Тиск не контролюється на терапії. Проблема в препаратах чи в самій схемі?

Пацієнт уже приймає антигіпертензивні препарати, але артеріальний тиск усе одно залишається вище цільового. Звичний наступний крок — додати ще один препарат або збільшити дозу. Але чи завжди проблема лише в недостатній кількості ліків?

У рандомізованому дослідженні CATCH, опублікованому в JAMA, перевірили інший підхід: фіксовану комбінацію двох або трьох антигіпертензивних препаратів поєднали з домашнім моніторингом АТ, контролем прихильності та командним веденням. Через 18 місяців систолічний тиск знизився на 19,1 мм рт. ст. проти 9,0 мм рт. ст. при стандартній допомозі, а цільового АТ <130/80 мм рт. ст. досягли майже 70% пацієнтів.

Що перевіряли в CATCH?

CATCH був прагматичним відкритим кластерним рандомізованим дослідженням, проведеним у 40 закладах первинної медичної допомоги — по 20 у Колумбії та Ямайці. Клініки рандомізували у співвідношенні 1:1 до комплексної стратегії контролю гіпертензії або до стандартного ведення.

До дослідження залучили 1706 дорослих з неконтрольованою артеріальною гіпертензією. Середній вік становив 61,4 року, 69,9% учасників були жінками.

Особливо важливо, що 98,2% пацієнтів на момент включення вже приймали антигіпертензивні препарати. Тобто досліджували не людей, яким лише потрібно було розпочати терапію, а пацієнтів із недостатнім контролем АТ попри лікування.

Основною кінцевою точкою була різниця між групами у зміні систолічного артеріального тиску від вихідного рівня до 18-го місяця.

Не просто «ще одна таблетка»

У групі втручання пацієнтів переводили на одну таблетку, що містила два або три антигіпертензивні компоненти. Використовували комбінації валсартану з амлодипіном або валсартану, амлодипіну та гідрохлортіазиду в різних дозах.

Для жінок репродуктивного віку на Ямайці застосовували комбінацію індапаміду з амлодипіном, а за недостатнього контролю артеріального тиску могли додавати карведилол.

Проте фіксована комбінація була лише одним елементом втручання. Стратегія також включала навчання лікарів і медичних сестер, домашній моніторинг АТ, консультування щодо прихильності до лікування та способу життя, регулярний аудит результатів і зворотний зв’язок.

Якщо АТ залишався ≥130/80 мм рт. ст., терапію інтенсифікували — підвищували дозу або переходили на потрійну фіксовану комбінацію.

Мінус 19,1 мм рт. ст. проти мінус 9,0 мм рт. ст.

До первинного аналізу увійшли 1574 учасники. У групі комплексної стратегії середній систолічний артеріальний тиск знизився з 145,9 до 126,8 мм рт. ст. — на 19,1 мм рт. ст.

У групі стандартного лікування він знизився з 145,0 до 136,1 мм рт. ст., тобто на 9,0 мм рт. ст.

Міжгрупова різниця становила −10,1 мм рт. ст. на користь комплексної стратегії. Після корекції за наперед визначеними показниками результат практично не змінився — −9,7 мм рт. ст.

Основна різниця між групами сформувалася вже протягом перших шести місяців і надалі зберігалася до 18-го місяця.

Майже 70% пацієнтів досягли АТ <130/80 мм рт. ст.

Різниця була помітна не лише за середнім рівнем артеріального тиску. Через 18 місяців АТ <130/80 мм рт. ст. мали 69,5% пацієнтів у групі комплексного втручання проти 29,2% у групі стандартного ведення.

Абсолютна різниця становила 40,4 процентного пункту.

Діастолічний артеріальний тиск також знижувався сильніше — міжгрупова різниця становила −5,1 мм рт. ст.

Отже, йшлося не лише про невелике додаткове зниження середнього АТ. Імовірність досягти цільового рівня у групі комплексної стратегії була значно вищою.

Чи справді одна таблетка покращила прихильність?

Через 18 місяців фіксовані комбіновані препарати приймали 81,4% пацієнтів у групі втручання проти 22,6% у групі стандартної допомоги.

Покращення прихильності до терапії відзначали 25,3% учасників групи втручання проти 18,7% у контрольній групі. Задоволеність медикаментозним лікуванням покращилася у 64,1% проти 37,6%, а задоволеність допомогою з приводу гіпертензії — у 61,1% проти 37,9%.

