Двоетапний підхід до алогенної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин

У ранню еру гаплоідентичної (HI) трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (HSCT) інфузію трансплантатів з виснаженим Т-клітинами (TCD) використовували для успішного подолання головного бар’єру гістосумісності (MHC) і уникнення катастрофічної реакції «трансплантат проти господаря» (GVHD). Підходи TCD продовжують успішно використовуватися сьогодні, зі стратегіями зменшення інфекційних наслідків уповільненого відновлення імунітету, такими як адоптивна терапія вірус-специфічними Т-клітинами, що використовуються для підвищення рівня виживання. Однак у 2002 році група з трансплантації кісткового мозку в університеті Джонса Хопкінса опублікувала один із перших звітів про використання посттрансплантаційного циклофосфаміду (CY) як стратегії ослаблення Т-клітин у немієлоабляційній HI-HSCT, щоб уникнути відторгнення трансплантата та значних GVHD. У цьому підході CY вводили як до, так і після алогенного трансплантата, щоб придушити алореактивні Т-клітини та сприяти відновленню регуляторних Т-клітин замість стратегії TCD. Цей підхід був пов’язаний з дуже низькими показниками як хронічної, так і гострої GVHD і, на відміну від підходів TCD, надійним імунним відновленням. Після цього раннього звіту CY після трансплантації розширився, включивши режими підвищеної інтенсивності з використанням мобілізованих трансплантатів стовбурових клітин периферичної крові для зниження частоти рецидивів, які були пов’язані з його початковим застосуванням.

Рекомендуємо пройти курс «Вступ до лейкемії».

Ідея двоетапного підходу в HI-HSCT з використанням CY як профілактики GVHD виникла через небажання піддавати продукт стовбурової клітини донора дії алкілуючого агента. Щоб досягти цього, після кондиціонування нерегульована доза CD3+ (DLI) була введена на першому етапі HSCT. CY вводили через 2 дні для профілактики GVHD.

Дані клінічного дослідження

У початковій фазі I/II клінічного дослідження було включено 27 пацієнтів із гематологічними злоякісними новоутвореннями (ГЗН) і середнім віком 52 роки. Пацієнти отримували режим мієлоаблативного кондиціонування (MAC) 12 Гр загального опромінення тіла (TBI) у вісім фракцій протягом 4 днів на дні від -9 до -6. Після останньої дози ЧМТ пацієнти отримували інфузію 2,0 x 10^8/кг донорських Т-клітин (DLI; крок 1).

Оптимальна доза Т-клітин була визначена під час фази I клінічного випробування. Оптимізовану дозу Т-клітин було обрано з огляду на її зв’язок із постійним і високим рівнем приживлення, надійним відновленням імунітету та низьким рівнем ГРВГ III/IV ступеня.

Протягом двох днів після DLI (які складаються з днів відпочинку на день -5, день -4) пацієнти зазвичай відчували високу неінфекційну лихоманку (у середньому 103,8° F), діарею та рідше висип — явище, яке називають «гаплоімуношторм». Це явище зумовлене активацією in vivo великої кількості алореактивних лімфоцитів.

У дні -3 і -2 дають CY 60 мг/кг/день для сприяння двонаправленій толерантності Т-клітин. Хоча лихоманка після інфузії DLI була несприйнятливою до жарознижуючих засобів та інших підтримуючих методів лікування, вона незмінно зникала на другий день CY. Унікальна ефективність CY у цьому випадку відображає здатність препарату різко зменшувати популяцію активованих алореактивних Т-клітин in vivo. Після дня відпочинку (день -1) пацієнти отримували етап 2 трансплантації, відібрані донорські клітини CD34+ у день 0. Для додаткової профілактики GVHD пацієнти отримували такролімус і мофетил мікофенолату (MMF). У пацієнтів без GVHD прийом ММФ припиняли на день +28, а дозу такролімусу зменшували, починаючи з дня +60. GM-CSF 250 мкг/м 2 було розпочато на день +1.

