Що там медреформа? Або 5 речей, які змінились в українській медицині. Блог Івана Черненка

1. «Первинка»

Старий бородатий міф розповідає, що раніше люди не падали з Землі, тому що були прив‘язані до поліклінік. Та після реформи первинної медичної допомоги люди ризикують вилетіти в космос, бо більше ніщо їх не тримає: ані поліклініка, ані дільничний лікар за руку.

Що ж змінила реформа первинки?

Багато чого. По-перше, пацієнти отримали змогу обирати лікарню та лікаря незалежно від місця прописки. По-друге, сімейний лікар став провідником у медичній системі. 

Він виписує направлення, довідки, з ним можна порадитись, куди звернутися тощо.  І виявилося, що більшість проблем сімейний лікар може вирішити самостійно і без допомоги вузьких спеціалістів. В усьому цивілізованому світі сімейний лікар вирішує близько 90% проблем, з якими людина може звернутися до лікаря. Це зменшує навантаження на вузьких спеціалістів, як і кількість цих самих спеціалістів.    

Чи вдала ця реформа? 

Безумовно, так. Вона не ідеальна, але це точно найкраще, що ставалося з нашою медициною за багато років. Успіх реформування первинки складався з декількох факторів. По-перше, вона нікому не була цікава. Великі гроші там не водились, «потоків і схематозів» не було, дільничні ж лікарі всередині системи вважалися невдахами, яким просто не пощастило. Реформа це змінила. 

Сімейний лікар має знати потроху з усіх спеціальностей, аби мати змогу якісно надати допомогу як дитині, так і літній людині. І, як виявилось, в Україні багато професійних сімейних лікарів, які й досі дають фору «вторинці» та «третинці» в темпах розвитку. «Первинка» стала флагманом змін і носієм сучасних уявлень про лікування хвороб.  

Але звідки у нас з’явилося стільки молодих і розумних сімейних лікарів? 

Той випадок, коли корупція в медичних вишах зіграла на руку реформі. Останні років десять більшість бюджетників, які добре навчались і не мали коштів на хабар, йшли на спеціальність «лікар загальної практики». Тому відбувся такий собі відтік мізків із «вторинки» і «третинки» в сімейну медицину. І зараз в українській медицині немає спеціальності, де б було стільки пасіонаріїв серед лікарів, які є абсолютно конкурентоспроможними зі своїми європейським колегам.

Чи могли ми уявити ще п’ять років тому, що рецепт на ліки можна буде отримати в смс, не виходячи із дому? А що з’явиться купа приватних амбулаторій сімейної медицини? Чи що можна буде на тих самих умовах отримувати первинну допомогу, що в крутій приватній клініці, що в державній? Чи що ви зможете вільно обирати лікаря? Навряд.

Але, звісно, є і проблеми. Коли виявилося, що первинка не просто існує, а більш ніж ефективно працює і більше не бажає бути сателітом районних та міських лікарень, при цьому маючи зарплату вищу, ніж на вторинці, почався саботаж. І досі деякі головні лікарі мріють повернути під своє крильце амбулаторії сімейної медицини. Мріють, аби сімейні лікарі знову стали писарями та секретарями «справжніх» лікарів у накрохмалених ковпаках.

Так, не всі сімейні лікарі ідеальні та лікують згідно з настановами й ґайдами. Дурні є усюди. Але первинка, безумовно, зараз є тією частиною медицини, де відбувається позитивний відбір, профі стає лише більше.

2. Електронний документообіг

Добра частина медиків воліла б, аби настала ера «до інтернету» та «компутерів», аби, як і раніше, вести всі документи на папері, заповнювати безліч журналів та марнувати тонни паперу й чорнил на історії хвороб, які потім треба тендітно зберігати 25 років. Спойлер: безліч журналів досі доводиться заповнювати, попри відсутність офіційних вимог до існування більшості з них. Деякі мазохістські звички невикорінні.

Що дав електронний документообіг? 

По-перше, не треба проводи графологічний аналіз чи кликати криптографа, аби розібрати, що саме лікар мав на увазі, коли зробив запис в історії хвороби своїм славнозвісним почерком.                

