Гострий простий цистит у дорослих і підлітків

Вступ

До інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ) належать цистит (інфекція сечового міхура/нижніх сечових шляхів) і пієлонефрит (інфекція нирок/верхніх сечових шляхів). У жінок патогенез ІСШ починається з колонізації входу піхви уропатогенами фекальної флори з наступним піднесенням через уретру в сечовий міхур і, у випадку пієлонефриту, до нирок через сечоводи.

У цій темі розглядатиметься підхід до жінок із типовими симптомами циститу, коли немає сумнівів, що інфекція поширилася за межі сечового міхура. Ми вважаємо це гострим простим циститом.

Якщо існує занепокоєння, що інфекція, можливо, поширилася за межі сечового міхура (наприклад, коли є біль у боці або інші ознаки, що вказують на пієлонефрит, лихоманка та/або інші ознаки системного захворювання, включаючи сепсис), ми вважаємо це ускладненою ІСШ. Цей підхід до класифікації ІСШ відрізняється від інших конвенцій, як детально обговорюється нижче.

Перегляньте запис:

Термінологія

Ми використовуємо термін «гострий простий цистит» для позначення гострої інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ), яка, імовірно, обмежена сечовим міхуром.

Наш підхід до класифікації ІСШ у дорослих і підлітків

Ці визначення відображають те, як ми класифікуємо ІСШ, визначають наш підхід до лікування та дещо відрізняються від інших конвенцій. Традиційно під гострою неускладненою ІСШ розуміють цистит або пієлонефрит у невагітних жінок у пременопаузі без супутніх урологічних аномалій, а як ускладнену ІСШ — цистит або пієлонефрит у пацієнтів із супутніми урологічними аномаліями або іншими значними супутніми захворюваннями (включаючи осіб із цукровим діабетом і чоловіків). Замість того, щоб використовувати цю конвенцію, яка веде пацієнтів відповідно до популяції пацієнтів, ми віддаємо перевагу нашому підходу до лікування, заснованому на передбачуваному масштабі інфекції та тяжкості захворювання.

У таких інфекціях відсутні ознаки або симптоми, які б свідчили про те, що інфекція поширюється за межі сечового міхура, зокрема:

• Лихоманка (>99,9°F/37,7°C) – цей температурний поріг не є чітко визначеним і має бути індивідуальним, беручи до уваги початкову температуру, інші потенційні фактори підвищення температури та ризик несприятливих результатів, якщо емпірична протимікробна терапія буде невідповідною.
• Інші ознаки або симптоми системного захворювання (включаючи озноб або значну втомлюваність або нездужання, що перевищує початковий рівень).
• Біль у боці.
• Хворобливість реберно-хребцевого кута.

Якщо будь-який із цих ознак або симптомів присутній на фоні піурії та бактеріурії, ми вважаємо, що у пацієнта гостра ускладнена ІСШ, і ведемо пацієнта інакше. Згідно з цим визначенням, пієлонефрит є ускладненою ІСШ, незалежно від особливостей пацієнта.

Ми автоматично не вважаємо пацієнтів з основними урологічними аномаліями (такими як нефролітіаз, стриктури, стенти або відведення сечі), імунодефіцитними станами (такими як нейтропенія чи прогресуюча ВІЛ-інфекція) або погано контрольованим цукровим діабетом ускладнену ІСШ, якщо у них немає щодо симптомів інфекції верхніх шляхів або системної інфекції. Однак такі пацієнти можуть мати вищий ризик серйознішої інфекції, і їх традиційно не включали в дослідження, що оцінюють схеми лікування антибіотиками, які ми зазвичай використовуємо при гострому простому циститі. Таким чином, ми стежимо за такими пацієнтами ретельніше та/або маємо низький поріг лікування їх як ускладнених ІСШ (наприклад, якщо вони мають ледь помітні ознаки чи симптоми, які можуть вказувати на більш поширену інфекцію). Багато пацієнтів зі значними урологічними аномаліями звертаються до лікарні з приводу ІСШ через ознаки або симптоми, що відповідають ускладненій ІСШ, як це визначено тут (а не лише ознаками простого циститу).

Певні групи населення, такі як вагітні особи та реципієнти трансплантації нирки, мають унікальні міркування щодо лікування, тому вони не включені до наведеної вище категорії. Ці популяції обговорюються в іншому місці.

Ці визначення гострого простого циститу та ускладненої ІСШ відрізняються від інших категорій, які самі по собі є дещо різними. Зокрема, цистит або пієлонефрит у невагітної жінки в пременопаузі без основних урологічних аномалій традиційно називають гострим неускладненим ІСШ, а ускладнену ІСШ визначають для цілей випробувань лікування як цистит або пієлонефрит у пацієнта з основними урологічними аномаліями. Осіб, які не підпадають під жодну категорію, часто за замовчуванням розглядають як такі, що мають складну ІСШ. Замість того, щоб використовувати цю конвенцію, ми віддаємо перевагу підходу до лікування, заснованому на передбачуваному масштабі інфекції та тяжкості захворювання. Оскільки ускладнена ІСШ, як визначено тут, є більш серйозною інфекцією, ніж простий цистит, ефективність антимікробного засобу є більш важливою, і певні препарати, що використовуються для простого циститу, не слід використовувати для ускладненої ІСШ, оскільки вони не досягають належних рівнів у тканини, що може бути важливим для лікування. При виборі антибіотиків як для простого циститу, так і для гострого ускладненого ІСШ враховується ризик інфікування мікроорганізмами, стійкими до ліків.

Жінки, класифіковані як такі, що мають гострий неускладнений цистит відповідно до традиційного визначення, підпадають під визначення гострого простого циститу, яке ми використовуємо тут.

Епідеміологія

Цистит серед жінок надзвичайно поширений. Коротша відстань від заднього проходу до уретри, ймовірно, пояснює, чому жінки мають більший ризик інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ), ніж чоловіки.

Серед інших здорових жінок фактори ризику циститу включають нещодавні статеві контакти та історію ІСШ. Використання сперміцидних презервативів, діафрагм і сперміцидів окремо також пов’язане з підвищеним ризиком циститу.

Інші супутні захворювання, такі як цукровий діабет і структурні або функціональні аномалії сечовивідних шляхів, також можуть збільшити ризик циститу. Хоча пацієнтів із цими супутніми захворюваннями традиційно відносять до категорії пацієнтів з ускладненою ІСШ, наш підхід не обов’язково класифікує їх як такі.

