УЗД в діагностиці та лікуванні ендометріозу

Вступ: Візуалізація ендометріозу — необхідна передумова

Хоча золотим стандартом у діагностиці ендометріозу залишається лапароскопія, тепер визнано, що ретельне обстеження за допомогою ультразвуку пропонує прийнятну, менш дорогу та менш інвазивну альтернативу. Це особливо корисно для діагностики глибокого інфільтративного захворювання, яке проникає в очеревину більше ніж на 5 мм, ендометріоми яєчника, а також при анатомічних викривленнях, наприклад, шляху сечоводу.

Крім встановлення діагнозу, УЗД стало, поряд з МРТ, найважливішим засобом для правильного передопераційного планування. Візуалізація не тільки надає хірургу та пацієнту знання щодо обсягу майбутньої процедури, але й дозволяє хірургу з мінімально інвазивною гінекологією (MIG) залучити колег, таких як колоректальні хірурги чи урологи. Наприклад, глибокий інфільтративний ендометріоз, що проникає в слизову оболонку кишки, потребує дискоїдної або сегментарної резекції кишки.

У той час як багато експертів з ендометріозу покладаються на МРТ, багато хірургів MIG залежать від УЗД. Я б не розглядав можливість відправлення пацієнтки з ознаками та симптомами ендометріозу на операцію без 2D/3D трансвагінального ультразвуку. Якщо у пацієнтки є матка, для потенційної діагностики аденоміозу виконується сонограма з фізіологічним розчином.

Для мене велика честь вітати професора Caterina Exacoustos, доктора медичних наук, доцента акушерства-гінекології. в Римському університеті “Tor Vergata”, щоб обговорити тему “Ультразвуку і його ролі у діагностиці та лікуванні ендометріозу, включно з ГІЕ”.

Основними сферами інтересів професора Ексакустоса є ендометріоз і доброякісні захворювання, включаючи патологію матки та безпліддя. Її великий обсяг робіт включає понад 120 наукових публікацій і численні розділи книг англійською та італійською мовами.

Професор Ексакустос продовжує залишатися одним із найповажніших лекторів, які розповідають про ультразвук у всьому світі.

Доктор Міллер є професором акушерства та гінекології відділу клінічних наук Університету медицини та науки Розалінд Франклін, Північне Чикаго. Доктор Міллер не має жодних конфліктів інтересів, про які слід повідомляти.

Ультразвукове дослідження та його роль у діагностиці та лікуванні ендометріозу

Ендометріоз вражає приблизно 10%-20% жінок у пременопаузі у всьому світі. Це основна причина хронічного тазового болю, часто пов’язана з безпліддям і має значний вплив на якість життя. Хоча природна історія ендометріозу залишається невідомою, нові докази свідчать про те, що патофізіологічні етапи ініціації та розвитку ендометріозу повинні відбуватися раніше в житті. Зокрема, про появу больових симптомів, пов’язаних з ендометріозом, часто повідомляють у підлітковому та молодому віці.

У той час як багато пацієнтів з ендометріозом звертаються з дисменореєю в молодому віці, у віці ≤ 25 років, симптоми часто недооцінюють і вважають нормальними та минущими.  Клінічні та тазові обстеження часто є негативними у молодих жінок, і затримка діагностики ендометріозу добре відома.

Виявлення первинної дисменореї без анатомічної причини втілює парадигму, згідно з якою дисменорея у підлітків найчастіше є незначним розладом. Така перспектива, ймовірно, є основною причиною запізнілої діагностики ендометріозу у молодих пацієнтів. Однак іншою проблемою, що стоїть за запізнілою діагностикою, є небажання лікаря проводити діагностичну лапароскопію — історично золотий стандарт діагностики ендометріозу — для, здавалося б, поширених симптомів, таких як дисменорея у молодих пацієнтів.

Сьогодні ми знаємо, що існують типові аспекти ультразвукової візуалізації, які ідентифікують ендометріоз органів малого тазу, і, зокрема, настанова Європейського товариства репродукції людини та ембріології (ESHRE) 2022 року щодо ендометріозу визнає візуалізацію (УЗД або МРТ) стандартом для ендометріозу. діагноз без необхідності лапароскопічного або гістологічного підтвердження.

Ранній та неінвазивний метод діагностики сприяє своєчасній діагностиці та забезпечує своєчасний початок лікування для покращення якості життя та запобігання прогресуванню захворювання (рис. 1).

Дійсно, типовий вигляд ендометріозних уражень органів малого таза при трансвагінальній сонографії, таких як ендометріоми та ректальний глибокий інфільтруючий ендометріоз (ГІЕ), а також аденоміоз, можна лікувати без гістологічного підтвердження.