По-друге, аналіз даних став простішим. За декілька клацань можна побачити, скільки лікарня пролікувала пацієнтів, за якими діагнозами, скільки заробили чи витратила коштів тощо. Електронна звітність зробила роботу лікарень більш прозорою.  

Та, на жаль, досі є лікарні, які продовжують переводити папір. А є і ті, які навчились дуже добре створювати видимість роботи, підроблюючи випадки лікування, звітуючи уявних пацієнтів тощо. 

На щастя, здебільшого вони це роблять невміло, тому ці дії добре видні Національній службі здоров’я України (НСЗУ). Погана новина, що з кожним роком лікарні дедалі більше розуміють тонкощі звітування і виявити підробку складніше. Утім ця проблема існує і в європейських країнах, підробляють записи у різних обсягах всі. 

Виявити це може лише моніторинг всієї внутрішньо лікарняної документації. Поки що у НСЗУ немає ресурсу, щоб перевірити абсолютно всіх, і, можливо, не завжди є бажання. Бо тоді з деякими лікарнями треба б було розірвати договір, а отже припинити фінансування. Звучить фантастично і малоймовірно. Тому така трохи популістична система оплат послуг лікарень від НСЗУ буде існувати ще довго, на мою суб’єктивну думку.

Але до ери електронного документообігу об’єктивних інструментів аналізу роботи лікарні не існувало взагалі. Тому, безумовно, це позитивна зміна, яку принесла реформа.

3. Спирт, вата, бинтик (які тепер не треба купувати)

Гіппократа часто зображають із сувоєм в руках, на якому написана клятва лікаря. Якщо добре придивитись, то це насправді список ліків, який Гіппократ дає пацієнтам, аби той купив їх у конкретній аптеці за рогом. Гіппократу — відсоток, пацієнту — ліки.

Якщо ви на хвильку спробуєте згадати, як виглядав ваш візит до лікарні до 2015–2016 року, то виявиться, що в більшості випадків пацієнт мусив купляти все: спирт, вату, медичні рукавички, шприци, системи й далі за списком, поки в вашому гаманці не закінчуються гроші.   

Ліки закуповували централізовано і потім розподіляли у лікарні. Зазвичай до якоїсь районної лікарні доходили мізерні залишки. Лікарня сама нічого не закуповувала і впливати на закупівлі не могла. А тому шафи були порожні. Коли я прийшов на інтернатуру, в моєму відділенні реанімації було кілька банок фізіологічного розчину, трохи шприців, трохи систем, іноді — спирт та вата. Родичі пацієнтів купували абсолютно все, бо ліків та розхідних матеріалів фізично не було.

Реформа змінила підходи до закупівель. По-перше, лікарня сама вирішує, скільки і яких препаратів їй потрібно. Закупівлі вона проводить сама. По-друге, НСЗУ вимагає, аби лікарня була забезпечена базовими ліками, які входять до національного переліку ліків. Це доволі величенький список, який покриває абсолютну більшість станів, з якими пацієнт може звернутися в лікарню. По-третє, у пацієнта з’явився інструмент безкоштовного отримання ліків під час перебування в лікарні. Можна подивитись Нацперелік, глянути на список, який вам дав лікар, і поскаржитись на гарячу лінію НСЗУ 16-77, якщо вам написали ліки з національного переліку. І це працює. Навіть є випадки, коли лікарні повертали кошти пацієнту.

Так, є лікарні, які закуповують мінімум і далі пишуть списки. Але це дедалі частіше закінчується для лікарень багатомільйонними «штрафами» від НСЗУ. НСЗУ просто перестає платити за частину послуг, якщо лікарня не забезпечує пацієнтів ліками. Також є проблеми з питанням, які самі ліки купують. Адже можна купувати фуфломіцини, ліки з недоказовою ефективністю. 

Утім зараз це моніторить МОЗ і одразу реагує на подібні закупівлі. Лікарня за таке втратить гроші від НСЗУ і, ймовірно, адміністрація буде пояснювати правоохоронним органам, на що витрачені гроші. Лише скажу, що зараз шафи в моєму відділені ломляться від ліків, і родичі пацієнтів йдуть спокійно додому, а не біжать з сувоєм до аптеки за рогом.