Мікробіологія

Мікробний спектр.  Escherichia coli є найпоширенішою мікробною причиною простого циститу (від 75 до 95 відсотків випадків), з випадковими інфекціями, спричиненими іншими видами Enterobacteriaceae (такими як Klebsiella pneumoniae та Proteus mirabilis) та іншими бактеріями, такими як Staphylococcus saprophyticus. Інші грамнегативні та грампозитивні види нечасто виділяються при гострому простому циститі за відсутності антимікробних препаратів або медичної допомоги.

Спектр мікроорганізмів простого циститу у пацієнтів, які нещодавно отримували антимікробні препарати чи іншу медичну допомогу, може бути ширшим і також включати інші грамнегативні бактерії (наприклад, Pseudomonas), ентерококи та стафілококи. Таким чином, дослідження культури та чутливості є важливими для лікування пацієнтів, які мають такі фактори ризику.

Фактори ризику мультирезистентних грамнегативних інфекцій сечовивідних шляхів

Множинна лікарська стійкість означає несприйнятливість принаймні до 1 агента з 3 або більше класів антибіотиків. Це включає ізоляти, які виробляють бета-лактамазу розширеного спектру дії (ESBL).

Навіть за відсутності специфічних факторів ризику резистентність E. coli може бути серйозною проблемою.

Серед інших здорових невагітних жінок виділення таких мікроорганізмів, як лактобацили, ентерококи, стрептококи групи B і коагулазонегативні стафілококи, крім S. saprophyticus, із виділеної середньої сечі найчастіше є забрудненням зразка сечі. Тим не менш, може бути доречним вважати ці мікроорганізми ймовірним збудником у симптоматичних жінок, якщо їх виявляють у випорожненій сечі у високій кількості та з чистим ростом (тобто без росту інших бактерій). Те, що такі організми рідко є причиною гострого простого циститу у таких жінок, підтверджено дослідженням 202 жінок у пременопаузі, невагітних жінок із гострим циститом, які зібрали середню чисту сечу, а потім пройшли катетеризацію уретри для збору зразка сечі з сечового міхура. Була висока узгодженість між зростанням E. coli (навіть при таких низьких показниках, як 10 колонієутворюючих одиниць КУО/мл), K. pneumoniae та S. saprophyticus. Навпаки, ентерококи та стрептококи групи B були виділені з 20 та 25 зразків сечовипускань відповідно, але лише з двох відповідних катетеризованих зразків кожного. У більшості зразків із цими мікроорганізмами ріст становив <10 4 КУО/мл, також була виділена E. coli.

Тенденції резистентності E. coli  —  очікувані моделі чутливості E. coli мають інформувати про емпіричний вибір протимікробних препаратів для лікування циститу. У всьому світі повідомлялося про підвищення рівня резистентності. Фактори ризику розвитку інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ), викликаної резистентними мікроорганізмами, включають нещодавнє застосування протимікробних препаратів широкого спектру дії, контакт із медичними закладами та подорожі до частин світу, де поширені мікрорезистентні мікроорганізми. Для оптимізації емпіричної терапії необхідний постійний моніторинг місцевої поширеності резистентності.

Сприйнятливість E. coli in vitro значно відрізняється залежно від географічного регіону. У чотирьох великих дослідженнях загальний рівень резистентності був вищим у медичних центрах Сполучених Штатів, ніж у Канаді, і вищим у Португалії та Іспанії, ніж в інших європейських країнах. Загалом рівень резистентності >20 відсотків був зареєстрований у всіх регіонах для ампіциліну та в багатьох регіонах для триметоприму (з або без сульфаметоксазолу).

Нітрофурантоїн, фосфоміцин і півмецилінам продемонстрували хорошу активність in vitro в усіх досліджених країнах і, таким чином, є відповідними препаратами першої лінії при гострому простому циститі, коли немає чітких факторів ризику резистентності.

Показники резистентності до пероральних цефалоспоринів першого та другого покоління та амоксициліну-клавуланової кислоти варіюються залежно від регіону, але зазвичай <10 відсотків.

Рівень резистентності до фторхінолонів становив <10 відсотків у більшості регіонів Північної Америки та Європи, але з часом спостерігається чітка тенденція до зростання резистентності. У дослідженні сечових ізолятів E. coli від амбулаторних пацієнтів у Сполучених Штатах, показники резистентності до ципрофлоксацину зросли з 3 до 17 відсотків між 2000 і 2010 роками. У популяційному дослідженні понад 5000 сечових ізолятів кишкової палички, зібраних у Міннесоті між 2005 і 2009 роками, частота резистентних до фторхінолонів та/або триметоприму-сульфаметоксазолу (TMP-SMX) ізолятів у сечі зросла серед літніх пацієнтів і тих, хто проживає в громаді. асоційованих ізолятів, але не серед випадків, пов'язаних із медичною допомогою. Одне застереження при інтерпретації цих даних полягає в тому, що пасивні лабораторні методи спостереження мають тенденцію переоцінювати справжні показники резистентності, оскільки вони спотворені посівами сечі, отриманими від пацієнтів, у яких початкова терапія, можливо, була неефективною або які мають специфічні фактори ризику резистентності, такі як нещодавні подорожі або використання антимікробних засобів.

TMP-SMX є препаратом, щодо якого є найбільше даних для клінічного використання; Виявлені фактори ризику резистентності у жінок з гострим простим циститом включають використання TMP-SMX протягом попередніх трьох-шести місяців і подорожі, особливо міжнародні. Крім того, клінічні дослідження in vitro та дослідження математичного моделювання показали, що 20-відсоткова поширеність резистентності повинна бути порогом, при якому TMP-SMX не слід використовувати для емпіричного лікування гострого простого циститу.

Для інших антимікробних засобів недостатньо даних для визначення рівнів резистентності, при яких ймовірність неефективності переважує потенційну користь; рішення залежить від індивідуального розсуду лікаря. Крім того, клініцистам важливо розуміти, що показники місцевої резистентності, зазначені в лікарняних антибіограмах, часто спотворені посівами зразків, отриманих від госпіталізованих пацієнтів або пацієнтів з ускладненою інфекцією, і можуть неточно передбачити сприйнятливість у жінок з гострим простим позалікарняним циститом, у яких рівень резистентності, як правило, нижчий.

Попри це, зростає кількість резистентних інфекцій, у тому числі спричинених штамами, що продукують бета-лактамази розширеного спектру дії (ESBL). Збільшення ізолятів, що продукують ESBL, описано серед пацієнтів із гострим простим циститом у всьому світі. Зокрема, специфічний штам E. coli , тип послідовності 131 (ST131), став основною причиною резистентних до фторхінолонів та продукуючих ESBL E. coli ІСШ.

Клінічні прояви

Класичними клінічними проявами циститу є дизурія, часте сечовипускання, позиви до сечовипускання та надлобковий біль. Також часто спостерігається гематурія.

