Схеми лікування Helicobacter pylori у дорослих

Helicobacter pylori (H. pylori) є однією з найпоширеніших бактеріальних інфекцій у світі, яка викликає гастроентерологічні захворювання, такі як гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, а також асоціюється з раком шлунка. Лікування H. pylori є складним через зростання резистентності до антибіотиків.

Вибір схеми лікування

Підбір терапії для ерадикації H. pylori повинен враховувати:

• Рівень локальної резистентності до антибіотиків (якщо відомий).
• Попередній досвід антибіотикотерапії.
• Алергічні реакції на антибіотики.
• Вартість, зручність застосування та побічні ефекти препаратів.

Емпіричний вибір лікування залежить від ризику резистентності до макролідів і можливості застосування пеніцилінів.

Початкова антибіотикотерапія

Оптимізована квадротерапія вісмутом (BQT)

BQT є найефективнішою схемою лікування H. pylori. Вона включає:

• Субцитрат вісмуту (комбінована капсула або окремі препарати).
• Метронідазол у дозах 1,5-2 г на день.
• Тетрациклін.
• Інгібітор протонної помпи (ІПП), який приймається двічі на день.

Тривалість лікування — 10-14 днів. У Північній Америці середній рівень ерадикації за цією схемою сягає 91%.

Потрійна терапія на основі рифабутину

Альтернативний варіант для пацієнтів, які раніше не лікувались:

• Рифабутин.
• Амоксицилін.
• ІПП.

Ця схема має високу ефективність навіть при резистентності до кларитроміцину та метронідазолу, але є дорогою й асоціюється з мієлотоксичністю.

Схеми з використанням калій-конкурентних блокаторів кислоти (PCAB)

Нові схеми, що включають вонопразан у поєднанні з:

• Амоксициліном (подвійна терапія).
• Кларитроміцином і амоксициліном (потрійна терапія).

Ці схеми демонструють високі показники ерадикації навіть у регіонах із високою резистентністю до кларитроміцину.

Альтернативні схеми

Схеми на основі кларитроміцину

Через високу резистентність H. pylori до кларитроміцину (понад 15% у більшості регіонів) ці схеми використовуються лише за відомої чутливості штаму:

1. Потрійна терапія: кларитроміцин + амоксицилін + ІПП.
2. Супутня терапія: кларитроміцин + амоксицилін + метронідазол + ІПП.

Обидві схеми мають тривалість лікування 10-14 днів.

Гібридна терапія

Ця схема включає:

• Перші 7 днів: амоксицилін + ІПП.
• Наступні 7 днів: амоксицилін + кларитроміцин + метронідазол + ІПП.

Гібридна терапія є складнішою у виконанні, але ефективність досягає 89%.

Тривалість терапії

Рекомендована тривалість усіх схем — 14 днів. Більш короткі курси (7-10 днів) асоціюються з меншою ефективністю.

Побічні ефекти та комплаєнс

Побічні ефекти антибіотикотерапії спостерігаються у 50% пацієнтів, але вони, як правило, легкі (нудота, дискомфорт у шлунку). Лише 10% пацієнтів припиняють лікування через побічні явища. Важливим фактором успіху терапії є дотримання пацієнтами схеми лікування.

Перегляньте запис заходу:

Підтвердження ерадикації в усіх пацієнтів

Після завершення курсу терапії інфекції Helicobacter pylori важливо підтвердити ерадикацію для забезпечення ефективності лікування та запобігання ускладненням. Тестування необхідно проводити щонайменше через чотири тижні після завершення терапії антибіотиками, що дозволяє уникнути хибнонегативних результатів через залишкову дію препаратів. Найбільш достовірними тестами для підтвердження є дихальний тест на сечовину, аналіз на фекальний антиген або ендоскопія з біопсією. Терапію інгібіторами протонної помпи слід припинити за 1-2 тижні до проведення тестів.

Фактори, що впливають на неефективність лікування:

• Низька прихильність пацієнта до режиму лікування. Пацієнти можуть пропускати прийом ліків через складність схеми або побічні ефекти.
• Антибіотикорезистентність. Особливо поширена резистентність до кларитроміцину та метронідазолу, тоді як стійкість до амоксициліну, тетрацикліну та рифабутину зустрічається рідше.
• Недостатнє пригнічення шлункової кислоти. Низькі дози або недостатньо потужні інгібітори протонної помпи можуть знижувати ефективність лікування.

Терапія порятунку

При невдачі первинного та повторного лікування необхідний індивідуальний підхід:

1. Посів із тестуванням на чутливість. Це дозволяє підібрати оптимальні антибіотики.
2. Посилення дотримання режиму терапії. Пацієнтам важливо пояснити необхідність суворого виконання схеми.
3. Оптимізація кислотознижувальної терапії. Рекомендовано використовувати подвійні дози інгібіторів протонної помпи (ІПП) або калій-конкурентні блокатори кислоти (PCAB).

Схеми терапії порятунку

• Оптимізована квадротерапія вісмутом. Включає вісмут, інгібітор протонної помпи, метронідазол і тетрациклін. Курс — 14 днів.
• Потрійна терапія рифабутином. Складається з рифабутину, амоксициліну та ІПП. Перевагою є менша кількість побічних ефектів.
• Високодозова подвійна терапія. Амоксицилін у високих дозах (≥2 г/добу) разом із PPI може бути ефективним у пацієнтів з резистентністю до інших антибіотиків.
• Схеми з левофлоксацином. Ефективні у випадках попередньої невдачі лікування, за умови чутливості до левофлоксацину.

Таблиця 1 Терапія порятунку інфекції H. pylori

Примітки

• ІПП : інгібітор протонної помпи.
• Дози призначені для дорослих із нормальною функцією нирок. Пацієнтам із порушенням функції нирок необхідна корекція дози певних антибіотиків (наприклад, левофлоксацину, рифабутину, кларитроміцину у термінальній стадії захворювання).
• Стандартна доза ІПП для перорального застосування: лансопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, езомепразол 20 мг або декслансопразол 30 мг на день.

Ад’ювантні методи терапії

Хоча деякі допоміжні методи лікування показали перспективні результати, їх роль залишається не до кінця визначеною:

• Пробіотики. Допомагають зменшити побічні ефекти антибіотиків та можуть підвищити рівень ерадикації.
• Статини. Імовірно зменшують запалення, опосередковане H. pylori, але потребують подальших досліджень.

Лікування під час вагітності та лактації

Під час вагітності лікування H. pylori проводиться тільки за наявності серйозних показань, наприклад, виразкової хвороби або гіперемезису. Більшість препаратів безпечні після першого триместру, за винятком вісмуту, тетрациклінів і фторхінолонів. Основними засобами вибору є амоксицилін, кларитроміцин та інгібітори протонної помпи.

ДЖЕРЕЛО: UpToDate

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.