Гострий панкреатит: п'ять речей, які потрібно знати

Гострий панкреатит є третім за поширеністю станом шлунково-кишкового тракту, пов’язаним із госпіталізацією в Сполучених Штатах, і є основним діагнозом у сотнях тисяч відвідувань відділень невідкладної допомоги щороку.

Захворюваність на гострий панкреатит постійно зростає в більшості країн західного світу з 1960-х років. Можливо, ця тенденція зумовлена ​​відповідним зростанням метаболічного синдрому та ожиріння, які пов’язані з утворенням жовчних каменів, основною причиною гострого панкреатиту.

Після першого гострого панкреатиту майже у чверті пацієнтів розвиваються повторні епізоди, а у 10% розвивається хронічний панкреатит. Хоча більшість пацієнтів із гострим панкреатитом має його легку форму, у деяких розвивається гострий панкреатит середнього або тяжкого ступеня, обидва з яких включають серйозні ускладнення та підвищений ризик смерті.

Кілька нещодавніх розробок можуть мати наслідки для визначення причини гострого панкреатиту, прогнозування його прогресування та покращення лікування.

Ось п’ять речей, які слід знати про гострий панкреатит.

1. Відповідні підказки можуть допомогти визначити загальні основні причини.

Діагноз гострого панкреатиту вимагає, щоб пацієнт відповідав двом із наступних трьох критеріїв: біль у животі, що відповідає гострому панкреатиту (гострий початок постійного сильного болю в епігастральній ділянці, який часто іррадіює в спину), рівень ліпази або амілази в сироватці крові щонайменше в три рази перевищує рівень верхня межа норми та характерні ознаки гострого панкреатиту на КТ, МРТ або трансабдомінальному УЗД з контрастуванням.

Оскільки гострий панкреатит має кілька етіологій, клініцисти повинні визначити першопричину або причини, щоб розробити відповідний план лікування після постановки діагнозу.

Згідно з оглядом у травні 2024 року, чотирма найпоширенішими причинами гострого панкреатиту є камені в жовчному міхурі (40%), надмірне вживання алкоголю (30%), гіпертригліцеридемія (2%-7%) і певні ліки (<5%).

Іноді етіологія стає зрозумілою під час діагностики, наприклад, коли візуалізація показує жовчні камені, які є більш поширеною причиною панкреатиту у жінок, ніж у чоловіків. Проходження жовчних каменів через загальну жовчну протоку є частою причиною гострого панкреатиту, і трансабдомінальне ультразвукове дослідження може виявити пов’язане розширення цієї ділянки жовчовивідної системи. Підвищений хімічний вміст печінки підвищує ймовірність жовчнокам’яної етіології. Рівні аланінамінотрансферази є найбільш клінічно корисним параметром із 95% специфічністю для жовчнокам’яного панкреатиту, коли вони підвищені приблизно втричі.

Гострий панкреатит, пов’язаний із вживанням алкоголю, частіше зустрічається у чоловіків і пов’язаний переважно з тривалим і великим споживанням алкоголю, а не з пияцтвом або вживанням алкоголю в суспільстві. Алкоголь також може посилити пошкодження підшлункової залози через генетичні та екологічні фактори. Тому важливо, щоб ретельний анамнез включав документацію про вживання алкоголю пацієнтом, щоб визначити це як можливу етіологію.

Гострий панкреатит, пов’язаний з гіпертригліцеридемією, спочатку визначають за рівнем тригліцеридів (> 1000 нг/мл). Однак наступні рецидиви можуть бути ініційовані набагато меншими підвищеннями.

Декілька препаратів можуть викликати гострий панкреатит, причому найбільш сильні зв’язки виявлені з диданозином, аспарагіназою, азатіоприном, вальпроєвою кислотою, 6-меркаптопурином і месаламіном. Однак причинно-наслідковий зв'язок важко визначити. Ідентифікація цього як джерела може вимагати припинення приймання препарату та спостереження за тим, чи симптоми повторюються після повторного приймання за відсутності інших можливих причин.

Перегляньте записи дводенного майстер-класу в галузі сімейної медицини Ukrainian Family Medicine Forum 2024!

Недавнє схвалення агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP-1) для лікування ожиріння може додати ще один препарат до цього списку. Ретроспективне дослідження 2022 року показало, що пацієнти, які приймають GLP-1, мають вищий ризик розвитку гострого панкреатиту, особливо якщо в них в анамнезі є діабет 2 типу, хронічна хвороба нирок III або вищої стадії або вживання тютюну.