Симптоми циститу іноді можуть бути ледь помітними, і їх важче помітити, особливо у літніх жінок. Літні жінки можуть мати низку неспецифічних сечових симптомів (таких як хронічна дизурія або нетримання сечі), які імітують симптоми циститу, навіть якщо немає ознак інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ). Систематичний огляд досліджень, які оцінювали діагностику ІСШ серед дорослих старше 65 років, які мешкають у громаді, показав, що такі симптоми, як хронічна ніктурія сечі, нетримання сечі та загальне відчуття відсутності благополуччя, є загальними та неспецифічними для ІСШ. Навпаки, гостра дизурія (тривалістю менше одного тижня), нові або посилення позив до сечовипускання, нове нетримання сечі, частота, груба гематурія та надлобковий біль або чутливість були більш характерними симптомами. Лихоманка також була дискримінаційною ознакою, хоча ми вважаємо, що пацієнти з симптомами циститу та лихоманкою мають ускладнену ІСШ.

Подібним чином серед ослаблених пацієнтів багато генералізованих ознак або симптомів, таких як падіння, зміна функціонального статусу та зміна психічного стану, часто пов’язують з ІСШ, але все більше доказів вказує на те, що вони не є надійними провісниками бактеріурії чи циститу. В одному когортному дослідженні мешканців будинків престарілих серед клінічних ознак, які спонукали до оцінки ІСШ (включаючи зміну ходи або падіння, зміну функціонального стану, лихоманку або озноб), лише гостра дизурія, зміна характеру сечі (макрогематурія, зміна за кольором або запахом), і зміна психічного стану асоціювалася з наявністю як піурії, так і бактеріурії. Однак інші дослідження, які контролювали супутні захворювання, не виявили жодного зв’язку між бактеріурією у пацієнтів будинків престарілих і неспецифічними змінами психічного стану (такими як підвищена неспокійність, сплутаність свідомості або агресія). Серед тих, хто має бактеріурію, також, здається, немає зв’язку між цими неспецифічними змінами психічного стану та сечовими маркерами запалення (тобто інтерлейкіном-6). Крім того, лікування бактеріурії у пацієнтів із гострим делірієм або неспецифічними симптомами не пов’язане з покращенням психічного чи функціонального статусу (але пов’язане з інфекцією Clostridioides.

Попри те, що каламутна або смердюча сеча може бути пов’язана з бактеріурією (як було продемонстровано у мешканців будинків престарілих), немає жодних доказів користі лікування пацієнтів лише з такими скаргами, як такі, що мають ІСШ до появи звичайних симптомів циститу. На колір і запах сечі впливають вживання певної їжі, зневоднення та інші неінфекційні фактори. Таким чином, збільшення споживання рідини та ретельне спостереження є розумними початковими підходами до пацієнтів, які скаржаться на зміни запаху або кольору сечі.

Лихоманка, озноб та інші ознаки системного захворювання несумісні з діагнозом гострий простий цистит і підвищують ймовірність пієлонефриту або іншого ускладнення ІСШ.

Діагностичний підхід

Клінічна підозра та оцінка

• Коли запідозрити цистит і провести аналіз сечі для підтвердження діагнозу – підхід залежить від наявних симптомів.
  • Особи з типовими симптомами циститу. Гострий простий цистит слід запідозрити у жінок, у яких є гострі симптоми дизурії, часте сечовипускання або позиви до сечовипускання та/або надлобковий біль, особливо за відсутності вагінальних симптомів (наприклад, вагінальний свербіж або виділення). Імовірність циститу становить понад 50 відсотків у жінок з будь-яким із цих симптомів і більше 90 відсотків у жінок, які мають дизурію та частоту без вагінальних виділень або подразнення.
  • Для осіб, які мають такі симптоми вперше, ми зазвичай проводимо дослідження сечі для встановлення діагнозу. Однак згодом дослідження сечі не є необхідним для повторного підтвердження діагнозу за наявності типових симптомів циститу. (Див. «Виконання та інтерпретація досліджень сечі» нижче.)
  • Хоча посів сечі та тест на чутливість також зазвичай непотрібні для лікування більшості жінок з гострим простим циститом, ми проводимо їх пацієнтам, які мають ризик зараження резистентним мікроорганізмом(представленими вище у таблиці). Ми також перевіряємо культуру та тестування на сприйнятливість у пацієнтів із факторами ризику більш серйозної інфекції, такими як пацієнти з основними урологічними аномаліями, станами імунодефіциту та погано контрольованим діабетом, незалежно від інших факторів ризику резистентності.
  • Особи з атиповими симптомами сечовипускання – гострий простий цистит часто підозрюють у жінок з атиповими симптомами сечовипускання, які можуть вказувати на цистит, але не є чітко діагностичними. До них належать гостра або хронічна дизурія та невідкладні позиви або нове або погіршення нетримання. У таких випадках ми перевіряємо аналіз сечі та посів сечі, щоб підтвердити діагноз, оскільки відсутність піурії при аналізі сечі або бактеріурії при посіві свідчить про інший діагноз, ніж цистит. Якщо є показання, аналіз сечі можна провести під мікроскопом або за допомогою тест-смужки. (Див. «Аналіз сечі» нижче.)
  • Навпаки, хронічна ніктурія сечі, хронічне нетримання сечі та каламутна сеча або сеча з неприємним запахом є неспецифічними ознаками сечі, які не повинні спонукати до регулярного аналізу сечі для оцінки циститу. Пацієнти з гематурією за відсутності інших сечових симптомів не вимагають посіву сечі для оцінки бактеріурії, якщо іншої етіології не виявлено.
  • Особи з неспецифічними симптомами. Інфекцію сечовивідних шляхів (ІСШ) часто підозрюють у літніх або ослаблених пацієнтів із загальним нездужанням і неспецифічними змінами психіки, поведінки або функціонального стану. Однак за відсутності вогнищевих симптомів сечовивідних шляхів або системних симптомів інфекції ці неспецифічні ознаки не є прогностичними ознаками циститу. У таких випадках ми не регулярно перевіряємо сечу на наявність ІСШ, а замість цього проводимо зволоження, уважно спостерігаємо та оцінюємо інші потенційні сприяючі фактори. Якщо також присутня лихоманка, необхідне обстеження на інфекцію, включаючи ускладнені ІСШ. Оцінка та діагностика ІСШ у людей похилого віку додатково обговорюються в інших місцях.
• Додаткове обстеження – осіб із підозрою на цистит слід запитати про лихоманку/озноб і біль у боці. Фізичне обстеження часто не є необхідним для встановлення діагнозу, але якщо воно проводиться, воно повинно включати оцінку лихоманки, болючості реберно-хребцевого кута та болючості живота. Огляд малого таза показаний, якщо присутні симптоми або ознаки, що вказують на вагініт або уретрит.
• Якщо присутні лихоманка (>99,9°F/37,7°C), інші ознаки або симптоми системного захворювання (включаючи озноб, озноб або виражену втомлюваність або нездужання, що перевищує початковий рівень), біль у боці або болючість реберно-хребцевого кута, пацієнта слід обстежити й керується як потенційно ускладнена ІСШ, яка детально обговорюється в іншому місці.
• Тест на вагітність доцільний для осіб дітородного потенціалу, коли можливість вагітності не може бути обґрунтовано виключена лише на основі анамнезу.
• Пацієнтам з гострим простим циститом здавати аналіз крові не потрібно.