Коли хірургічне втручання є доцільним, дані ультразвукового дослідження також відіграють важливу роль у передопераційній постановці, плануванні та консультуванні пацієнтів будь-якого віку. Визначення ступеня та локалізації ГІЕ перед операцією, наприклад, полегшує залучення відповідних спеціалістів-хірургів, щоб можна було уникнути багаторазових операцій. Це також дозволяє пацієнтам отримати оптимальну інформацію перед операцією про можливі наслідки та ускладнення.

Крім того, в контексті безпліддя ультразвукове дослідження може бути цінним інструментом для розуміння патології матки та оцінки аденоміозу, щоб уражені пацієнти могли лікуватися хірургічним або медикаментозним шляхом, перш ніж звертатися до допоміжних репродуктивних технологій.

Уніфікованість, стандартизація в ехографічній оцінці

У Європі, як і в Сполучених Штатах, трансвагінальна сонографія (TVS) є інструментом першої лінії візуалізації для діагностики та лікування ендометріозу. В Європі багато акушерів самі проводять УЗД, як і лікуючі хірурги. Якщо результати діагностики негативні, але клінічна підозра висока, часто використовується МРТ. Лапароскопію можна розглянути у пацієнтів з негативними результатами візуалізації.

Були зроблені спроби стандартизувати терміни, визначення, вимірювання та сонографічні характеристики різних типів ендометріозу, щоб лікарям було легше обмінюватися даними та спілкуватися один з одним. Відсутність одноманітності сприяла мінливості повідомленої діагностичної точності TVS.

Близько 10 років тому в рамках однієї з таких спроб ми оцінили точність TVS для DIE, порівнюючи результати TVS з лапароскопічними/гістологічними результатами, і розробили систему ультразвукового картування для точної реєстрації розташування, розміру та глибини уражень, візуалізованих TVS. Точність TVS коливалась від 76% для діагностики вагінального ендометріозу до 97% для діагностики уражень сечового міхура та облітерації заднього тупикового мішка. Точність виявлення ураження сечоводу (правого та лівого) становила 93% та 91%; 87% для ендометріозних уражень матково-крижової зв’язки; і 87% для параметрального залучення.

Незабаром після цього, зосередившись на ДІЕ, експерти-сонографи та лікарі-сонографи з усієї Європи, а також деякі експерти з Австралії, Японії, Бразилії, Чилі та Сполучених Штатів (Y. Osuga з Brigham and Women's Hospital і Гарвардської медичної школи) — об’єдналися, щоб узгодити єдиний підхід до сонографічної оцінки при підозрі на ендометріоз та стандартизацію термінології.д.

Консенсусна думка групи Міжнародного глибокого аналізу ендометріозу (IDEA) детально описує чотири кроки для обстеження жінок з підозрою на ДІЕ:

 1) Оцінка матки та придатків

 2) Оцінка трансвагінальних сонографічних «м’яких маркерів» (тобто специфічної болючості та рухливість яєчників)

 3) оцінка стану заднього тупикового мішка за допомогою ультразвукового «ковзного знака» в реальному часі та

 4) оцінка вузликів DIE у передньому та задньому відділах.

У нашому документі, що описує систему картографування, і в документі IDEA описано, як виявити глибокий ендометріоз у малому тазі за допомогою ультразвукового огляду нормальної анатомії та структури тазових органів, щоб забезпечити орієнтири для точного визначення місця ураження ДІЕ (рис. 2).

Так званий ректовагінальний ендометріоз можна добре оцінити, наприклад, оскільки ураження прямої кишки, сигмоподібної кишки, стінки піхви, ректовагінальної перегородки та задньої тупикової матково-крижової зв’язки можна побачити за допомогою ультразвуку як єдину структуру, що робить розташування, розмір і глибина будь-яких помітних уражень.

Знову ж таки, ця оцінка ступеня захворювання важлива для передопераційної оцінки, щоб хірург міг організувати правильну команду та час операції, а також щоб пацієнта можна було проконсультувати щодо переваг та можливих ускладнень лікування.

Примітно, що точний ультразвуковий опис ендометріозу тазових органів допомагає точно класифікувати захворювання. Системи класифікації ендометріозу, такі як Американська асоціація гінекологічних лапароскопістів (AAGL) і Американське товариство репродуктивної медицини (ASRM), а також система хірургічного опису #Enzian  були адаптовані до охоплюючих результатівУЗД та МРТ.

Систематична оцінка

Дотримуючись консенсусної думки IDEA та ґрунтуючись на нашому багаторічному досвіді в Римському університеті, я раджу пацієнтам із типовими больовими симптомами ендометріозу чи безпліддя пройти точну ультразвукову оцінку таза з особливою оцінкою не лише матки та яєчників, але всіх заочеревинних просторів малого таза.

