку схему лікування неодноразово коригували.

Після отримання результатів посіву застосовували пеніцилін G у поєднанні з кліндаміцином, а надалі через повторне погіршення стану повернулися до терапії лінезолідом і піперациліном із тазобактамом. Пацієнтка також отримала одну інфузію внутрішньовенного імуноглобуліну.

Після 15 днів лікування її виписали додому.

Другий випадок: інвазивна пневмонія та бактеріємія

Другою пацієнткою була жінка віком понад 60 років із гіпертензією, аортальною регургітацією, добре контрольованим цукровим діабетом 2 типу й астмою.

Вона звернулася з гострим респіраторним дистресом після двох днів прогресування задишки й кашлю та одного дня блювання. Родичі знайшли її на підлозі, оскільки через виражену слабкість і задишку вона не могла підвестися.

Під час огляду відзначали гіпоксемію, тахікардію, тахіпное, хрипи в легенях і двобічні набряки нижніх кінцівок. Рентгенографія грудної клітки виявила багатовогнищеву пневмонію з перигілярними інфільтративними змінами.

Посіви крові та мокротиння були позитивними на Streptococcus pyogenes. Бактерію виявили в усіх флаконах посіву крові, що підтверджувало бактеріємію. Аналіз матеріалу бронхоальвеолярного лаважу також виявив Streptococcus pyogenes.

Додатково полімеразна ланцюгова реакція була позитивною на риновірус. Автори припускають, що попередня вірусна інфекція могла сприяти розвитку інвазивної бактеріальної пневмонії.

Через гостру гіпоксичну дихальну недостатність пацієнтку госпіталізували до відділення інтенсивної терапії та інтубували.

Початково вона отримувала ванкоміцин і цефепім, після чого терапію змінили на лінезолід і цефепім. Після виявлення Streptococcus pyogenes цефепім замінили на цефтріаксон, а лінезолід продовжили.

Пеніцилін G не застосовували через зазначену в анамнезі алергічну реакцію на пеніцилін у вигляді задишки. Загалом пацієнтка отримала п’ятиденний курс лінезоліду та 11-денний курс цефтріаксону.

Після завершення лікування її перевели на короткострокову реабілітацію, а згодом виписали додому. Під час подальшого спостереження негативних наслідків не зафіксували.

Перегляньте записи:

Як пов’язали два випадки

Під час госпіталізації з’ясувалося, що друга пацієнтка була свекрухою першої.

Прямого контакту між ними незадовго до розвитку інфекції не було. Однак друга пацієнтка перебувала в будинку свого сина та допомагала доглядати онуків, поки її невістка лікувалася в лікарні.

Під час обстеження членів родини посіви з горла виявили Streptococcus pyogenes у чоловіка першої пацієнтки та двох дітей. У чоловіка швидкий тест на стрептокок спочатку був негативним, проте культуральне дослідження виявило бактерію.

Автори вважають, що в родині циркулював стрептококовий фарингіт, який у частини членів сім’ї мав легкий або безсимптомний перебіг. Через контакт із чоловіком і дітьми збудник міг бути переданий другій пацієнтці.

Отже, дві жінки, які не мали безпосереднього контакту одна з одною, ймовірно, інфікувалися через проміжних членів сім’ї.

Діти та чоловік отримали курс амоксициліну.

Молекулярне типування штамів не проводили, тому остаточно довести ідентичність ізолятів було неможливо. Водночас поєднання двох інвазивних випадків, позитивних посівів у членів родини та чітких епідеміологічних зв’язків автори розцінили як переконливі клінічні докази сімейної передачі.

Чому клінічні прояви були різними

Попри ймовірно спільне джерело інфекції, перебіг захворювання у двох пацієнток суттєво відрізнявся.

У першої пацієнтки розвинувся целюліт із бактеріємією, септичним шоком та ознаками синдрому стрептококового токсичного шоку.

У другої інфекція проявилася інвазивною пневмонією, бактеріємією, сепсисом та гострою дихальною недостатністю.

Це демонструє, що один і той самий збудник у межах сімейного кластера може спричиняти різні клінічні синдроми залежно від віку, супутніх захворювань, вхідних воріт інфекції та індивідуальної імунної відповіді.