Виконання та інтерпретація досліджень сечі

Збір зразків  —  подробиці щодо оптимального збору сечі при підозрі на ІСШ наведено в іншому місці.

Аналіз сечі  —  Аналіз сечі (мікроскопією або тест-смужкою) для оцінки піурії є цінним лабораторним діагностичним тестом для ІСШ. Він не показаний жінкам із типовими симптомами гострого простого циститу (у яких діагноз можна достовірно поставити лише за симптомами), але він може бути корисним у випадках, коли клінічна картина не є типовою. Піурія присутня майже у всіх жінок з гострим циститом; його відсутність переконливо свідчить про альтернативний діагноз.

• Найбільш точним методом оцінки піурії є дослідження нерозкрученого, випорожненого середнього зразка сечі під мікроскопом за допомогою гемоцитометра; аномальний результат — ≥10 лейкоцитів/мікрол. Однак цей лабораторний тест зазвичай недоступний клініцисту. Наявність гематурії є корисною, оскільки вона часто зустрічається при ІСШ, але не при уретриті чи вагініті. Однак гематурія не є провісником ускладненої інфекції і не змінює підхід до терапії. Лейкоцити в сечі, хоч і рідко, але вказують на інфекцію верхніх шляхів, а не на простий цистит.
• Дослідні смужки — це комерційно доступні смужки, які виявляють присутність лейкоцитарної естерази (ферменту, що виділяється лейкоцитами, що відображає піурію) та нітриту (відображає присутність Enterobacteriaceae, які перетворюють нітрат сечі на нітрит). Тест-смужка є найбільш точним для прогнозування ІСШ, якщо він позитивний на лейкоцитарну естеразу або нітрит, з чутливістю 75 відсотків і специфічністю 82 відсотки. Однак результати тесту на тест-смужку дають мало корисної інформації, коли клінічна історія вказує на ІСШ, оскільки навіть негативні результати обох тестів не виключають вірогідні інфекції в таких випадках.

Посів сечі  —  мікроорганізми-збудники та профілі їх антимікробної сприйнятливості часто передбачувані у жінок з гострим простим циститом, і тому звичайні посіви на такі інфекції часто не є необхідними для прийняття рішень щодо лікування. Однак, враховуючи зростання поширеності антимікробної резистентності серед уропатогенів, отримання посіву сечі перед початком терапії є виправданим у пацієнтів, які мають фактори ризику антимікробної резистентності, а також у пацієнтів із ризиком більш серйозної інфекції (наприклад особи з основними урологічними аномаліями, імунодефіцитними станами та погано контрольованим цукровим діабетом).

Якщо в лабораторію надсилають посів сечі, клініцист повинен попросити лабораторію визначити E. coli, якщо вона росте, щонайменше до 10 3 колонієутворюючих одиниць/мл для покращення специфічності. Крім того, кишкову паличку не обов’язково слід вважати забруднювачем, якщо вона росте серед змішаної флори, оскільки майже будь-яке зростання кишкової палички в сечі у пацієнта з симптомами відображає ріст сечового міхура. Зростання мікроорганізмів, які зазвичай вважаються забруднювачами (таких як лактобацили, ентерококи, стрептококи групи В та несапрофітні коагулазонегативні стафілококи), може вважатися причинним, якщо їх виявлено у випорожненій середній сечі у високій кількості та з чистим ростом.

Клінічний діагноз циститу ставиться у пацієнта з класичними ознаками та симптомами (тобто дизурія, часте сечовипускання, імперативні позиви та/або надлобковий біль). Для жінок, які мають атипові симптоми сечовипускання, діагноз підтверджується наявністю піурії та бактеріурії при аналізі сечі та/або культурі.

Клінічний діагноз гострого простого циститу також виключає лихоманку (>99,9°F/37,7°C), інші ознаки або симптоми системного захворювання (включаючи озноб, озноб або виражену втомлюваність або нездужання, що перевищує базовий рівень), біль у боці та болючість реберно-хребцевого кута. Наявність будь-якої з цих ознак свідчить про пієлонефрит або поширення інфекції за межі сечового міхура, і, таким чином, ми вважаємо, що пацієнт має гостру ускладнену ІСШ, яка детально обговорюється в іншому місці. Ми також маємо нижчий поріг, щоб вважати пацієнтів із факторами ризику більш серйозної інфекції такими, що мають гостру ускладнену ІСШ, наприклад, якщо вони мають ледь помітні ознаки чи симптоми можливої ​​інфекції верхніх шляхів або системної інфекції. Такі фактори ризику включають урологічні аномалії (наприклад, нефролітіаз, стриктури, стенти або відведення сечі), імунодефіцитні стани (наприклад, нейтропенія або прогресуюча ВІЛ-інфекція) або погано контрольований цукровий діабет.

Бактеріурія з піурією або без неї за відсутності будь-яких симптомів, які можна віднести до ІСШ, називається безсимптомною бактеріурією і, як правило, не потребує лікування у невагітних пацієнток, які не проходять урологічні процедури.

Діагноз ІСШ у пацієнта з постійним сечовим катетером більш детально обговорюється в іншому місці.

Диференційна діагностика

Вибрані методи диференціальної діагностики симптомів ІСШ у невагітних дорослих і підлітків

Пацієнти з інфекцією сечовивідних шляхів майже завжди мають піурію та бактеріурію при дослідженні сечі. Їх відсутність повинна викликати підозру щодо інших умов.

