Клінічна настанова: Бронхіальна астма: оновлення GINA 2025 (частина 1)

Що таке бронхіальна астма?

Бронхіальна астма — це гетерогенне захворювання, зазвичай пов’язане з хронічним запаленням дихальних шляхів. Воно проявляється періодичними симптомами з боку дихальної системи — такими як свистяче дихання, задишка, тиск у грудях і кашель — які змінюються за інтенсивністю та з’являються у різний час, супроводжуючись варіабельністю повітряного потоку при видиху. У подальшому обмеження прохідності дихальних шляхів може стати стійким.

Астма часто супроводжується гіперреактивністю дихальних шляхів та їх запаленням, але ці ознаки не є обов’язковими для встановлення діагнозу.

Виділяють окремі клінічні варіанти перебігу захворювання, які називають фенотипами. У більшості випадків вони не мають чіткої відповідності до механізмів хвороби або реакції на лікування. Водночас, маркери, що вказують на запалення за участю клітин, типових для алергічних реакцій, можуть бути корисними, особливо при тяжкому або складному для лікування перебігу астми.

Як встановлюється діагноз бронхіальної астми?

Діагноз ґрунтується на типовій клінічній картині та підтвердженні варіабельності повітряного потоку при видиху. Це можна зафіксувати за допомогою проб із бронхолітиком або інших тестів функції легень. У деяких випадках для підтвердження діагнозу або виключення інших причин симптомів потрібне проведення кількох тестів.

За відсутності доступу до спірометрії доцільно використовувати вимірювання пікової швидкості видиху, замість орієнтації виключно на симптоми.

Якщо є можливість, варто провести обстеження до початку лікування препаратами, що містять протизапальні засоби. Після покращення стану підтвердити діагноз буде складніше.

У певних категорій пацієнтів можуть знадобитися додаткові або альтернативні підходи до діагностики. Це стосується тих, хто вже отримує лікування, людей старшого віку, хворих, у яких є лише кашель, а також мешканців регіонів з обмеженими ресурсами. У разі відсутності доступу до функціональних тестів, підтвердити діагноз можуть допомогти підвищені рівні оксиду азоту у видихуваному повітрі або еозинофілів у крові. Водночас, ці показники можуть бути зміненими і при інших хворобах, а їх нормальний рівень не виключає астму.

Визначення астми

Це визначення сформульовано на основі консенсусу експертів з урахуванням характерних рис захворювання до початку лікування. Слід пам’ятати, що згодом обмеження повітряного потоку може стати постійним. Астма — поширене хронічне захворювання органів дихання, яке вражає від 1 до 29% населення в різних країнах. Воно характеризується епізодичними проявами у вигляді свистячого дихання, задишки, стиску у грудях та/або кашлю. Симптоми та ступінь обмеження прохідності дихальних шляхів змінюються впродовж часу та за інтенсивністю. Часто загострення викликаються фізичним навантаженням, впливом алергенів або подразників, змінами погоди або респіраторними інфекціями.

Симптоми можуть зникати самостійно або після прийому препаратів, і в окремі періоди бути відсутніми. У той же час можливі раптові загострення, що можуть становити загрозу життю. Найбільша кількість смертей від астми припадає на країни з низьким і середнім рівнем доходів.

Захворювання часто супроводжується підвищеною чутливістю дихальних шляхів і запаленням, які можуть зберігатися навіть за відсутності симптомів або при нормальних показниках функції легень. У деяких випадках вони нормалізуються після лікування.

---

Перегляньте записи:

---

Клінічні фенотипи астми

Астма має різноманітні прояви, які обумовлені різними механізмами. Виділяють кілька основних клінічних варіантів:

• Алергічна астма. Найбільш поширена форма, часто виникає у дитинстві та супроводжується особистим або сімейним анамнезом алергічних захворювань (екзема, риніт, харчова або лікарська алергія). У мокротинні зазвичай виявляється еозинофільне запалення. Добре реагує на протизапальне лікування.
• Неалергічна астма. Проявляється без ознак алергії. У мокротинні можуть переважати нейтрофіли, еозинофіли або бути відсутні клітини запалення. Реакція на протизапальне лікування часто менш виражена.
• Астма з переважанням кашлю. У деяких людей кашель — єдиний прояв хвороби. Іноді його супроводжує зміна показників лише при провокаційних тестах. Ефективним є лікування протизапальними препаратами.
• Астма з дебютом у дорослому віці. Часто виникає у жінок. Зазвичай не пов’язана з алергією, може потребувати вищих доз препаратів або бути стійкою до лікування. Важливо виключити професійні чинники.
• Астма зі стійким обмеженням прохідності дихальних шляхів. У пацієнтів з тривалим перебігом хвороби може формуватись незворотне звуження бронхів через перебудову стінок. Така форма вимагає окремого підходу.
• Астма, асоційована з ожирінням. Характеризується вираженою задишкою, слабкою вираженістю еозинофільного запалення та відмінним патофізіологічним профілем.