Початкове вивчення двоетапного підходу

У початковій фазі I/II клінічного дослідження було досягнуто надійне та швидке приживлення з медіаною 12 днів для досягнення абсолютної кількості нейтрофілів (ANC) >500/мкл і 20,5 днів для тромбоцитів >20 000/мкл. Час до приживлення був коротшим, ніж в інших дослідженнях HI HSCT, у яких використовувався циклофосфамід після трансплантації, де медіана становила 17-18 днів для нейтрофілів і 22-37 днів для тромбоцитів. Як наслідок, період панцитопенії у пацієнтів був коротшим, що призвело до зниження ризику внутрішньолікарняної інфекції, меншого навантаження на переливання крові та скорочення тривалості перебування в лікарні (LOS) і використання ресурсів охорони здоров’я.

Частота GVHD II-IV ступеня становила 59%, головним чином через шкірну GVHD II ступеня. Смертельних випадків від GVHD не було. Частота розвитку aGVHD III-IV ступеня та cGVHD була низькою — 7% і 16% відповідно.

Результати двоетапного підходу в окремих групах пацієнтів

Підгрупа пацієнтів із ранньою стадією захворювання у початковому двоетапному дослідженні мала чудові результати з високою загальною виживаністю (ЗВ) 75% через 3 роки. Ці результати свідчать про те, що двоетапний підхід до HI HSCT є багатообіцяючою стратегією для пацієнтів із ранньою стадією захворювання, які не мають MRD. Таким чином, було проведено подальше випробування для оцінки відтворюваності результатів.

Швидке приживлення виявилося відтворюваним із середнім показником 11 днів для нейтрофілів і 17 днів для тромбоцитів. Жоден пацієнт не помер від інфекції або GVHD. Відновлення імунітету було швидким і тривалим: середня кількість CD3+/CD4+ через 28 і 90 днів після HSCT становила 74 клітини/мкл і 148 клітин/мкл відповідно.

Частота GVHD II-IV ступеня становила 39%, знову ж таки в основному через шкірну GVHD. Частота розвитку aGVHD III-IV ступеня була низькою — 4%, а кумулятивна частота cGVHD становила 21% через 2 роки. Не було жодного випадку поширеної cGVHD та жодної смерті від GVHD. Шкірна GVHD добре реагувала на кортикостероїди та фотоферез. Низькі показники aGVHD III-IV ступеня та поширеної cGVHD пояснювали ефективною толерантністю CY Т-лімфоцитів і використанням подвійної профілактики GVHD з MMF і такролімусом.

ЗВ та виживаність без рецидиву (ВБР) через 2 роки були подібними до результатів у цій підгрупі в початковому двоетапному дослідженні. ЗВ становила 89% через 1 рік і 77% через 2 роки. ВБР через 1 і 2 роки становила 79% і 74% відповідно. Рецидив захворювання був єдиною причиною смерті у 27 із 28 пацієнтів, які вижили після виписки. Рецидив стався у 21% через 2 роки. Жоден із підгрупи 12 пацієнтів без морфологічного захворювання в початковому дослідженні, і лише в 1 пацієнта в цьому дослідженні розвинувся рецидив злоякісної пухлини більше ніж через 12 місяців після HSCT.

Двоетапний підхід добре переноситься літніми пацієнтами

Історично склалося так, що алогенна (алло) HSCT не пропонувалася літнім пацієнтам через занепокоєння високою перитрансплантаційною смертністю, високим рівнем рецидивів і погіршенням ОС. Проте завдяки прогресу в HSCT частка пацієнтів віком 65 років, які пройшли HSCT, зросла до 27% до 2020 року порівняно з 2% у 2000 році згідно з даними Центру міжнародних досліджень трансплантації крові та кісткового мозку (CIBMTR).

ЗВ та ВБП були перспективними на 37% та 36% через 3 роки відповідно. Результати виживання були подібними до результатів попередніх досліджень із порівнянними віковими групами, які використовували MRD. Однак ВБР для когорти, якій трансплантували між 2015 і 2021 роками (29% і 37% через 1 рік і 3 роки, відповідно) були подібні або кращі, ніж ВБР у попередніх дослідженнях (33%-45% через 2 роки). Це покращення ВБР у пізніших когортах можна в основному пояснити покращенням підтримуючої терапії (наприклад, посаконазол і летермовір).