Управління

Емпіричний вибір протимікробних препаратів  —  вибір схеми протимікробних препаратів для лікування гострого простого циститу залежить від ризику інфікування грамнегативними мікроорганізмами з множинною лікарською стійкістю (МЛС)

Загалом ми вважаємо, що пацієнти мають вищий ризик інфікування грамнегативними мікроорганізмами з МЛС, якщо протягом останніх трьох місяців у них спостерігалися будь-які з наведених нижче ознак:

• Мультирезистентний грамнегативний сечовий ізолят (тобто нечутливий до принаймні одного агента з трьох або більше класів протимікробних засобів; це включає ізоляти бета-лактамази розширеного спектру дії [ESBL]).
• Стаціонарне перебування в медичному закладі (наприклад, лікарні, будинку престарілих, закладі тривалої невідкладної допомоги).
• Застосування фторхінолону, триметоприму-сульфаметоксазолу або бета-лактаму широкого спектра дії (наприклад, цефалоспорин третього або пізнішого покоління).
• Подорожуйте до частин світу з високим рівнем мікрорезистентних організмів (наприклад, Індія, Ізраїль, Іспанія, Мексика).

Пацієнти без факторів ризику МЛС  —  Для пацієнтів, які не мають факторів ризику грамнегативної інфекції МЛС, ми зазвичай обираємо одну зі схем протимікробної терапії першого ряду (моногідрат/макрокристали нітрофурантоїну, триметоприм-сульфаметоксазол, фосфоміцин або півмецилінам)

Для пацієнтів, у яких є причини уникати всіх цих варіантів (або через алергію, непереносимість, або в анамнезі сечового ізоляту, стійкого до цих агентів протягом попередніх трьох місяців), ми обираємо альтернативний варіант.

Варіанти антимікробних препаратів першої лінії  —  переважними препаратами для емпіричної терапії гострого простого циститу є моногідрат/макрокристали нітрофурантоїну , триметоприм-сульфаметоксазол , фосфоміцин і півмецилінам через сприятливий баланс між ефективністю та побічними ефектами (включаючи ризик вибору резистентних організмів) [ 1 ]. Жоден із препаратів першого ряду явно не переважає інші з точки зору балансу ефективності/побічних ефектів, за винятком того, що резистентність є більш вірогідною для триметоприму-сульфаметоксазолу та що півмецилінам (і, можливо, фосфоміцин) є дещо менш ефективними; оптимальний антимікробний препарат в одному регіоні може відрізнятися від аналогічного в іншому залежно від поширеності резистентності (див. «Тенденції резистентності E. coli» вище). Таким чином, вибір між ними має бути індивідуальним, виходячи з обставин пацієнта (алергія, переносимість, очікуване дотримання), поширеності резистентності місцевої громади, доступності, вартості та порогу невдачі пацієнта та постачальника. Якщо пацієнт приймав один із препаратів протягом попередніх трьох місяців, слід вибрати інший.

Якщо всі ці варіанти підходять відповідно до обставин пацієнта та попередніх ізолятів із сечі, ми пропонуємо нітрофурантоїн або триметоприм-сульфаметоксазол, а не фосфоміцин або півмецилін. Оскільки фосфоміцин зберігає активність проти багатьох ізолятів МЛУ, а надмірне використання може призвести до збільшення рівня резистентності, ми віддаємо перевагу його збереженню для підозрюваних інфекцій МЛУ або коли інші препарати першого ряду не можна використовувати. Півмецилінам дещо менш ефективний, але його широко використовують у Європі через низький ризик селекції на стійкість.

Подробиці щодо дозування, очікуваної ефективності та додаткових причин для уникнення наведені нижче.

• Нітрофурантоїну моногідрат/макрокристали (Макробід) – дозують по 100 мг перорально двічі на день протягом п’яти днів. Рандомізовані випробування свідчать про 79-92-відсотковий рівень клінічного одужання при п’яти-семиденному режимі з мінімальним стимулюванням резистентності. Вищі показники невдач відбулися при коротших курсах. Він має мінімальну схильність до відбору стійких організмів. Слід уникати застосування нітрофурантоїну, якщо є підозра на ранній пієлонефрит або якщо кліренс креатиніну <30 мл/хв. Обсерваційні дослідження показали, що засіб є ефективним і безпечним при легкій нирковій недостатності, навіть у літніх жінок
• Триметоприм-сульфаметоксазол – одна таблетка подвійної дії (160/800 мг) перорально двічі на день протягом трьох днів. Рандомізовані дослідження свідчать про від 79 до 100 відсотків клінічного лікування за схемою від трьох до семи днів. Слід уникати емпіричного застосування триметоприму-сульфаметоксазолу, якщо відомо, що регіональна поширеність резистентності перевищує 20 відсотків. У деяких регіонах триметоприм (100 мг двічі на день протягом трьох днів) використовується замість триметоприму-сульфаметоксазолу та вважається еквівалентом.
• Фосфоміцин – дозується у вигляді 3 г порошку, змішаного з водою, як одноразова пероральна доза. Одне рандомізоване дослідження повідомило про раннє клінічне вилікування в 91 відсоток і бактеріальне одужання, подібне до нітрофурантоїну], а метааналіз продемонстрував відсутність різниці в одужанні між фосфоміцином та іншими агентами, включаючи фторхінолони, триметоприм-сульфаметоксазол і нітрофурантоїн. Однак у наступному відкритому дослідженні одноразова доза фосфоміцину призвела до нижчих клінічних (58 проти 70 відсотків) і мікробіологічних (63 проти 74 відсотків) показників успішності через 28 днів порівняно з приймання нітрофурантоїну тричі на день протягом п’яти днів. Нижчі, ніж очікувалося, показники клінічного успіху в обох групах можуть бути результатом визначення, використаного в цьому дослідженні (повне зникнення ознак і симптомів ІСШ, а не поліпшення ознак і симптомів, як використовувалося в інших дослідженнях). Незрозуміло, чи вплинув дизайн відкритого дослідження на результати. Тестування на чутливість до фосфоміцину зазвичай не доступне в більшості клінічних лабораторій. Слід уникати застосування фосфоміцину, якщо є підозра на ранній пієлонефрит.
• Півмецилінам – дозування залежить від регіону. Крім того, залежно від країни, доза може бути виражена або в мг основи півмецилінаму, або в мг солі гідрохлориду (HCl); 185 мг основи півмецилінаму еквівалентні 200 мг півмецилінаму HCl. Зазвичай ми використовуємо 185 мг півмецилінаму перорально три рази на день протягом трьох-семи днів, що є схваленою Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) дозою в Сполучених Штатах. У деяких європейських країнах рекомендована доза становить 400 мг півмециліну HCl перорально тричі на день протягом трьох-п’яти днів. Невідомо, чи одна доза перевершує іншу. У метааналізі випробувань, що оцінювали різні дози, клінічні та мікробіологічні результати для гострого простого циститу не мали чітких відмінностей між різними схемами, хоча аналіз був загалом обмежений клінічною гетерогенністю та ризиком упередженості. У рандомізованих дослідженнях показники клінічного та мікробіологічного лікування коливалися від 62 до 95 відсотків і від 90 до 93 відсотків, відповідно, для дози, рекомендованої в Сполучених Штатах (185 мг півмецилінаму тричі на день протягом трьох-семи днів) і від 73 до 95 відсотків і від 69 до 88 відсотків з дозою, яка часто використовується в Європі (400 мг півмецилінаму HCl тричі на день протягом трьох-п’яти днів). Для дози 400 мг півмецилінаму HCl три рази на добу результати три дні проти п’яти здаються подібними.
• Півмецилінам є пеніциліном із розширеним грамнегативним спектром, використовується лише для лікування інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) і має мінімальну схильність до вибору резистентних мікроорганізмів. Це був засіб вибору в багатьох скандинавських країнах через низький рівень резистентності, попри широке використання. Він зберігає активність навіть на фоні деяких бета-лактамаз, які інактивують інші пероральні бета-лактами, включаючи бета-лактамази розширеного спектру (ESBL) і деякі карбапенемази. Уникаємо півмециліну, якщо є підозра на ранній пієлонефрит.

