Щоденний малооб'ємний парацентез і клінічні ускладнення у пацієнтів з рефрактерним асцитом
Дата публікації: 17.07.2023
Автори: Відкриті джерела , Редакція платформи «Аксемедін»
Ключові слова: асцит, парацентез, амбулаторне дренування, гіпонатріємія
Цироз печінки є результатом хронічного захворювання печінки та пов’язаний із значною захворюваністю та смертністю. Цироз можна розділити на різні стадії відповідно до наявності або відсутності клінічно значущої портальної гіпертензії та появи ускладнень, таких як варикозна кровотеча або асцит. Розвиток рефрактерного асциту (РА) є ознакою кінцевої стадії цирозу печінки, і можливості лікування цього стану обмежені. Коли трансплантація печінки недоступна, терапією вибору залишається імплантація трансюгулярно-внутрішньопечінкового портосистемного шунта (TIPS). На жаль, можуть бути протипоказання, такі як рецидив печінкової енцефалопатії або серцева недостатність, які перешкоджають імплантації TIPS у деяких пацієнтів. На сьогоднішній день повторний парацентез великого об’єму (ПВО) з інфузією альбуміну широко вважається стандартом лікування у цій популяції, який вимагає багато часу, часто погано сприймається пацієнтами та пов’язаний з до постійного ризику ускладнень, пов’язаних з парацентезом, таких як кровотеча або інфекції.
Нещодавно були представлені різні пристрої, такі як Alfapump або тунельні внутрішньоочеревинні катетери (PeCa), які дозволяють проводити лікування пацієнтів з РА вдома. Дослідження показали, що ці пристрої зменшують потребу в парацентезі та можуть навіть покращити якість життя. Однак інші дослідження повідомляють про більшу частоту побічних ефектів, таких як гостре ураження нирок (ГУН) або гіпонатріємія. Отже, показники повторної госпіталізації зросли порівняно з ПВО. Окрім наявності пристрою в черевній порожнині, щоденні виведення малого об’єму без замісного введення альбуміну є найбільш помітною відмінністю на відміну від пацієнтів, які отримують ПВО. Попередні дослідження продемонстрували, що малооб’ємний парацентез (МОП) без заміщення альбуміну призводить до ГУН або гіпонатріємії. Однак питання про те, чи це стосується тих, хто проходить парацентез малого об’єму (тобто менше 5 л на дренаж), залишається предметом дискусії.
Важливо, що пацієнти, які використовують пристрої для виконання щоденного малооб’ємного дренування, становлять абсолютно нову групу пацієнтів із термінальною стадією цирозу печінки, і даних про модифіковані фактори клінічного перебігу цієї групи мало. Попередні дослідження задокументували значні відмінності щодо об’єму асциту, видаленого за день у пацієнтів із пристроями, коливаючись у деяких випадках від 0,5 л/добу до 2,5 л/добу. Отже, загальний об’єм, який дренується з часом, різко відрізняється.
Деталі дослідження
Дослідники поставили задачу вивчити довготривалий зв’язок між об’ємом асциту, що дренується за день, і клінічними результатами у пацієнтів, які отримували лікування за допомогою шунтів. Для цього дослідження були розглянуті всі пацієнти з цирозом печінки, РА та протипоказанням для TIPS, які пройшли принаймні 1 парацентез і отримали імплантацію Alfapump або PeCa між 2012 і 2020 роками в Ганноверській медичній школі. Регулярна інфузія альбуміну пацієнтам з шунтами не проводилась. Проте введення альбуміну було можливе за інших показань, таких як спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП), ГУН або гіпонатріємія, відповідно до поточних рекомендацій. Після імплантації шунта встановлювали кінцевий добовий об’єм дренажу з метою досягнення стабільної маси тіла. Це було визначено з урахуванням попередньої частоти МОП і курсу маси тіла після імплантації пристрою. Цей процес займав від 2 до 6 днів для всіх пацієнтів. Протягом цього періоду жодного пристрою не потрібно було експлантувати.