Відмінні результати у пацієнтів із лімфоїдними злоякісними пухлинами

Незважаючи на останні значні досягнення в терапії лімфоми, включаючи клітини CAR-T та інгібітори шляху, алло-HSCT залишається єдиним потенційно виліковним варіантом для пацієнтів із рецидивуючими/рефрактерними лімфоїдними злоякісними новоутвореннями.

Шістдесят пацієнтів із лімфоїдними злоякісними новоутвореннями високого ризику, які пройшли двоетапну алло-HSCT з 2008 по 2020 рік, були проаналізовані ретроспективно. Основні злоякісні пухлини включали дифузну великоклітинну В-лімфому (28%), хронічну лімфобластну лейкемію (17%), фолікулярну лімфому (13%) і лімфому Ходжкіна (12%). Середній вік становив 56 років. Режими кондиціонування включали MAC (35%), RIC (58%) і NMA (7%) кондиціонування. Оскільки це дослідження проводилося після того, як двоетапну платформу було розширено, щоб включити трансплантати стовбурових клітин MRD, 18% пацієнтів отримали трансплантат MRD. Більшість пацієнтів мали ознаки захворювання на момент трансплантації (60%).

Усі пацієнти досягли успішного приживлення. Приживлення нейтрофілів і тромбоцитів відбувалося швидко в середньому через 11 днів і 16 днів відповідно. В інших дослідженнях алло-HSCT лімфоми середній час до приживлення нейтрофілів становив від 13 до 21 дня, включаючи одне дослідження з використанням циклофосфаміду після трансплантації, де середній час становив 21 день.

ЗВ і ВБП становили 63% і 60% через 3 роки відповідно. Частота рецидивів становила 12% через 3 роки, а NRM — 30% через 3 роки. NRM був основною причиною смерті та включав смерть від GHVD, інфекції, токсичності органів та причин, не пов’язаних з трансплантацією. Захворюваність на GVHD II-IV ступеня через 1 рік становила 45%, а частота III-IV ступеня через 1 рік була низькою — 5%. Більшість aGVHD була обмежена шкірою (64%). Захворюваність cGVHD через три роки становила 15%. Під час 6-річного спостереження троє пацієнтів померли від GVHD із ураженням шкіри та кишківника, а з дев’яти пацієнтів, у яких розвинулась GVHD, у 2 розвинулася важка форма GVHD, а один помер від GVHD із ураженням легенів та шкіри.

Скринінг і лікування донор-специфічних антитіл до HLA

DSA може становити більшу загрозу для приживлення стовбурових клітин, ніж Т-клітини господаря, які виживають після режиму кондиціонування. DSA — це вже існуючі антитіла проти антигенів класу I та/або класу II невідповідного донора. Ці антитіла пов’язані з нездатністю донорських стовбурових клітин приживитися (так звана невдача первинного трансплантата) в альтернативних невідповідних джерелах трансплантата, включаючи HI, відповідні/невідповідні неспоріднені трансплантати та трансплантати пуповинної крові. Щоб пом’якшити вплив DSA на результати трансплантації, основною стратегією в Джефферсоні є скринінг DSA та уникнення пересадок донорських стовбурових клітин, до яких пацієнт алоімунізований ( 41). Якщо це неможливо, рівні DSA контролюються щотижня, а стратегії десенсибілізації DSA починаються при DSA >2000 MFI. Стратегія сенсибілізації DSA така: пацієнти отримують курс бортезімібу/IVIG двічі на тиждень протягом 2 тижнів, а потім двічі на тиждень проходять терапевтичний обмін плазми, поки рівень DSA не знизиться до <2000 MFI. Якщо DSA залишається >2000 MFI, терапевтичний плазмообмін продовжують двічі на тиждень через кондиціонування та після інфузії стовбурових клітин, доки рівень DSA не стане <2000 MFI або стовбурові клітини успішно не приживуться. Цей підхід виявився ефективним у зниженні високих рівнів DSA проти кількох антигенів HLA у реципієнтів HSCT HI, відповідного неспорідненого донора та пуповинної крові та, таким чином, для досягнення успішного приживлення у пацієнтів із високою чутливістю.