Ці антимікробні варіанти та рекомендована тривалість лікування гострого простого циститу однакові для будь-якої дорослої жінки з гострим простим циститом, незалежно від віку. Систематичний огляд досліджень, які оцінювали лікування циститу у дорослих віком ≥65 років, які живуть у громаді, зробив висновок, що оптимальні схеми є такими ж, як ті, що рекомендовані для молодих людей, і що коротші антимікробні курси (три-шість днів) призвели до таких же результатів, як і триваліші. (від 7 до 14 днів).. Однак, оскільки ці дослідження виключали жінок з аномаліями сечовивідних шляхів, імунодефіцитними станами або погано контрольованим цукровим діабетом, доцільно застосовувати більшу тривалість терапії (наприклад, 7 днів) для жінок з такими супутніми захворюваннями. Питання лікування людей похилого віку обговорюються далі.

Якщо є діагностична невизначеність щодо циститу проти раннього пієлонефриту, ми лікуємо пацієнта як хворого на гостру ускладнену ІСШ (до якої входить пієлонефрит). Зокрема, у таких випадках слід уникати застосування нітрофурантоїну , фосфоміцину та півмецилінаму, оскільки вони не досягають адекватного рівня в нирковій тканині.

Альтернативні варіанти антимікробних препаратів  —  якщо будь-які фактори (такі як алергія або занепокоєння щодо резистентності) перешкоджають використанню вищевказаних антимікробних препаратів першого ряду, пероральні бета-лактами (крім півмецилінаму) є відповідними варіантами, а якщо бета-лактами не можуть бути використані, фторхінолони є обґрунтованим.

Прийнятні бета-лактамні агенти включають амоксицилін-клавуланат (500 мг двічі на день), цефподоксим (100 мг двічі на день) і цефадроксил (500 мг двічі на день), кожен з яких дається протягом п’яти-семи днів.. Коротший курс не є адекватним; в одному дослідженні цефподоксим не відповідав критеріям негіршої ефективності порівняно з ципрофлоксацином щодо клінічного лікування, коли кожен застосовувався протягом трьох днів. Інші бета-лактами, такі як цефалексин (500 мг двічі на день), менш добре вивчені, але можуть бути прийнятними. Хоча цефдинір (300 мг двічі на день) не досягає високих концентрацій у сечі, його може бути достатньо для лікування циститу, викликаного чутливими мікроорганізмами. Ампіцилін або амоксицилін не слід використовувати для емпіричного лікування, враховуючи високу поширеність резистентності до цих агентів. Загалом, бета-лактами є препаратами другого ряду, оскільки вони менш ефективні та мають більше потенційних побічних ефектів, ніж інші протимікробні препарати ІСШ.

Якщо бета-лактами не можна використовувати (наприклад, через важку алергію), ципрофлоксацин (250 мг двічі на день або 500 мг пролонгованої дії на день) і левофлоксацин (250 мг на день), кожен протягом трьох днів, є розумною альтернативою. Інші менш часто використовувані фторхінолони, які є ефективними, включають офлоксацин і норфлоксацин . Моксифлоксацин досягає нижчих рівнів у сечі, ніж інші фторхінолони, тому його не слід застосовувати. Кілька рандомізованих досліджень продемонстрували, що фторхінолони є дуже ефективними для лікування гострого циститу, і що фторхінолони є більш ефективними, ніж бета-лактами. Однак підвищення рівня резистентності зменшує корисність класу фторхінолонів. Крім того, через занепокоєння щодо несприятливих ефектів фторхінолонів, баланс ризику та користі при гострому циститі надає перевагу використанню фторхінолонів лише в тому випадку, якщо інші агенти (включаючи бета-лактами) не можуть бути використані. Якщо можливо, фторхінолони слід призначати для більш серйозних інфекцій, ніж гострий простий цистит.. Якщо застосовують фторхінолони, пацієнтів слід попередити про нетипові, але потенційно серйозні побічні ефекти з боку опорно-рухового апарату та неврологічні побічні ефекти.

Якщо у пацієнта є причини не використовувати жоден із препаратів першого ряду, бета-лактами або фторхінолони, ми проводимо посів сечі та тест на чутливість і емпірично лікуємо препаратом, якого спочатку уникали через побоювання щодо можливої ​​резистентності, поки очікуємо на ці результати. З іншого боку, якщо є занепокоєння щодо потенційної неефективності лікування пероральними препаратами у пацієнтів із факторами ризику більш серйозної інфекції (наприклад, основне урологічне захворювання або імунодефіцитний стан), пацієнта можна лікувати початковим парентеральним препаратом (який може бути внутрішньом’язовим). антибіотик), як і в нашому підході до ускладнених ІСШ.

Іншим варіантом для здорових людей з відносно легкими або амбівалентними симптомами є очікування лікування, доки результати посіву не зможуть керувати вибором антибіотиків. Для гострого простого циститу дослідження серед жінок без супутніх захворювань показали, що безпечною стратегією є відкладення антимікробної терапії до отримання цих результатів. Тимчасово для симптоматичної терапії можна використовувати анальгетики).