Результати дослідження
Пацієнти з термінальною стадією захворювання печінки, РА та протипоказаннями до TIPS важко піддаються лікуванню та часто мають ускладнення. Щоб забезпечити більш самостійне життя та заощадити кошти від повторних МОП у поєднанні з інфузією альбуміну, були представлені такі пристрої, як PeCa або Alfapump. Проте мало що відомо про наслідки щоденних видалень малих об’ємів асциту, і ця окрема група представляє нову групу пацієнтів. Попередні дослідження вказали на вищі показники порушення функції нирок або повторної госпіталізації, тоді як інші не виявили такого зв’язку в тих, хто отримував лікування за допомогою пристроїв, порівняно з ПВО. Крім того, потенційний ефект шунтів об’ємом менше 5 л без інфузії альбуміну наразі недостатньо вивчений.
Дослідники спостерігали значне зниження рівня натрію в сироватці крові, тоді як кількість лейкоцитів і С-реактивного білка збільшувалися у пацієнтів із виділенням 1,5 л/добу або більше після 28 днів, подібно до пацієнтів, яким проводили МОП без інфузії альбуміну. Цікаво, що цього не було зафіксовано у пацієнтів із щоденним дренуванням 1,5 л/добу або менше. У разі ПВО без заміщення альбуміну постпарацентезна дисфункція кровообігу (ППДК) виникає часто і, швидше за все, є результатом ефективного зменшення об’єму крові. ППДК пов’язана з ГУН, гіпонатріємією та зниженням виживаності. Повторний малооб’ємний парацентез 1,5 л/добу або більше міг призвести до ППДК-подібного стану з часом і міг пояснити клінічні спостереження в когорті хворих із шунтами. Даних про потенційний зв’язок повторного дренування малого об’єму зі зміненим клінічним перебігом і появою ППДК мало, і було припущено, що видалення менше 5 л асциту за одну процедуру дренування рідко призводить до ППДК. Таким чином, інфузія альбуміну таким пацієнтам залишається предметом дискусії. Проте вже повідомлялося про ППДК у пацієнтів з Alfapump, що ускладнення виникають при збільшенні об’єму дренажу, навіть у разі парацентезу малого об’єму. У когорті нового дослідження жоден із пацієнтів не отримував регулярну інфузію альбуміну після дренування, а альбумін вводили лише за іншими показаннями, такими як САТ, ГУН або гіпонатріємія. Відомо, що інфузія альбуміну може ефективно запобігти ППДК і рекомендована після парацентезу понад 5 л. Таким чином, спокусливо припустити, що інфузія альбуміну може зменшити ускладнення в осіб із щоденним виведенням 1,5 л/добу або більше. Лікування може бути адаптовано для тих, хто потребує дренування 1,5 л/день або більше. Можна було дренувати лише менше ніж 1,5 л/день і виконувати МОП кожні кілька тижнів (через пристрій) з інфузією альбуміну в амбулаторному відділенні. Однак це суперечило б ідеї домашньої терапії.
Пацієнти з РА часто мають саркопенію та гіпотрофію. Деякі з цих станів, пов’язаних із цирозом печінки, часто створюють порочне коло катаболізму. Асцит є результатом селективної ультрафільтрації та містить електроліти, поживні речовини або невеликі білки, такі як альбумін. Таким чином, щоденне дренування більшої кількості асциту могло ще більше посилити існуючий катаболічний стан. Крім того, виникнення гіпонатріємії пов'язане зі збільшенням добового об'єму дренажу. На відміну від чітко вираженої гіперволемічної дилюційної гіпонатріємії, яка може виникнути в результаті периферичної вазодилатації, гіпоперфузії нирок і підвищеної активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, опріснення також може бути результатом щоденних парацентезів. Особам з асцитом рекомендоване обмеження споживання солі від 2 до 3 г/добу. Та оскільки асцит і сироватка містять однакову кількість натрію, дренаж 1,5 л/добу або більше призводить до втрати натрію понад 4,5 г/добу, якщо натрій у сироватці крові перевищує 135 ммоль/л. Отже, обмеження натрію з часом може бути шкідливим для цих пацієнтів.
Висновки
Отримані дані вказують на те, що ризик клінічних ускладнень у тих, хто виконує повторний парацентез малого об’єму без заміщення альбуміну, пов’язаний з об’ємом дренованої за день рідини. Дренаж 1,5 л/добу або більше пов’язаний із вищим ризиком гіпонатріємії, ГУН та посиленням запалення, тоді як у пацієнтів із дренуванням менше 1,5 л/добу частота ускладнень порівнянна з тими, хто отримує МОП.
ДЖЕРЕЛО: https://www.jamanetwork.com