Первинна діагностика

Перед початком лікування слід встановити діагноз на основі типових симптомів і змін повітряного потоку. Важливо враховувати, що подібна симптоматика може бути зумовлена іншими захворюваннями. Підтвердження астми на етапі звернення до лікаря дає змогу уникнути діагностичних помилок, адже після лікування симптоми та зміни функції легень можуть зникнути або зменшитися.

З огляду на те, що не всі мають доступ до спірометрії, можна використовувати вимірювання пікової швидкості видиху як альтернативний метод.

Цей алгоритм призначений для пацієнтів, які звертаються з хронічними або рецидивуючими респіраторними симптомами у клінічній практиці.

Інгаляційні кортикостероїди (ІКС); пікова швидкість видиху (ПШВ). ПШВ є менш надійним методом, ніж спірометрія, проте кращим, ніж повна відсутність об'єктивної оцінки функції легень. При вимірюванні ПШВ слід щоразу використовувати один і той самий прилад, оскільки показники можуть відрізнятися до 20% залежно від моделі. Ураховувати лише найвищий із трьох результатів.

Критерії первинної діагностики астми у дорослих (від 18 років) і дітей віком 6–17 років

1. Наявність характерних варіабельних респіраторних симптомів

Симптоми, що підтримують діагноз астми:

• Свистяче дихання, задишка, відчуття стискання в грудях, кашель (опис може відрізнятися залежно від віку та регіону)
• Симптоми з’являються нерегулярно, варіюють за інтенсивністю
• Частіше загострюються вночі або під час пробудження
• Можуть провокуватись фізичним навантаженням, сміхом, контактом з алергенами, холодним повітрям
• Виразно посилюються після фізичного навантаження
• Часто проявляються або погіршуються на фоні вірусних інфекцій

2. Підтверджене варіабельне порушення видиху

Показник / Критерій	Дорослі	Діти	Коментар / Пояснення
Загальні рекомендації	Вища варіабельність функції легень — вища ймовірність астми		Пікову швидкість видиху (ПШВ) можна використовувати, якщо спірометрія неможлива (нижча точність)
Позитивна відповідь на бронхолітик (тест з оборотністю)	Збільшення ОФВ1 або ЖЄЛ ≥12% та ≥200 мл; надійнішим — ≥15% і ≥400 мл	Збільшення ОФВ1 ≥12% або ПШВ ≥15%	Тест проводиться вранці або під час симптомів; оцінка через 10–15 хв після інгаляції бронхолітика
Приріст ПШВ (як альтернатива спірометрії)	≥20%	≥15%
Варіабельність ПШВ протягом 2 тижнів	Середня добова варіабельність >10%	>13%
Покращення після 4 тижнів інгаляційної терапії	Приріст ОФВ1 ≥12% і ≥200 мл або ПШВ ≥20%	Приріст ОФВ1 ≥12% або ПШВ ≥15%
Позитивний провокаційний тест	Зниження ОФВ1 ≥20% після навантаження або ≥15% при холоді чи подразниках	Зниження ОФВ1 >12% або ПШВ >15% після навантаження
Оцінка співвідношення ОФВ1/ЖЄЛ при зниженні ОФВ1	Рекомендується для виключення хибного результату		Важливо при неповному вдиху
Варіабельність показників між візитами	Зміна ОФВ1 ≥12% і ≥200 мл або ПШВ ≥20%	Зміна ОФВ1 ≥12% або ПШВ ≥15%

Біомаркери запалення II типу

У пацієнтів з типовими симптомами астми, коли спірометрія або ПШВ недоступні чи не дають чітких результатів, допоміжними ознаками можуть бути:

• Підвищення рівня еозинофілів у крові
• Підвищення вмісту оксиду азоту у видиху (FeNO)

Важливо пам’ятати, що ці показники можуть варіювати залежно від віку, статі, часу доби й обладнання, а також не є винятково специфічними для астми.

Характерні ознаки, що підвищують вірогідність астми:

• Симптоми гірші вночі або зранку
• Варіабельність у часі та інтенсивності
• Провокація симптомів фізичним навантаженням, алергенами, холодом, сміхом, забрудненим повітрям

Ознаки, які знижують вірогідність діагнозу астми:

• Хронічне виділення мокротиння
• Задишка з запамороченням, онімінням чи поколюванням
• Біль у грудях
• Задишка під час фізичного навантаження з шумним вдихом

---

Перегляньте записи:

---

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика у пацієнтів з підозрою на бронхіальну астму залежить від віку. Водночас можливе співіснування астми з іншими захворюваннями. Деякі стани можуть маскуватися під астму або супроводжувати її.