Пацієнти з факторами ризику мультирезистентних грамнегативних ІСШ  —  Для пацієнтів, які мають фактори ризику грамнегативної інфекції ми спочатку проводимо посів сечі та тест на чутливість. Для емпіричного лікування пероральні варіанти включають моногідрат/макрокристали нітрофурантоїну (Macrobid, 100 мг перорально двічі на день протягом п’яти днів), фосфоміцин (3 г порошку, змішаного у воді як разова доза) або півмецилінам (185 мг основи півмецилінаму [еквівалент 200 мг півмецилінаму HCl] перорально три рази на день протягом трьох-семи днів або 400 мг півмецилінаму HCl [еквівалентно 370 мг основи півмецилінаму] перорально тричі на день протягом трьох-п’яти днів), якщо в анамнезі пацієнта не було ізоляту із задокументованою стійкістю до цих агентів протягом попередніх трьох місяців. Якщо всі ці варіанти підходять відповідно до обставин пацієнта (алергія, непереносимість, лікарська взаємодія) і попередніх виділень із сечі, ми пропонуємо нітрофурантоїн. Ми віддаємо перевагу збереженню використання фосфоміцину для документально підтверджених грамнегативних інфекцій з мультирезистентністю або коли нітрофурантоїн не є варіантом, а півмецилінам може бути не настільки ефективним. У Сполучених Штатах резистентність до всіх пероральних варіантів все ще є рідкістю серед амбулаторних пацієнтів із циститом E. coli .

Дослідження свідчать про те, що нітрофурантоїн , фосфоміцин і півмецилін все ще зберігають клінічну активність проти деяких мікроорганізмів з мультирезистентною резистентністю, включаючи ізоляти, що продукують ESBL. Вони обговорюються в іншому місці.

Якщо жоден із них не може бути використаний через резистентність або інші проблеми, ми проводимо емпіричне лікування агентом, якого спочатку уникали через побоювання щодо можливої ​​резистентності, очікуючи на результати культурального дослідження та тестування на чутливість. З іншого боку, якщо є занепокоєння щодо потенційної неефективності лікування пероральними препаратами у пацієнтів із факторами ризику більш серйозної інфекції (наприклад, основне урологічне захворювання або імунодефіцитний стан), пацієнта можна лікувати початковим парентеральним препаратом (який може бути внутрішньом’язовим). антибіотик), як і в нашому підході до ускладнених ІСШ.

Іншим варіантом для здорових людей з відносно легкими або амбівалентними симптомами є очікування лікування, доки результати посіву не зможуть керувати вибором антибіотиків. Для гострого простого циститу дослідження серед жінок без супутніх захворювань показали, що безпечною стратегією є відкладення антимікробної терапії до отримання цих результатів. Тимчасово для симптоматичної терапії можна використовувати анальгетики.

Спрямований вибір антимікробних засобів  —  гострий простий цистит у жінок часто лікують емпірично без культурального дослідження та тестування на чутливість. Якщо таке тестування було проведено (наприклад, через ризик резистентності або важкої інфекції), ці результати можна використовувати для інформування про вибір або коригування схеми.

Пероральні антимікробні засоби при гострому простому циститі

Ці варіанти пероральної антимікробної терапії гострого простого циститу застосовуються до дорослих і підлітків будь-якого віку. Наведені дози призначені для осіб з нормальною функцією нирок; може знадобитися коригування дози для осіб з порушенням функції нирок.

Варіанти першого ряду забезпечують сприятливий баланс між ефективністю та побічними ефектами (включно з ризиком вибору резистентних організмів). Вибір серед них має бути індивідуальним для пацієнта (алергія, переносимість, очікуване дотримання), поширеності резистентності місцевої громади, доступності, вартості та порогу невдачі для пацієнта та постачальника. Якщо пацієнт приймав один із препаратів протягом попередніх трьох місяців, слід вибрати інший. Бета-лактами є препаратами другого ряду, оскільки вони менш ефективні та мають більше потенційних побічних ефектів. Попри те, що фторхінолони є дуже ефективними, пов’язані з ними побічні ефекти та підвищення рівня резистентності зменшують їх корисність; ми використовуємо їх лише в тому випадку, якщо інші засоби не можна використовувати або у чоловіків, які побоюються можливого простатиту.

• Пристосування до результатів тестування на чутливість. Якщо чутливість ізоляту дозволяє, підхід до вибору протимікробних препаратів зазвичай дотримується тих самих уподобань, що й для вибору емпіричного режиму протимікробної терапії, з нітрофурантоїном , триметоприм-сульфаметоксазолом, фосфоміцином і півмецилінам як переважними агентами, а потім бета- лактами, потім фторхінолони. Однак, якщо посів сечі демонструє резистентність організму до емпірично обраного антибіотика, режим не потрібно коригувати, якщо симптоми циститу вже зникли; пацієнтів слід рекомендувати повертатися до лікування у разі рецидивуючих симптомів.

Навіть якщо ізолят є мультирезистентним, у тому числі продукуючим ESBL, нітрофурантоїн , фосфоміцин і півмецилін часто все ще зберігають активність і тому можуть бути використані для таких інфекцій. Наприклад, у дослідженні типу «випадок-контроль» за участю 113 пацієнтів з E. coli ІСШ, що продукують ESBL, резистентності до фосфоміцину виявлено не було, а показники клінічного одужання були високими (93 відсотки). Деякі дослідження оцінювали більш високу дозу фосфоміцину (наприклад, 3 г один раз на два-три дні протягом трьох доз) для інфекцій, спричинених мікроорганізмами з мультирезистентністю, але немає доказів того, що це має більшу ефективність, ніж однодозова терапія. Використання вищої дози півмецилінаму (наприклад, 400 мг півмецилінаму HCl [еквівалентно 370 мг основи півмецилінаму] тричі на день протягом п’яти днів) може бути доречним для інфекцій, спричинених ізолятами, що продукують ESBL, оскільки вони, як правило, мають вищу (але все ще сприйнятливу)  мінімальну інгібуючу концентрація (МІК) до півмециліну; даних, що підтверджують цей підхід, обмежено.

Якщо ентерокок або стрептокок групи В росте як єдиний ізолят на культурі та визначено як причина циститу, амоксицилін (500 мг перорально кожні вісім годин або 875 мг двічі на день протягом п’яти днів) зазвичай є переважним засобом, якщо ізолят чутливий.

• Якщо пероральні можливості обмежені – якщо пацієнт не може використовувати жоден із наведених вище варіантів через резистентність або алергію на антибіотики, варіанти обмежені. У пацієнтів із серйозними або дуже неприємними симптомами найнадійнішим підходом є лікування парентеральним препаратом (принаймні першою дозою), як і при гострих ускладнених ІСШ.
• Однак для пацієнтів із більш легкими симптомами доцільно спробувати лікувати пероральними препаратами невизначеної ефективності з анальгетиками чи без них, а не переходити до парентерального препарату. Наприклад, якщо ізолят чутливий до доксицикліну, доцільно провести випробування цього препарату, хоча даних щодо ІСШ мало. В іншому випадку, навіть якщо ізолят стійкий до триметоприму-сульфаметоксазолу або фторхінолону, використання одного з них все одно може бути ефективним, оскільки ці агенти досягають високих рівнів у сечі. Крім того, відкладення терапії при легких симптомах також є розумним підходом для піддатливих пацієнтів, оскільки у деяких симптоми можуть зникати спонтанно.

