Діуретики та серцева недостатність

Застійна серцева недостатність (ЗСН) є одним із найпоширеніших хронічних захворювань у Сполучених Штатах, що вражає приблизно 5,7 мільйона людей і є основним діагнозом для госпіталізованих пацієнтів. Найчастішим симптомом у пацієнтів із ХСН є задишка, яка часто пояснюється набряком легенів і виникає у 93% пацієнтів. Другим за частотою симптомом є периферичний набряк, який зустрічається у 70%. Природно, що одним з основних напрямів терапії було цільове усунення гіперволемії за допомогою діуретиків.Терапевтичний ефект діуретиків відомий протягом століть, і вони були, мабуть, першим доступним лікуванням ХСН. Ще в 1600-х роках діуретики на основі ртуті використовувалися для лікування набряків, які називаються водянкою. У 20 ^{столітті} з'явилися інгібітори карбоангідрази, потім тіазидні діуретики й, нарешті, петльові діуретики. Зараз діуретики залишаються одними з найбільш часто призначених препаратів у Сполучених Штатах. Доведено, що діуретики є невіднятним компонентом лікування гострої та хронічної серцевої недостатності, і їх застосування ретельно вивчається. Їхня ефективність у полегшенні таких симптомів, як задишка та набряк, очевидна; однак мало даних підтверджує перевагу смертності або зміну прогресування захворювання.

Протягом багатьох років діуретики були наріжним каменем у лікуванні як гострої, так і хронічної серцевої недостатності. Рекомендації щодо застосування діуретиків як у стаціонарі, так і в амбулаторних умовах значною мірою базуються на висновках експертів. Діуретики явно покращують гемодинаміку та симптоми, хоча багато досліджень не змогли продемонструвати переваги щодо смертності. Частково їх ефективність може бути обмежена побічними ефектами, включаючи електролітний дисбаланс і нейрогормональну активацію. Оскільки з’являються нові методи лікування серцевої недостатності, майбутні дослідження повинні розглянути питання про те, як діуретики вписуються в арсенал.

Фармакологія

Знання фармакології діуретиків є важливим для розуміння їх функції в лікуванні серцевої недостатності. Нині доступними петльовими діуретиками є фуросемід, торасемід, буметанід та етакринова кислота. Вони пригнічують котранспортер Na-K-2Cl у товстій висхідній кінцівці петлі Генле. Ефективно пригнічуючи реабсорбцію натрію, вони також зменшують реабсорбцію води. Петльові діуретики зв’язуються з просвітною поверхнею транспортера; таким чином, вони повинні секретуватися в просвіт трубки. Оскільки швидкість клубочкової фільтрації знижується, просвітна секреція зменшується, і менше препарату досягає активного центру.

Абсорбція фуросеміду при пероральному прийомі варіюється в широких межах. Буметанід і торасемід мають вищу біодоступність і більш передбачувану фармакокінетику. Усі петльові діуретики, крім етакринової кислоти, містять сульфонамідну групу. Особи, які мають алергію на сульфаніламідні антибіотики, можуть мати алергію на сульфаніламідні діуретики, хоча останні дослідження показують, що перехресна реактивність є низькою. Етакринова кислота використовується рідко, крім осіб з алергією на сульфаніламіди.

Тіазидні діуретики найчастіше використовуються для лікування гіпертонії , хоча вони можуть бути допоміжними засобами при лікуванні серцевої недостатності. Вони пригнічують симпортер Na-Cl у дистальному звивистому канальці, що призводить до зниження реабсорбції натрію та води. Спіронолактон інгібує рецептор альдостерону в кортикальному збірному каналі, також обмежуючи реабсорбцію натрію та води. Його діуретичний ефект відносно слабкий, а початок його дії повільний.

Механізм дії

Легеневий і периферичний набряк, що спостерігається при ХСН, є результатом множинних фізіологічних порушень. Зниження серцевого викиду призводить до відносної ниркової гіпоперфузії, яка стимулює нейрогормональну активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової осі. Відбувається затримка натрію та вільної води, що призводить до збільшення як об’єму, так і тиску в ємнісних судинах. Підвищення гідростатичного тиску призводить до екстравазації рідини в периферичні тканини, а також легені.

Приєднуйтесь до Cardio Wednesday!

Закон Франка-Старлінга описує механізм, за допомогою якого нормальне серце при фізіологічному діапазоні тиску наповнення збільшує ударний об’єм пропорційно збільшенню попереднього навантаження. Навпаки, при гострій декомпенсованій серцевій недостатності міопатичне серце, яке піддається дуже підвищеному тиску наповнення, не здатне ефективно збільшити ударний об’єм. Різке підвищення переднавантаження лівого шлуночка (кінцевого діастолічного тиску) безпосередньо призводить до підвищення тиску в лівому передсерді та набряку легень. Діуретики зменшують внутрішньосудинний об’єм, що призводить до зниження центрального венозного тиску, тиску наповнення правого та лівого відділів серця та тиску в легеневих судинах. Венозна місткість збільшується, і внутрішньолегенева рідина повертається в кровообіг. Об’єм лівого шлуночка менший, а серцевий викид зазвичай збільшується. У разі мітральної регургітації зменшений об’єм лівого шлуночка покращує коаптацію мітральної стулки та зменшує об’єм регургітації.