Пацієнти в групі втручання також частіше контролювали артеріальний тиск удома та отримували навчання щодо гіпертензії.

Ці результати підтримують ідею, що при недостатньому контролі АТ важливим може бути не лише вибір антигіпертензивних препаратів, а й те, наскільки простою та зрозумілою для пацієнта є сама схема лікування.

Що сталося після завершення активної програми?

Через 24 місяці — тобто через шість місяців після завершення активної фази втручання — перевага групи комплексної стратегії зберігалася, хоча стала меншою.

Систолічний артеріальний тиск залишався в середньому на 6,0 мм рт. ст. нижчим, ніж у групі стандартної допомоги.

Цільовий АТ <130/80 мм рт. ст. підтримували 55,8% пацієнтів проти 34,2% у контрольній групі.

Фіксовані комбінації продовжували приймати 74,9% учасників групи втручання. Після завершення дослідження препарати забезпечувалися вже через систему медичного страхування в Колумбії або державні програми на Ямайці.

Тобто частина ефекту зберігалася навіть після припинення активної підтримки дослідницької програми.

Чи було більше побічних подій через нижчий тиск?

Суттєвого сигналу щодо безпеки не виявили. Смерть або госпіталізація протягом дослідження сталися у 7,9% учасників групи втручання та 9,9% групи стандартної допомоги; статистично значущої різниці між групами не було.

Не спостерігалося значущої різниці й щодо інших спеціально відстежуваних подій, серед яких були травматичні падіння, синкопе, гіпотензія, діаліз та трансплантація нирки.

Таким чином, більш виражене зниження артеріального тиску в межах дослідження не супроводжувалося збільшенням серйозних небажаних подій.

То проблема була в таблетках чи в самій схемі?

Саме тут важливо не спрощувати результати CATCH. Дослідження не доводить, що одна фіксована таблетка сама по собі знижує систолічний АТ на додаткові 10 мм рт. ст.

Порівнювали дві моделі ведення. У групі втручання одночасно застосовували фіксовані комбінації, регулярно інтенсифікували лікування, організували домашній контроль АТ, навчали медичну команду, працювали з прихильністю пацієнтів та проводили аудит результатів.

Тому неможливо визначити, яка частина ефекту була пов’язана безпосередньо з переходом на фіксовану комбінацію, а яка — із кращою організацією ведення.

Результат радше показує, що при неконтрольованій гіпертензії варто переглядати не тільки перелік препаратів, а всю стратегію лікування.

Важливі обмеження

CATCH проводили у Колумбії та Ямайці, тому точний розмір отриманого ефекту не можна автоматично переносити на інші системи охорони здоров’я.

Рандомізація відбувалася на рівні клінік ще до набору пацієнтів, що могло створювати селекційне зміщення. Крім того, лікарі в групі стандартної допомоги також могли призначати комерційно доступні фіксовані комбінації, тому групи не були повністю розділені за цим компонентом лікування.

Дослідження також не було сплановане для оцінки впливу стратегії на частоту інфаркту міокарда, інсульту або серцево-судинної смерті. Основною кінцевою точкою був саме контроль артеріального тиску.

Що важливо запам’ятати лікарю?

У CATCH вивчали 1706 дорослих із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, і майже всі вони вже отримували антигіпертензивну терапію.

Через 18 місяців стратегія, яка поєднувала фіксовану комбіновану терапію з командним веденням, знизила систолічний АТ на 19,1 мм рт. ст. проти 9,0 мм рт. ст. при стандартному лікуванні. Цільового АТ <130/80 мм рт. ст. досягли 69,5% проти 29,2% пацієнтів.

При цьому більш інтенсивний контроль не супроводжувався значущим збільшенням серйозних небажаних подій, а частина ефекту зберігалася навіть після завершення активної програми.

Тому якщо пацієнт уже «приймає таблетки», але тиск залишається неконтрольованим, наступне питання може бути не лише «який препарат додати?». Не менш важливо оцінити, наскільки проста його схема, чи приймає він терапію регулярно, чи контролює АТ удома та чи достатньо швидко лікування інтенсифікують при недосягненні цілі.

ДЖЕРЕЛО: JAMA

На платформі «Accemedin» багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.