Антимікробні щадні стратегії  —  враховуючи, що гострий простий цистит пов’язаний із підвищенням протимікробної резистентності та має низький ризик прогресування до інвазивного захворювання у пацієнтів без факторів ризику серйозної інфекції, протимікробні економні стратегії лікування (наприклад, протизапальні препарати або відкладене лікування) для деяких жінок з простим циститом викликають все більший інтерес, але вимагають подальшого вивчення, перш ніж їх можна буде прийняти на роботу.

Відкладення антимікробної терапії до очікування результатів посіву сечі є розумним підходом для жінок без супутніх захворювань, якщо емпірична терапія ускладнюється резистентністю або непереносимістю ліків. У рандомізованому дослідженні невагітних жінок віком до 75 років із гострим простим циститом тривалість і тяжкість симптомів були подібними при негайній антимікробній терапії порівняно з чотирма іншими стратегіями, включаючи відстрочену антимікробну терапію та антимікробну терапію на основі оцінки симптомів, результатів аналізу сечі або результати посіву сечі. У систематичному огляді трьох випробувань циститу приблизно в однієї третини пацієнтів із групи плацебо або без лікування симптоми зникли протягом семи днів. Хоча великий ретроспективний аналіз бази даних пацієнтів віком ≥65 років з інфекцією нижніх сечових шляхів свідчить про зв’язок між затримкою антимікробної терапії та подальшою інфекцією кровотоку протягом 60 днів, численні обмеження цього дослідження знижують впевненість у результатах; вони включають потенційну неправильну діагностику циститу, важливі та потенційно плутаничні відмінності між групами та нездатність зв’язати мікробіологію циститу з бактеріємією.

Заміна антимікробної терапії протизапальними препаратами також оцінювалася, але в очікуванні додаткових даних не може бути рекомендована як початковий підхід до лікування симптоматичного гострого простого циститу. В одному дослідженні за участю 241 жінки з гострим простим циститом без факторів ризику ускладнень ті, кого випадковим чином розподілили на лікування ібупрофеном (400 мг тричі на день протягом трьох днів), мали вищий середній рівень симптомів порівняно з тими, хто отримував фосфоміцин одноразово в дозі 3 г доза. Менше жінок у групі ібупрофену отримували будь-які антимікробні препарати порівняно з групою фосфоміцину (35 проти 100 відсотків), але вони з більшою ймовірністю потребували додаткової терапії антимікробними препаратами під час подальшого спостереження та мали вищий рівень серйозних побічних ефектів, включаючи п’ять випадків пієлонефриту (2 відсотки) порівняно з одним випадком (0,4 відсотка) у групі фосфоміцину. Подібні результати спостерігалися в дослідженні, у якому порівнювали диклофенак з норфлоксацином.

Інші втручання

Симптоматична терапія  —  Симптоми гострого простого циститу повинні реагувати на антимікробну терапію протягом 48 годин. Насправді дизурія зазвичай зменшується протягом кількох годин після початку антимікробної терапії. Тим часом для деяких пацієнтів із важкою дизурією для полегшення дискомфорту може бути корисним сечовий анальгетик, наприклад безрецептурний пероральний феназопіридин три рази на день. Зазвичай дводенного курсу достатньо, щоб дати час для симптоматичної відповіді на антимікробну терапію та мінімізувати запалення. Феназопіридин не слід застосовувати постійно, оскільки він може маскувати клінічні симптоми, що потребують клінічної оцінки.

Пацієнти з урологічними аномаліями.  У багатьох випадках пацієнти з основними функціональними або анатомічними аномаліями сечовивідних шляхів (такими як постійний катетер, уретральний стент, нейрогенний сечовий міхур, нефролітіаз) мають системні симптоми (такі як гарячка або вегетативна дисрефлексія) на тлі ІСШ та таким чином ведуться як такі, що мають ускладнену ІСШ.

Ми вважаємо, що доцільно обережно лікувати тих, хто має лише гострий простий цистит без верхніх шляхів або системних симптомів, як зазначено вище. Однак, оскільки ці пацієнти не були включені в дослідження ефективності схем, які ми використовуємо для простого циститу, ми ретельно спостерігаємо за ними на предмет неефективності лікування (наприклад, постійні симптоми після початку емпіричної терапії) і виконуємо початкові посіви сечі, щоб переконатися, що емпірично обрана схема була доречною. Крім того, оскільки тривалість протимікробної дії, перерахована вище, не була добре вивчена у пацієнтів з урологічною дисфункцією, більша тривалість терапії (наприклад, від одного до двох тижнів, залежно від обраного препарату) є розумною. Також доцільно мати нижчий поріг для лікування таких пацієнтів як таких, що мають ускладнену ІСШ (наприклад, при більш ледь помітних симптомах пієлонефриту або системної інфекції).

Крім того, можуть бути виправдані інші лікувальні заходи на додаток до антимікробної терапії. Вони включають більш часту періодичну катетеризацію, заміну постійного катетера перед отриманням посіву сечі (особливо якщо він був на місці довше одного-двох тижнів) або консультацію уролога/урогінеколога.

Слідувати

Пацієнтам із гострим простим циститом, у яких симптоми зникають після приймання протимікробних препаратів, контрольні посіви сечі не потрібні. Пацієнтам, які мали гематурію при початковому зверненні, слід повторити аналіз сечі через кілька тижнів після антимікробної терапії, щоб оцінити наявність стійкої гематурії.

Пацієнти, у яких симптоми не зникають після 48–72 годин емпіричної протимікробної терапії або мають повторні симптоми протягом кількох тижнів лікування, повинні пройти додаткове обстеження щодо інших потенційних станів, які можуть бути причиною цих симптомів, і факторів, які можуть скомпрометувати клінічну відповідь. Це включає посів сечі та емпіричне лікування іншим антимікробним засобом. Подальше лікування має бути адаптоване до профілю чутливості виділеного збудника. Якщо симптоми зберігаються під час відповідної антимікробної терапії, урологічне обстеження та рентгенологічне зображення (зазвичай за допомогою комп’ютерної томографії) можуть бути доречними для оцінки анатомічних аномалій, які можуть перешкоджати відповіді на антимікробну терапію. Слід також переглянути інші діагнози, окрім циститу.

Пацієнти з кількома рецидивуючими епізодами циститу (наприклад, ≥2 епізодів за шість місяців або ≥3 за один рік) повинні пройти обстеження для визначення стратегій профілактики.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.