Лікування інвазивної стрептококової інфекції

Стандартним підходом до лікування тяжкої інвазивної інфекції, спричиненої стрептококом групи А, є застосування β-лактамного антибіотика разом із препаратом, який пригнічує синтез токсинів.

Традиційно для цього використовують кліндаміцин.

Кліндаміцин пригнічує утворення стрептококових екзотоксинів, М-білка, капсули, стрептолізинів та інших факторів вірулентності. Його дія менше залежить від кількості бактерій у вогнищі та фази їхнього росту.

Це має особливе значення при тяжких інфекціях із високим бактеріальним навантаженням, коли ефективність пеніциліну може знижуватися через так званий ефект Орла.

Водночас поширення резистентності до кліндаміцину змушує шукати альтернативні антитоксинові засоби.

Одним із них є лінезолід.

Він також пригнічує синтез бактеріальних токсинів і має низький рівень резистентності серед інвазивних ізолятів Streptococcus pyogenes. У представленій серії випадків його успішно застосовували в обох пацієнток.

Автори посилаються на дані, згідно з якими клінічні результати при застосуванні лінезоліду можуть бути подібними до результатів лікування кліндаміцином. Проте ця серія випадків не дозволяє визначити один препарат як безумовно кращий.

Значення перевірки алергії на пеніцилін

У другої пацієнтки пеніцилін не використовували через зазначену алергію в анамнезі.

Пізніше автори ретроспективно застосували шкалу PEN-FAST і отримали один бал, що відповідало низькій імовірності підтвердженої алергії на пеніцилін.

Це важливий практичний момент, оскільки неперевірена позначка про алергію може призводити до використання антибіотиків ширшого спектра, підвищення ризику побічних реакцій і додаткового селекційного тиску щодо антимікробної резистентності.

За стабільного стану пацієнта та наявності відповідних умов доцільно уточнювати характер попередньої реакції й оцінювати необхідність алергологічного тестування.

Чи потрібно проводити профілактику членам родини

Питання антибіотикопрофілактики для побутових контактів пацієнта з інвазивною стрептококовою інфекцією залишається дискусійним.

За наведеними авторами рекомендаціями, рутинне призначення антибіотиків усім контактним особам не є обов’язковим. Водночас профілактику можна розглядати для людей із високим ризиком тяжкого перебігу.

Ризик розвитку інвазивної інфекції у членів сім’ї пацієнта значно вищий, ніж у загальній популяції, особливо в перші тижні після виявлення індексного випадку.

До груп підвищеного ризику можуть належати люди похилого віку, пацієнти з цукровим діабетом, імуносупресією, злоякісними новоутвореннями, тяжкими хронічними захворюваннями або порушенням цілісності шкіри.

Одним із можливих підходів є обстеження близьких контактів із подальшим лікуванням осіб із позитивними результатами культурального дослідження.

У представленій родині саме такий підхід дозволив виявити носійство Streptococcus pyogenes у дітей і чоловіка першої пацієнтки та призначити їм лікування.

Коли потрібно повідомляти органи громадського здоров’я

За підозри на сімейний або інший кластер інвазивної стрептококової інфекції важливе епідеміологічне розслідування.

Молекулярне типування, зокрема аналіз emm-типу, може допомогти підтвердити зв’язок між випадками, відстежити поширення певного штаму та оцінити можливий спалах.

Якщо лікар підозрює групову передачу інвазивної інфекції, необхідно діяти відповідно до локальних вимог епідеміологічного нагляду та повідомлення про інфекційні захворювання.

Практичне значення

Сімейна передача інвазивної інфекції, спричиненої стрептококом групи А, трапляється рідко, але може призводити до тяжких наслідків.

Важливо враховувати сімейні та побутові контакти не лише при типовому стрептококовому фарингіті, а й у пацієнтів із бактеріємією, тяжким целюлітом, септичним шоком або незвично тяжкою пневмонією.

Легкі симптоми в одного члена сім’ї або безсимптомне носійство не виключають можливості передачі збудника людині з вищим ризиком інвазивного перебігу.

Представлені випадки також демонструють роль антитоксинової антибактеріальної терапії, можливість застосування лінезоліду як альтернативи кліндаміцину та важливість критичної оцінки зазначеної в анамнезі алергії на пеніцилін.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.