4. Зарплата та неформальні платежі

Мабуть, найскладніше питання в усій цій історії. Зарплати лікарів стали більшими. Тепер лікар не отримує мінімальну зарплатню. Але вона й досі лише трохи вища за гроші, які отримує касир у супермаркеті. 

До прикладу, моя зарплата анестезіолога становить без вирахування податків десь 23–25 тисяч гривень. Якщо простіше, «на руки» я отримую 16–17 тисяч гривень. Є державні лікарні, які платять і більше, а десь і менше. Усе залежить від адміністрації та фінансових можливостей лікарні. 

Можливості зазвичай є, а от бажання платити більше у головних лікарів часто немає. Інструментів, як вплинути на бажання головного лікаря, теж немає. Тому мільйони гривень витрачаються на закупівлю фуфломіцинів, а не на премію лікарю. Тому лікарі голосують «ногами». Переходять у приватну медицину, де платять не так вже й більше, бо середня зарплатня лікаря по країні низька (а отже, навіщо переплачувати?) або їдуть за кордон. З початком повномасштабної війни чоловіки-лікарі, звісно, виїхати не можуть, але й жінок у медицині в нас набагато більше. Щороку виїжджають тисячі. 

Що з неформальними платежами? Їх стало менше, але повністю вони нікуди не зникнуть найближчим часом. Як через низьку зарплату, так і через проблеми в освіті, бо підвищення зарплати без виховання певних цінностей навряд щось змінять. 

Лікарі, медсестри, санітари — це зріз суспільства. Поставте себе на їхнє місце і спитайте: «Божечки, чому всі ці люди досі не звільнились?». Багатьом з них дійсно подобається їхня робота, і все, що вони хочуть навзаєм, — трішки поваги й гідну зарплату. І перше, і друге дійсно збільшилося за останні роки, але фундаментальної проблеми оплати праці та неформальних платежів в українській медицині це так і не вирішило.

5. Якість та доказовість

Це ще один наріжний камінь, бо фуфломіцин сам себе не призначить і не купить.  Попри намагання МОЗу задавати політику «доказової медицини», зрушення в цьому питанні мають винятково ситуативні зміни. І все зводиться до персони лікаря. 

Хороша новина: у нас багато доказових лікарів і з кожним роком їх більше. Погана: у нас не менше тих, хто хреститься при слові «протокол» і вважає, що призначення лікування — це акт творчості, а настанови та протоколи — для слабких духом і уявою. 

Кардинально ситуацію могли б змінити лікарське самоврядування та індивідуальне ліцензування лікаря. Отримав ліцензію — відповідай вимогам. Порушив вимоги — більше не лікар. На зараз дієвих інструментів впливу на лікаря, який любить призначати лише недоказові ліки, майже немає. Утім це та проблема, яка вирішується трендами й запитами в суспільстві. Що більше буде пацієнтів, які бажатимуть саме стандартизованого лікування, то більше буде і таких лікарів. Це можна зараз бачити в сімейній медицині. Доказових сімейних лікарів дедалі більше, бо того хочуть пацієнти.

Підсумовуючи, на мою суб’єктивну думку, реформа рухається, і її не спинити. Звісно, за час реформи змінилось куди більше речей, ніж ті, про які я згадав вище. З’явилася конкуренція між закладами, лікарні борються за пацієнта, бо гроші «йдуть за пацієнтом», покращують умови перебування, інколи навіть борються за спеціалістів. До адмінів лікарень приходить розуміння, що персонал і умови важливі, аби збільшити кількість пацієнтів, які виберуть саме цей заклад, а отже збільшаться прибутки лікарні. Позитивні зміни, як і невирішені проблеми, є. Але українська медицина 10 років тому й зараз — це два різних світи. І ті, хто вважає, що стало гірше, просто не намагались полікувати щось серйозне десять років тому. Словом, як казав класик, стало краще.

ДЖЕРЕЛО: https://kunsht.com.ua/