Альтернативні діагнози за віковими групами

Діти 6–11 років

• Чхання, свербіж, закладеність носа, постійне покашлювання або «прочищення горла» → синдром постназального затікання
• Раптова поява симптомів, односторонні хрипи → стороннє тіло в дихальних шляхах
• Повторні інфекції, вологий кашель → бронхоектатична хвороба, первинний імунодефіцит
• Хронічний кашель, риніт, синусит → первинна циліарна дискінезія
• Шум у серці → вроджена вада серця
• Передчасні пологи, симптоми з народження → бронхолегенева дисплазія
• Надмірний кашель, слиз, розлади з боку ШКТ → муковісцидоз

Підлітки та молодь (12–39 років)

• Постійне покашлювання, чхання, свербіж у носі → синдром постназального затікання
• Задишка, інспіраторні хрипи → обструкція гортані (викликана напругою)
• Запаморочення, парестезії, глибоке зітхання → гіпервентиляція або дисфункціональне дихання
• Хронічний кашель, інфекції → бронхоектатична хвороба
• Надмірне вироблення слизу → муковісцидоз
• Шум у серці → патологія серця
• Задишка, родинний анамнез ранньої емфіземи → дефіцит α1-антитрипсину
• Раптова поява симптомів → стороннє тіло

Особи старше 40 років

• Задишка, інспіраторні хрипи → обструкція гортані
• Запаморочення, глибоке зітхання → гіпервентиляція
• Кашель, мокротиння, задишка, куріння чи вплив токсинів → хронічне обструктивне захворювання легень
• Рецидивні інфекції з продуктивним кашлем → бронхоектатична хвороба
• Задишка при навантаженні, нічні симптоми, набряки гомілок → серцева недостатність
• Кашель після початку лікування → медикаментозно зумовлений кашель
• Сухий кашель, задишка, деформація пальців → захворювання паренхіми легень
• Раптова задишка, біль у грудях → тромбоемболія легеневої артерії
• Задишка, яка не піддається лікуванню бронхолітиками → обструкція центральних дихальних шляхів

Усі вікові категорії

• Хронічний кашель, кровохаркання, втрата ваги, гарячка, нічна пітливість → туберкульоз
• Приступоподібний кашель, можливе свистяче дихання → коклюш

Підтвердженнядіагнозу астми

Навіщо це потрібно?
Підтвердження діагнозу дозволяє уникнути необґрунтованого або надмірного лікування та своєчасно виявити інші серйозні захворювання. Дослідження показали, що у третини дорослих із поставленим діагнозом астми він не підтверджувався при ретельному повторному обстеженні.

Анамнез та спадковість
Симптоми, що з’явилися в дитинстві, алергічний риніт, екзема чи сімейна схильність до алергії підвищують імовірність астми. Водночас ці ознаки не є специфічними.

Фізикальне обстеження
Часто фізикальний стан нормальний. Найбільш типова ознака — експіраторні хрипи (вдих та видих), однак вони можуть бути відсутніми, особливо при тяжких загостреннях. Односторонні хрипи, крепітація чи інспіраторні хрипи не характерні для астми і свідчать про інші стани.

Оцінка функції легень
Ключовою ознакою астми є змінність експіраторного повітряного потоку. Функція легень коливається з часом — від норми до вираженого обмеження. Цю варіабельність можна зафіксувати за допомогою спірометрії або пікової швидкості видиху (PEF).

• Спірометрія — найнадійніший метод, з вимірюванням ОФВ1 та співвідношення ОФВ1/ФЖЄ.
• Якщо спірометрія недоступна — оцінка PEF двічі на добу, краще на одному й тому ж пристрої.

Критерії надмірної варіабельності:

• Підвищення ОФВ1 або PEF через 10–15 хвилин після бронхолітика або після кількох тижнів лікування інгаляційними засобами
• Зниження функції легень після фізичного навантаження або провокаційної проби
• Помітна зміна показників з дня в день, між візитами або за сезонами

Типові межі змін:

• У дорослих: збільшення/зменшення ОФВ1 на ≥12% і ≥200 мл
• При оцінці PEF: зміни щонайменше на 20%
• Добові коливання PEF: більше 10% у дорослих, більше 13% у дітей

Якщо під час симптомів ОФВ1 залишається у межах норми, це знижує ймовірність діагнозу астми, але не виключає його. Для більшої точності рекомендовано використовувати «особистий максимум» пацієнта як орієнтир для оцінки змін у функції легень.

Кроки для підтвердження діагнозу астми у пацієнта, який вже приймає лікування, що містить ІКС