Однак, оскільки гострий панкреатит в анамнезі не був пов’язаний із підвищеним ризиком наступних епізодів, дослідники порадили не припиняти використання GLP-1 у цих пацієнтів, враховуючи переваги для глікемії, серцево-судинної системи та зниження ваги.

Додаткові, але менш поширені етіології гострого панкреатиту включають ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, травму підшлункової залози, віруси та паразити.

2. Поточні інструменти для прогнозування тяжкості обмежені.

Гострий панкреатит класифікується за трьома категоріями тяжкості: легкий (без органної недостатності або ускладнень), помірно важкий (транзиторна органна недостатність, місцеві ускладнення або загострення супутнього захворювання) і важкий (постійна органна недостатність > 48 годин). Серед можливих ускладнень захворювання – панкреонекроз, утворення псевдокіст, гострий респіраторний дистрес-синдром і гостра ниркова недостатність.

Близько 80% пацієнтів з гострим панкреатитом мають легку форму і зазвичай покращуються протягом 48 годин після госпіталізації. У інших 20% пацієнтів розвивається гострий панкреатит середнього або тяжкого ступеня, і вони потребують більш високого рівня догляду та специфічних втручань для лікування наявних ускладнень і запобігання подальшому погіршенню або смерті. За повідомленнями, при тяжкому або некротичному гострому панкреатиті рівень смертності коливається від 20% до 50%.

Передбачити, у яких пацієнтів розвинеться більш важка форма гострого панкреатиту, важливо для покращення їх результатів; однак зробити це може бути складно для клініцистів.

Клінічні фактори, пов’язані з підвищеним ризиком ускладнень і смерті (наприклад, ожиріння та тривале вживання алкоголю), не є надійними прогностичними факторами індивідуального ризику розвитку тяжкого гострого панкреатиту. Лабораторні маркери в першу чергу оцінюють ступінь запалення або статус внутрішньосудинного об’єму, а не прогнозують тяжкість. Поперечна візуалізація може ідентифікувати важкий гострий панкреатит, але лише після того, як у пацієнта спостерігається клінічне погіршення.

Попри те, що протягом останніх 40 років було введено різні системи оцінки, які поєднують ці фактори, жодна з них не виявилася кращою з погляду чутливості та специфічності.

Однак, згідно з оглядом у травні 2024 року, легко адаптованим маркером прогресування є синдром системної запальної відповіді. У рамках цього огляду автори також підкреслили потенціал нової панелі, яка вимірює п’ять цитокінів (ангіопоетин 2, фактор росту гепатоцитів, інтерлейкін 8, резистин і розчинний рецептор фактора некрозу пухлини 1А). Дослідники виявили, що панель, розроблена для прогнозування стійкої органної недостатності на ранніх стадіях перебігу захворювання, значно переверщила чинні лабораторні тести та клінічні оцінки.

3. Гострий панкреатит може призвести до підтипу діабету з серйозними ускладненнями.

У багатьох пацієнтів, які перенесли навіть один напад гострого панкреатиту, може розвинутися цукровий діабет. Метааналіз 24 проспективних досліджень за участю 1102 пацієнтів з першим епізодом гострого панкреатиту виявив, що у 15% хворих на цукровий діабет розвинувся протягом 12 місяців, а протягом 5 років ризик у них зріс у 2,7 рази. На цей ризик не впливали такі фактори, як тяжкість гострого панкреатиту, етіологія, вік або стать.

Хоча зазвичай неправильно діагностується як діабет 2 типу, цей стан являє собою вторинний діабет, відомий як цукровий діабет після панкреатиту (PPDM). Кілька інших термінів використовуються для опису діабету, який виникає після захворювання підшлункової залози, включаючи цукровий діабет після гострого панкреатиту, діабет екзокринної підшлункової залози та діабет типу 3c.

Патогенез залишається неясним, хоча припускають прозапальний цитокін-індукований ліполіз. Американська діабетична асоціація визначає PPDM як супутню екзокринну недостатність підшлункової залози, патологічні знахідки на зображенні підшлункової залози та відсутність аутоімунітету, пов’язаного з діабетом 1 типу.