Профілактика ускладнень

Стійкість до діуретиків пояснює, чому деяким пацієнтам потрібні високі дози діуретиків або реакція на діуретики з часом знижується. Кілька механізмів сприяють резистентності до діуретиків. «Феномен гальмування» належати до короткочасного опору після болісної дози й може бути пов’язаний з нейрогормональною активацією, яка діє для збереження внутрішньосудинного об’єму.  Більш тривала резистентність може бути наслідком компенсаторної гіпертрофії дистального звивистого канальця, який жадібно реабсорбує натрій і протидіє натрійуретичному ефекту петльових діуретиків. Крім того, при зниженні ШКФ для досягнення терапевтичного ефекту необхідна більш висока доза діуретика. Нарешті, шлунково-кишкова абсорбція та наступна біодоступність пероральних діуретиків можуть бути порушені при серцевій недостатності внаслідок набряку стінки кишківника.

Результати

Ефективність діуретиків у полегшенні симптомів серцевої недостатності, таких як задишка та набряки, давно підтверджена. Проте численні дослідження, що вивчали вплив діуретиків на клінічні результати у пацієнтів із серцевою недостатністю, загалом невтішні. Кілька досліджень виявили кореляцію дози діуретика з нирковою дисфункцією, раптовою смертю, тривалістю перебування в лікарні та загальною смертністю. Однак доза діуретика сама по собі є маркером серцевої та ниркової недостатності та може не впливати безпосередньо на погані результати.

Застосування сечогінних засобів у пацієнтів із серцевою недостатністю несе певні ризики. Можуть виникати різні електролітні порушення. Пригнічення каналу Na-K-2Cl призводить до збільшення доставки натрію до дистального канальця та кортикальної збірної протоки. Через канал ENaC (антипортер Na-K) дистальний натрій реабсорбується шляхом втрати калію, що призводить до гіпокаліємії. Також може виникнути гіпомагніємія, що потенціює гіпокаліємію. Цей дисбаланс може сприяти аритмії.

Втрати хлориду можуть призвести до гіпохлоремічного метаболічного алкалозу. Значний алкалоз може зменшити потяг до дихання у пацієнта з дихальною недостатністю. Гіпонатріємія також може виникнути при застосуванні діуретиків, частіше тіазидних, ніж петльових діуретиків, особливо якщо вживається велика кількість вільної води. Хоча гіпонатріємія сама по собі рідко є симптоматичною, її поява є маркером поганого прогнозу.

Застосування діуретиків може призвести до погіршення функції нирок. Чи призводять вищі дози діуретиків безпосередньо до розвитку ниркової недостатності (кардіо-ренальний синдром) чи є просто маркером для пацієнтів із групою ризику, залишається дискусійним. Новіші дані свідчать про те, що ниркова недостатність більш тісно пов’язана з підвищенням центрального венозного тиску, ніж відносне зменшення внутрішньосудинного об’єму від високих доз діуретиків.

Оскільки діуретики різко знижують переднавантаження лівого шлуночка, вони можуть призвести до рефлекторної нейрогормональної стимуляції симпатичної нервової системи (СНС) і ренін-ангіотензин-альдостеронової осі. Численні дослідження показали, що активація цих шляхів сприяє патофізіології серцевої недостатності, таким чином потенційно підриваючи переваги застосування діуретиків. Цей механізм також може пояснити, чому різні дослідження не змогли продемонструвати переваги смертності від використання діуретиків. Одночасне лікування нейрогормональною блокадою (тобто вазодилататори, бета-блокатори, антагоністи ренін-ангіотензин-альдостеронової системи) може покращити результати, хоча це систематично не вивчалося.

Дослідження мало на меті визначити використання внутрішньовенних рідин у ранньому лікуванні пацієнтів з гострою декомпенсованою серцевою недостатністю (СН), які лікуються петльовими діуретиками. Дослідження показало, що серед 131 430 госпіталізацій з приводу серцевої недостатності 13 806 (11%) були пацієнтами, які отримували внутрішньовенне введення рідин протягом перших 2 днів. Дослідження прийшло до висновку, що багато пацієнтів, госпіталізованих із серцевою недостатністю та отримують діуретики, також отримують внутрішньовенне введення рідини під час раннього стаціонарного лікування, і частка різна в різних лікарнях. Така практика пов’язана з гіршими результатами та вимагає подальшого дослідження.

ДЖЕРЕЛО: https://emedicine.medscape.com