Поточний стан пацієнта	Кроки для підтвердження діагнозу астми
Типові й варіабельні респіраторні симптоми та варіабельність форсованого видиху	Діагноз астми підтверджено. Оцінити контроль астми та переглянути лікування, що містить ІКС.
Типові й варіабельні респіраторні симптоми, але відсутня варіабельність форсованого видиху	Повторити спірометрію або ПШВ після відміни бронхолітика (4 год – для SABA, 24–48 год – для LABA) або під час появи симптомів. Перевірити варіабельність FEV₁ між візитами, а також бронходилатаційну відповідь. Якщо результати залишаються нормальними — розглянути інші діагнози. Якщо FEV₁ (або ПШВ) >70% від належного: розглянути зменшення ІКС і повторну оцінку через 2–4 тижні, далі — пробу з провокацією або повторну БД-пробу. Якщо FEV₁ (або ПШВ) <70% від належного: посилити лікування ІКС на 3 місяці, потім переоцінити симптоми та функцію легень. За відсутності ефекту — повернутися до попередньої дози ІКС і направити пацієнта на уточнення діагнозу. Розглянути використання біомаркерів: підвищені FeNO (>50 ppb у дорослих/підлітків; >35 ppb у дітей) або еозинофіли крові (вище референтних значень) підтримують діагноз астми ІІ типу, хоча можливі й інші причини. Низькі значення не виключають астму.
Симптоми не типові для астми, і немає варіабельності форсованого видиху	Шукати альтернативні діагнози або супутні стани, які можуть викликати симптоми або загострення.
Невелика кількість (але типових) респіраторних симптомів, нормальна функція легень, без варіабельності видиху	Повторити БД-пробу після відміни бронхолітика або під час симптомів. Якщо результати нормальні — розглянути альтернативні діагнози. Розглянути зменшення ІКС: • Якщо з’являються симптоми або знижується функція легень — астма підтверджена, слід повернутися до мінімально ефективної дози ІКС. • Якщо змін немає — припинити підтримуючу терапію ІКС або перейти на ІКС-формотерол «за потреби», з подальшим моніторингом протягом щонайменше 12 місяців. Розглянути біомаркери, як вище.
Постійна задишка та стійке обмеження повітряного потоку	Посилити терапію ІКС на 3 місяці, потім переоцінити симптоми та функцію легень. Якщо ефекту немає — повернутися до попередньої дози ІКС і направити пацієнта для подальшого обстеження або вести як пацієнта з ознаками і астми, і ХОЗЛ. Розглянути біомаркери, як вище.

Скорочення:

• ІКС – інгаляційні кортикостероїди
• SABA – короткодіючі β2-агоністи
• LABA – довгодіючі β2-агоністи
• БД-проба – проба з бронходилататором
• ПШВ (PEF) – пікова швидкість видиху
• FEV₁ – об’єм форсованого видиху за 1 секунду
• FeNO – фракційний вміст оксиду азоту у видиху

Коли можна зафіксувати змінність форсованої експіраторної прохідності дихальних шляхів?

Оптимально зафіксувати змінність експіраторного потоку до початку лікування, оскільки під впливом інгаляційних кортикостероїдів ці зміни зменшуються внаслідок покращення функції легень.

Також покращення показників функції легень після початку терапії може допомогти підтвердити діагноз астми. Варіабельність не завжди виявляється у безсимптомний період, при вірусних інфекціях чи нещодавному використанні β2-агоністів; у деяких пацієнтів бронхообструкція з часом стає постійною або слабооборотною.

Якщо спірометрія або пікфлоуметрія недоступні, або варіабельність потоку не задокументована, рішення щодо подальшого обстеження чи негайного призначення терапії залежить від клінічної ситуації та доступу до додаткових тестів.

Альтернативні тести для підтвердження діагнозу астми

Провокаційні тести

Для підтвердження гіперреактивності дихальних шляхів пацієнта можуть направити на провокаційне тестування (метахолін, гістамін, фізичне навантаження, гіпервентиляція, манітол). Ці тести мають помірну чутливість і обмежену специфічність. Негативний результат у пацієнта без лікування може виключати астму, але позитивний не завжди її підтверджує — необхідно враховувати клінічну картину та симптоми.

Алергологічне обстеження

Наявність атопії підвищує ймовірність алергічної форми астми, але не є діагностичною ознакою. Атопічний статус визначають за допомогою шкірних прик-тестів або рівня специфічного IgE в сироватці. Шкірні тести — швидкі, недорогі та чутливі, але в окремих випадках доцільніше використовувати сироватковий IgE.

Візуалізація

Методи візуалізації не використовуються рутинно для діагностики астми, але можуть бути корисними при підозрі на супутні стани, анатомічні аномалії або альтернативні діагнози (наприклад, емфізема, бронхоектазії). Комп'ютерна томографія може бути показана при тяжкому або нетиповому перебігу захворювання.

Видихуваний оксид азоту (FeNO)

Рівень FeNO асоціюється з еозинофільним типом запалення. Підвищені показники підтримують діагноз астми типу 2, але нормальні значення не виключають його. На рівень FeNO впливають стать, вік, час доби, куріння, інфекції та фаза алергічної реакції.

Еозинофіли крові

Підвищений рівень еозинофілів у пацієнтів із типовими симптомами може свідчити про астму типу 2, однак нормальні значення не виключають її. Важливо враховувати інші стани, які також можуть супроводжуватись еозинофілією, і користуватись референтними значеннями, актуальними для конкретного регіону. Еозинофіли знижуються під впливом стероїдної терапії.