Пацієнти з PPDM мають гірший глікемічний контроль, потребують більше інсуліну та мають вищий ризик госпіталізації та смертності від раку, інфекційних захворювань і шлунково-кишкових захворювань, ніж у пацієнтів з діабетом 2 типу. PPDM також може бути ранньою ознакою злоякісної пухлини підшлункової залози.

Останні дослідження показують, що статини можуть захистити від розвитку PPDM.

Велике когортне дослідження за участю 118 479 пацієнтів без попереднього цукрового діабету, яке спостерігалося в середньому протягом 3,5 років після першого епізоду гострого панкреатиту, виявило, що регулярне застосування статинів до епізоду знижувало ризик розвитку PPDM на 42% порівняно з невикористанням статинів. Подібні переваги спостерігалися незалежно від дози статину, статі пацієнта, етіології та тяжкості гострого панкреатиту. Дослідники припустили, що при подальших дослідженнях статини можуть з’явитися як терапія для PPDM.

4. Алгоритм на основі прокальцитоніну може зменшити надмірне використання антибіотиків.

Пацієнти, госпіталізовані з гострим панкреатитом, схильні до інфекційних ускладнень, таких як інфікований некроз, бактеріємія та пневмонія.

Ця сприйнятливість, а також труднощі, з якими стикаються клініцисти при розрізненні інфекції та запалення у пацієнтів із загостренням гострого панкреатиту, роблять надмірне використання антибіотиків поширеним у цій популяції. Поточні рекомендації не рекомендують використовувати профілактичні антибіотики, зокрема, щоб уникнути сприяння мультирезистентним мікроорганізмам.

Алгоритм, що включає рівні прокальцитоніну, може допомогти клініцистам визначити, які пацієнти потребують антибіотиків, і зменшити непотрібне використання. У рандомізованому контрольованому дослідженні 2022 року британські дослідники порівняли лікування під контролем прокальцитоніну, під час якого антибіотики розпочинали або продовжували приймати пацієнтів, у яких рівень прокальцитоніну становив ≥ 1,0 нг/мл, зі звичайним лікуванням пацієнтів, госпіталізованих з приводу гострого панкреатиту.

Дослідники повідомили, що лікування під контролем прокальцитоніну значно зменшило кількість пацієнтів, які отримували антибіотики, порівняно зі звичайним лікуванням (45% проти 63% відповідно), не впливаючи на тривалість перебування в лікарні, рівень інфекцій, побічні ефекти або смерть.

5. Помірна інфузійна реанімація вважається «новим стандартом догляду».

Пацієнти з гострим панкреатитом можуть відчувати дефіцит внутрішньосудинного об’єму та секвестрацію рідини в третьому просторі, що ініціює каскадний ефект, який зрештою може спричинити ниркову недостатність та недостатність кровообігу, прогресування гострого панкреатиту та панкреонекроз.

Раніше вважалося, що рання, агресивна реанімація рідиною була найкращою стратегією боротьби з цим. Цьому підходу було завдано удару після публікації результатів дослідження WATERFALL у 2022 році, у якому дослідники з 18 центрів по всьому світу залучили 249 пацієнтів до випадкового призначення агресивної або помірної реанімації розчином Рінгера з лактатом.

Агресивна рідинна реанімація складалася з болюсного введення 20 мл/кг маси тіла з подальшим введенням 3 мл/кг/год. Помірна інфузійна реанімація включала болюсне введення 10 мл/кг у пацієнтів з гіповолемією або відсутність болюсу у пацієнтів з нормоволемією, а потім 1,5 мл/кг/год у всіх пацієнтів цієї групи. Пацієнтів оцінювали через 12, 24, 48 і 72 години, при необхідності регулюючи дозу рідини.

Випробування було припинено достроково, коли дослідники виявили, що перевантаження рідиною виникло у 20,5% пацієнтів у групі агресивної реанімації порівняно з лише 6,3% у групі помірної реанімації. Не спостерігалося суттєвої різниці між агресивною та помірною групами щодо частоти гострого панкреатиту середнього або важкого ступеня (22,1% проти 17,3% відповідно).

Дослідник WATERFALL Енріке де-Мадарія, доктор медичних наук, сказав Medscape Medical News, що результати дослідження показали, що від агресивної реанімації рідиною при гострому панкреатиті «слід відмовитися», а помірна стратегія тепер вважається «новим стандартом лікування на ранніх стадіях лікування панкреатиту». гострий панкреатит».