Мікрохімеризм як механізм рецидиву HI HSCT від потомства до матері

Гітакумарі та ін. оцінили результати HI HSCT від потомства до матері, щоб дослідити вплив мікрохімеризму на результати трансплантації за допомогою двоетапної платформи. Мікрохімеризм розвивається внаслідок двонаправленого обміну клітинами під час вагітності, що призводить до присутності материнських клітин у плода та фетальних клітин у матері. Толерантність до неуспадкованих материнських антигенів (NIMA) зберігається у нащадків до зрілого віку. Гітакумарі та ін. порівнювали результати HI HSCT при трансплантації від нащадка до матері, від нащадка до батька та від брата до брата. Було проаналізовано 92 пацієнти з AML або MDS, які пройшли HI HSCT за допомогою двоетапного методу та схем MAC або RIC. Вибірка складалася з 40% одержувачів по батькові, 37% одержувачів братів і сестер і 23% одержувачів матері. Три групи продемонстрували подібні характеристики, за винятком нижчого середнього віку донора та вищого медіанного віку реципієнта в групах матері та батька порівняно з групою братів і сестер. Рівень рецидивів був значно вищим у реципієнтів матері, ніж у реципієнтів батька (P = 0,0001) і був вищим у групі матері, ніж у групі братів і сестер, хоча різниця була трохи нижче статистичної значущості (P = 0,06). Рецидив у матері стався раніше, з частотою 54% протягом першого року. Навпаки, частота рецидивів через 1 рік становила 8,5% у батьків і 26,5% у братів і сестер. Вік реципієнта не мав значного впливу на частоту рецидивів.

Обговорення

Двоетапний метод принципово позбавляє CD34-відібраний трансплантат стовбурових клітин від впливу циклофосфаміду після трансплантації, водночас одержуючи переваги від використання цього агента для профілактики GVHD у поєднанні з такролімусом і MMF. Цей підхід також унікально дає можливість використовувати високу фіксовану дозу Т-клітин і обмежити вплив G-CSF на трансплантат до завершення збору DLI у донора. Враховуючи обґрунтування двоетапної стратегії, проведено порівняння її результатів із результатами інших досліджень HSCT із застосуванням циклофосфаміду після трансплантації, зосереджених на часі приживлення нейтрофілів і тромбоцитів, а також кумулятивній частоті GVHD. Загалом, у всіх дослідженнях час до приживлення нейтрофілів і тромбоцитів прискорився приблизно на один тиждень. Примітно, що частота розвитку GVHD II-IV ступеня була вищою, ніж у порівняльних дослідженнях. однак, захворюваність на GVHD III-IV ступеня та cGVHD не збільшувалася, а GVHD II-IV ступеня в основному обмежувалася шкірою та була негайно усунена кортикостероїдами та фотоферезом у переважної більшості пацієнтів. Більш високі показники GVHD II-IV ступеня, швидше за все, пояснювалися 5-кратним вищим дозуванням Т-клітин і переважним відбором найбільш алореактивного доступного донора.

Таким чином, двоетапний підхід пропонує фіксовану дозу Т-клітин і позбавляє стовбурові клітини від впливу високої дози CY. Основними недоліками є складність і вартість отримання трансплантата, оскільки донорів потрібно збирати двічі з інтервалом у чотири дні, а для продукту на етапі 2 необхідний вибір CD34. Переваги двоетапного підходу включають швидше приживлення, коротший LOS, стійку імунну реконституцію та низьку частоту розвитку aGVHD III/IV ступеня, cGVHD та відсутність поширеної cGVHD. Оскільки схема складається з 3 основних компонентів: кондиціонування, DLI та інфузії стовбурових клітин, вона дає можливість оптимізувати різні частини схеми незалежно від інших компонентів.

ДЖЕРЕЛО: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/