Підтвердження діагнозу астми у пацієнтів, які вже приймають ІКС

Якщо на момент встановлення діагнозу об’єктивні дані не були задокументовані, необхідно провести відповідне тестування. У практиці близько 25–35% пацієнтів, яким раніше ставили діагноз астми, не відповідають об’єктивним критеріям.

Подальша тактика залежить від симптомів і показників функції легень:

• можливе зниження або підвищення дози ІКС на певний період,
• подальше тестування функції легень,
• у разі сумнівів — направлення до спеціаліста.

Як знизити дозу ІКС, щоб допомогти підтвердити діагноз астми

1. Оцініть

• Зафіксуйте поточний контроль симптомів, функцію легень, наявність факторів ризику.
• Оберіть сприятливий період (без інфекцій, стресів, поїздок, вагітності).
• Надрукуйте план дій на випадок загострення, переконайтесь у наявності необхідних препаратів.

2. Змініть

• Поясніть пацієнту, як зменшити дозу ІКС на 25–50% або тимчасово припинити інші препарати (наприклад, β2-агоністи тривалої дії).
• Заплануйте повторний візит через 2–4 тижні.

3. Перевірте реакцію

• Проведіть повторну оцінку контролю та функції легень.
• Якщо симптоми погіршились, а змінність експіраторного потоку підтверджена, діагноз вважається підтвердженим — слід повернутись до попередньої ефективної дози.
• Якщо симптоми не погіршились, а варіабельності потоку все ще немає, можна спробувати повністю припинити ICS під наглядом з подальшим контролем протягом 12 місяців.

Діагностика бронхіальної астми в інших клінічних ситуаціях

1. Постійний кашель як єдиний симптом

• Астма з переважанням кашлю: кашель — єдиний або основний симптом; часто посилюється вночі або при фізичному навантаженні.
• Спірографія зазвичай у межах норми.
• Можлива гіперреактивність дихальних шляхів при бронхопровокаційних тестах.
• Часто виявляється еозинофілія мокротиння та/або підвищений рівень FeNO.
• Необхідно диференціювати з еозинофільним бронхітом (нормальна спірографія, відсутність гіперреактивності).

2. Професійна астма / астма, що загострюється на роботі

• Часто недооцінюється; спричинена або погіршується через вплив чинників на робочому місці.
• Підказки: полегшення симптомів на вихідних або у відпустці.
• Діагностика: об'єктивні тести, моніторинг ПШВ (пік видиху) на роботі та вдома, направлення до спеціаліста.
• Професійний риніт може передувати астмі.

3. Спортсмени

• Для підтвердження діагнозу зазвичай використовують бронхопровокаційні тести.
• Виключити: риніт, обструкцію гортані, дисфункціональне дихання, кардіологічні проблеми, перенавантаження.

4. Вагітні жінки

• Якщо анамнез відповідає астмі → розпочати лікування препаратами, що містять ІКС (інгаляційні кортикостероїди), навіть без остаточного підтвердження діагнозу.
• Бронхопровокаційне тестування протипоказане.
• Не знижувати дозу ІКС під час вагітності.

5. Літні пацієнти

• Часто недооцінюється через:
  • Приписування симптомів віку або зниженню фізичної активності.
  • Наявність супутніх захворювань (наприклад, серцевих).
• Оцінка: ретельний анамнез, ЕКГ, рентгенографія грудної клітки, за потреби — ехокардіографія та рівень BNP.
• Слід враховувати можливий перетин з ХОЗЛ або серцевою недостатністю.

6. Курці та колишні курці

• Часте поєднання астми і ХОЗЛ (ACO) — складний діагноз.
• ХОЗЛ: хронічні симптоми, історія експозиції, постбронходилатаційне співвідношення FEV1/FVC < 0,7.
• Ознаки астми: варіабельність симптомів, зворотність при бронходилатації, дані анамнезу.
• Раннє направлення до спеціаліста рекомендовано.

7. Пацієнти з ожирінням

• Ожиріння може імітувати астму (наприклад, задишка при навантаженні).
• Необхідне підтвердження діагнозу за допомогою об'єктивних методів оцінки прохідності дихальних шляхів.
• Часті як помилкові, так і пропущені діагнози.

8. Країни з низьким і середнім рівнем доходу (LMICs)

• Проблеми: обмежений доступ до спірографії; фінансові й часові бар’єри.

Підхід:

• Синдромальна діагностика на основі анамнезу та клінічних ознак.
• Якщо спірографія недоступна, оцінити варіабельність повітряного потоку за допомогою ПШВ:
  • ≥20% покращення ПШВ через 15 хв після 2 доз сальбутамолу.
  • Поліпшення симптомів і ПШВ після 4-тижневої пробної терапії ІКС.
• ВООЗ рекомендує використання пікфлоуметра як базового інструмента для ведення хронічних респіраторних захворювань.
• Необхідно масштабувати доступність недорогих діагностичних інструментів і навчання для медичних працівників.