Обстеження TVS слід починати з трохи наповненого сечового міхура, що дозволяє краще оцінити стінки сечового міхура та наявність ендометріозних вузлів. Ці вузлики виглядають як гіперехогенні лінійні або сферичні ураження, що випинаються в напрямку до просвіту та охоплюють серозну, м’язову або (під)слизову оболонку сечового міхура.

Потім точна оцінка матки в 2D і 3D дозволяє діагностувати аденоміоз. 3D ультразвукова оцінка міометрію та зони з’єднання є важливою; зміна та інфільтрація зони з’єднання та наявність невеликих аденоміотичних кіст у внутрішньому або зовнішньому міометрії є прямими, специфічними ознаками аденоміозу, і їх слід виключити у пацієнток з дисменореєю, рясними менструальними кровотечами, безпліддям та ускладненнями вагітності.

Ендометріози яєчників можна легко виявити як такі, що мають типовий вигляд кісти з матовим вмістом. Спайки яєчників і матки також слід оцінювати за допомогою динамічного ультразвукового підходу, який використовує ковзний знак і мобілізацію шляхом пальпації органів під час сканування TVS.

Нарешті, задній і латеральний заочеревинні відділи слід ретельно оцінити, за наявності симптомів, що направляють дослідження TVS, коли це можливо. Глибокі ендометріозні вузли прямої кишки проявляються у вигляді гіпоехогенних утворень або лінійного або вузлуватого заочеревинного потовщення з нерівними межами, що проникають у стінку кишки та порушують її нормальну структуру. У молодих пацієнтів дуже важливо оцінити невеликі ураження під очеревиною між піхвою та прямою кишкою, а також у параметрії та навколо сечоводу та нервів — ураження, які, зокрема, не можна було б побачити при діагностичній лапароскопії.

Оцінка молодих пацієнтів

У підлітків і молодих пацієнтів ендометріоз і аденоміоз часто спостерігаються з невеликими ураженнями та неглибокою інвазією тканин, тому дуже обережний і досвідчений підхід до ультразвукового дослідження є необхідним для виявлення. Ендометріоми часто мають невеликий діаметр, і DIE не завжди легко діагностувати, оскільки заочеревинні ураження також дуже малі.

У серії з 270 підлітків (віком 12-20 років), які були направлені до нашого амбулаторного гінекологічного ультразвукового відділення протягом 5 років за різними показаннями, принаймні одна ультразвукова ознака ендометріозу спостерігалася у 13,3%. У осіб з дисменореєю виявлення ендометріозу зросло до 21%. Ендометріома була найпоширенішим типом ендометріозу, який ми виявили в дослідженні, але DIE та аденоміоз були виявлені в 4%-11%.

Хоча у молодих пацієнтів ендометріозні ураження зазвичай невеликі, вони часто супроводжуються сильними больовими симптомами, включаючи хронічний тазовий біль, дисменорею, диспареунію, дизурію та дисхезію, що може мати серйозний вплив на якість життя цих молодих жінок. Ці симптоми віддаляють їх від школи під час менструації, від занять спортом, викликають хворобливий статевий акт і безпліддя. У молодих пацієнтів точна TVS може надати багато інформації, і здатність виявити заочеревинні ендометріозні ураження та аденоміоз, ймовірно, краще, ніж за допомогою чисто діагностичної лапароскопії, яка б оцінювала лише поверхневі ураження.

Трансвагінальне УЗД або, при необхідності, трансректальне УЗД може забезпечити адекватне лікування та спостереження за захворюванням та його симптомами. Немає вказівок, які б рекомендували достатній час спостереження для оцінки ефективності медикаментозної терапії у пацієнтів з ультразвуковими ознаками ендометріозу. (Так само немає показань для спостереження за пацієнтами з тяжкою дисменореєю без ультразвукових ознак ендометріозу.) Звичайно, наші дослідження пропонують ретельну оцінку протягом тривалого часу молодих пацієнтів із важкою дисменореєю за допомогою серійних ультразвукових сканувань. Завдяки такому спостереженню можна спостерігати за прогресом захворювання та, якщо необхідно, змінити підхід до медикаментозного чи хірургічного лікування.

Діагностика ендометріозу в молодому віці має значні переваги не тільки в уникненні або зменшенні прогресування захворювання, але й у покращенні якості життя та допомозі жінкам у їх бажанні завагітніти.

Доктор Ексакустос є доцентом акушерства-гінекології в Римському університеті «Тор Вергата». У неї немає конфлікту інтересів, про який потрібно повідомляти.