Ключові моменти

Контроль астми

• Контроль астми — це ступінь, до якого ознаки астми були зменшені або усунуті внаслідок лікування.
• Він оцінюється у двох площинах: контроль симптомів і ризик несприятливих наслідків. Поганий контроль симптомів створює тягар для пацієнта і підвищує ризик загострень, але навіть при доброму контролі симптомів можливі тяжкі загострення.

Тяжкість астми

• Поточне визначення тяжкості астми ґрунтується на ретроспективній оцінці, після щонайменше 2–3 місяців лікування, залежно від інтенсивності терапії, необхідної для контролю симптомів і запобігання загостренням.
• Це визначення є клінічно корисним для тяжкої астми, оскільки допомагає виявити пацієнтів, астма яких є резистентною до лікування, що включає високі дози інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) і β₂-агоністів тривалої дії (БАТД), і які можуть потребувати додаткової терапії (наприклад, біологічної).
• Важливо відрізняти тяжку астму від неконтрольованої астми через модифіковані чинники — неправильну техніку інгаляції або погану прихильність до лікування.
• Ретроспективне визначення “легкої астми” як “легко контрольованої” менш інформативне: навіть пацієнти з поодинокими симптомами можуть мати загострення, спричинені інфекціями чи алергенами. При цьому використання лише короткодіючих β₂-агоністів (КДБА) без ІКС підвищує ризик загострень.
• Отже, термін “легка астма” не слід використовувати для призначення лікування 1-го чи 2-го кроку. У практиці цим терміном часто позначають рідкі або слабко виражені симптоми, помилково вважаючи, що такі пацієнти не потребують ІКС.
• GINA рекомендує уникати терміну “легка астма” або супроводжувати його застереженням: навіть нечасті симптоми не виключають ризику тяжких або фатальних загострень, який істотно знижується при використанні ІКС.

Як оцінити стан астми в пацієнта

• Оцінюйте контроль симптомів: частоту денних і нічних симптомів, пробудження вночі, обмеження активності, а також частоту використання КДБА. Додаткові інструменти: Asthma Control Test (ACT), Asthma Control Questionnaire (ACQ).
• Окремо оцініть ризик загострень, навіть якщо симптоми контрольовані. Ризики незалежні від симптомів: ≥1 загострення за минулий рік, лише КДБА без ІКС, надмірне використання КДБА, соціальні труднощі, погана прихильність до лікування, неправильна інгаляційна техніка, знижений ОФВ1, куріння, високий рівень еозинофілів або FeNO.
• Оцінюйте також:
  • ризики стійкого обмеження повітряного потоку;
  • побічні ефекти лікування (особливо при застосуванні системних ГКС);
  • техніку інгаляції та прихильність;
  • супутні захворювання;
  • очікування та уподобання пацієнта щодо лікування.
• Після встановлення діагнозу основна роль спірометрії — оцінка майбутніх ризиків. Здійснюйте вимірювання:
  • під час діагностики;
  • через 3–6 місяців після початку терапії;
  • періодично надалі.
• Якщо симптомів мало, але показники ОФВ1 низькі — перевірте, чи немає зниженого відчуття бронхоконстрикції. Якщо симптоми часті, але функція легень добра — розгляньте альтернативні діагнози.

---

Також рекомендуємо розділ Протоколи, що містить адаптовані для системи охорони здоров’я України клінічні настанови та протоколи, що слугують доказовою основою для ефективного лікування.

---

Загальна мета лікування

Забезпечити найкращі довгострокові результати. Це включає:

• контроль симптомів і майбутніх ризиків;
• оцінку техніки інгаляції та прихильності;
• виявлення супутніх хвороб, що погіршують якість життя.

ОФВ1 (у відсотках від норми) — ключовий показник оцінки ризику.

Цифрові технології, телемедицина, телемоніторинг активно впроваджуються для ведення пацієнтів з астмою, особливо в період пандемії COVID-19, але потребують подальшого вивчення ефективності.

Специфічні питання для оцінки астми у дітей 6–11 років

Контроль симптомів астми

• Денні симптоми:
  Запитайте: як часто у дитини виникає кашель, хрипи, задишка або утруднене дихання (скільки разів на тиждень або на день)? Що провокує ці симптоми? Як вони знімаються?
• Нічні симптоми:
  Чи є нічний кашель, пробудження, денна втома? (Якщо є лише нічний кашель — варто розглянути інші діагнози, наприклад, риніт або гастроезофагеальну рефлюксну хворобу).
• Використання препаратів швидкої дії:
  Як часто дитина користується препаратами для полегшення симптомів? (перевірте дату на інгаляторі або останній рецепт). Важливо розрізняти використання перед фізичним навантаженням (спорт) і при виникненні симптомів.
• Рівень активності:
  Якими видами спорту, хобі або захопленнями займається дитина в школі та у вільний час? Як рівень її активності порівняно з однолітками або братами/сестрами? Скільки днів дитина пропускає школу? Намагайтеся отримати достовірну інформацію про типовий день дитини без втручання з боку батьків/опікунів.

Фактори ризику несприятливого перебігу

• Загострення:
  Запитайте: як вірусні інфекції впливають на перебіг астми у дитини? Чи заважають симптоми відвідуванню школи або заняттям спортом? Скільки триває загострення? Скільки епізодів було з часу останнього медичного огляду? Чи були звернення до лікаря в екстреному порядку або у відділення невідкладної допомоги? Чи є письмовий план дій? До факторів ризику загострень належать: наявність загострень в анамнезі, поганий контроль симптомів, низька прихильність до лікування, бідність, а також стійка відповідь на бронхолітики навіть при незначній симптоматиці.
• Функція легень:
  Перевірте криву спірограми та правильність техніки її виконання. Основна увага — на показники ОФВ1 (об’єм форсованого видиху за 1 секунду) і співвідношення ОФВ1/ФЖЄ (форсованої життєвої ємності легень). Побудуйте графік значень у відсотках від належних, щоб відстежити динаміку.
• Побічні ефекти:
  Вимірюйте зріст дитини щонайменше раз на рік, оскільки неконтрольована астма може уповільнювати ріст. Також ріст може сповільнюватися у перші 1–2 роки лікування інгаляційними кортикостероїдами. Уточніть частоту і дозу ІКС та системних КС.

Фактори, пов’язані з лікуванням

• Техніка використання інгалятора:
  Попросіть дитину показати, як саме вона користується інгалятором. Зіставте дії з контрольним списком для конкретного пристрою.
• Прихильність до лікування:
  Чи є вдома призначені лікарем препарати (інгалятори або таблетки)? Скільки днів на тиждень дитина їх приймає (наприклад, 0, 2, 4, 7 днів)? Коли легше пригадати про прийом — зранку чи ввечері? Де зберігаються ліки — чи видно їх на очі, щоб не забувати? Перевірте дату на інгаляторі.
• Цілі та занепокоєння:
  Чи є у дитини або батьків/опікунів занепокоєння щодо астми (наприклад, страх перед ліками, побічні ефекти, обмеження активності)? Які їхні очікування від лікування?

Супутні стани

• Алергічний риніт:
  Чи є свербіж, чхання, закладеність носа? Чи може дитина дихати через ніс? Які препарати приймає для усунення цих симптомів?
• Екзема:
  Чи порушується сон? Чи використовуються місцеві кортикостероїди?
• Харчова алергія:
  Чи є алергія на будь-які продукти? (Підтверджена харчова алергія є фактором ризику смертельного ускладнення астми.)
• Ожиріння:
  Визначте ІМТ з урахуванням віку. Запитайте про харчування та фізичну активність.

Додаткові дослідження (за потреби)

• Щоденник протягом 2 тижнів:
  Якщо після опитування складно оцінити стан, попросіть дитину або батьків/опікунів щоденно фіксувати симптоми астми, використання препаратів швидкої дії та пікову швидкість видиху (середнє з трьох вимірів) протягом двох тижнів.
• Формальний фізичний тест з навантаженням:
  Дозволяє оцінити гіперреактивність дихальних шляхів і фізичну витривалість. Проводиться лише у випадках, коли важко встановити рівень контролю астми іншим шляхом.

Роль функції легень в оцінці контролю астми

Чи пов’язана функція легень з іншими показниками контролю астми?

У дорослих і дітей функція легень не завжди корелює з вираженістю симптомів астми. У деяких інструментах контролю астми показники функції легень поєднуються із симптомами, але це не рекомендується, оскільки численні симптоматичні пункти можуть «переважити» клінічно важливі зміни у функції легень. Зниження показника ОФВ1 є незалежним прогностичним фактором ризику загострень, навіть за умови рідких симптомів.

Оцінка функції легень має проводитися:

• при встановленні діагнозу або на початку лікування;
• через 3–6 місяців терапії, що містить інгаляційні кортикостероїди, для визначення «найкращого» ОФВ1 пацієнта;
• періодично надалі — щонайменше раз на 1–2 роки для дорослих із низьким ризиком, частіше — для пацієнтів з підвищеним ризиком (включно з тими, хто має загострення або ризик зниження функції легень);
• у дітей частота вимірювань залежить від тяжкості астми та клінічного перебігу.

Після підтвердження діагнозу зазвичай не потрібно просити пацієнтів відміняти постійні або періодичні препарати перед візитом, але умови проведення дослідження мають бути стабільними.

Інтерпретація результатів дослідження функції легень

Знижений ОФВ1 (відсоток від належного):

• свідчить про підвищений ризик загострень незалежно від симптомів, особливо якщо показник нижче 60%;
• є фактором ризику прогресуючого зниження функції легень;
• у разі мінімальних симптомів може вказувати на обмеження активності або слабке сприйняття обструкції дихальних шляхів, зумовлене запаленням.

Нормальний ОФВ1 у пацієнта з частими симптомами змушує замислитися над альтернативними діагнозами, наприклад, серцевою патологією або іншими причинами кашлю.

Значна бронходилатаційна відповідь (покращення ОФВ1 ≥12% і ≥200 мл), попри терапію або прийом бронходилататора за кілька годин до тесту, свідчить про недостатній контроль, можливо, через погану техніку інгаляції або недотримання режиму лікування.

У дітей спірометрія зазвичай можлива після 5 років, але вона менш інформативна, ніж у дорослих. Часто у дітей функція легень є нормальною між загостреннями, навіть за поганого контролю.

Зміни функції легень у клінічній практиці

Після початку терапії ОФВ1 покращується протягом декількох днів і стабілізується приблизно через 2 місяці. Найвищий досягнутий ОФВ1 слід зафіксувати — це стане точкою відліку для подальших оцінок. У дітей бажано вимірювати зріст на кожному візиті для точного розрахунку належного значення.

Якщо функція легень не покращується, можна провести короткочасну пробу вищої дози терапії, але не варто продовжувати високі дози довше 3 місяців без ефекту.

Через природні коливання ОФВ1 у здорових людей (до 12% щотижня, до 15% щороку) цей показник обмежено застосовний для регулярного коригування лікування. Мінімально значуще клінічне покращення або погіршення вважається на рівні ~10%.

Коротко- та довгостроковий моніторинг функції легень

Короткочасний моніторинг пікової швидкості видиху (PEF) може використовуватись для оцінки ефективності лікування, виявлення тригерів або складання індивідуального плану дій. Найвищі значення досягаються приблизно через 2 тижні від початку терапії. Продовження зростання середнього PEF і зменшення його добових коливань спостерігаються до 3 місяців. Надмірна варіабельність — ознака поганого контролю.

Довгостроковий моніторинг PEF рекомендується лише пацієнтам із тяжкою астмою або тим, хто не відчуває задишки попри обструкцію.

Домашній моніторинг спірометрії можливий за належного навчання, але результати відрізняються від клінічних.

Оцінка контролю астми

Оцінка контролю астми є важливою складовою ведення пацієнта. Вона передбачає:

• оцінку поточного контролю симптомів,
• оцінку факторів ризику погіршення перебігу захворювання,
• оцінку побічних ефектів лікування,
• оцінку супутніх захворювань.

1. Контроль симптомів астми

Для щоденної клінічної практики рекомендовано використовувати прості запитання щодо симптомів за останні 4 тижні:

• Чи виникали у вас симптоми астми вдень >2 разів на тиждень?
• Чи були нічні пробудження через астму?
• Чи використовували ви препарат для усунення симптомів >2 разів на тиждень?
• Чи обмежувала астма вашу активність?

Оцінка:

• Астма під контролем – відповіді «ні» на всі запитання.
• Частково контрольована астма – 1–2 відповіді «так».
• Неконтрольована астма – ≥3 відповіді «так».

Для об'єктивної оцінки можна використовувати валідовані інструменти, наприклад:

• Asthma Control Test (ACT)
• Asthma Control Questionnaire (ACQ)

2. Фактори ризику погіршення перебігу

Астма може бути контрольованою за симптомами, але супроводжуватись високим ризиком загострень. До факторів ризику належать:

• недостатній контроль симптомів, високі показники у шкалах ACT/ACQ;
• надмірне використання бронходилататорів короткої дії (наприклад, >3 балончики на рік);
• низька прихильність до лікування;
• неправильна інгаляційна техніка;
• наявність загострень в анамнезі, особливо госпіталізацій або потреби в системних ГКС;
• низький ОФВ1;
• куріння;
• наявність супутніх захворювань (ожиріння, риносинусит, ГЕРХ, тривожні або депресивні розлади);
• вагітність;
• соціальні детермінанти (низький рівень медичної грамотності, обмежений доступ до лікування тощо).

3. Побічні ефекти лікування

Систематично оцінюйте потенційні побічні ефекти, особливо при застосуванні високих доз інгаляційних ГКС або частих курсів системних ГКС. Звертайте увагу на ризики:

• зниження мінеральної щільності кісток;
• катаракта, глаукома;
• вплив на ріст у дітей;
• метаболічні ефекти;
• розлади настрою.

4. Супутні захворювання

Вони можуть ускладнювати контроль астми або імітувати її симптоми. До них належать:

• хронічний риносинусит, зокрема з назальними поліпами;
• ГЕРХ;
• ожиріння;
• синдром обструктивного апное сну;
• тривожні і депресивні розлади;
• захворювання серцево-судинної системи.

Періодичність оцінки:

Проводьте оцінку під час кожного візиту.

Оцінка включає:

• контроль симптомів;
• оцінку техніки інгаляції;
• прихильність до терапії;
• наявність/відсутність загострень;
• оцінку супутніх станів і побічних ефектів.

---

Також рекомендуємо прочитати другу частину: Клінічна настанова: Бронхіальна астма: оновлення GINA 2025 (частина 2) Принципи ведення​​​​​​​

---

ДЖЕРЕЛО: GINA

---

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.