Тирофібан – новий антитромботичний препарат у лікування ішемічного інсульту

Коротке вікно часу для успішного втручання після початку інсульту та протипоказання до лікування обмежують використання внутрішньовенного тромболізису (IVT) менш ніж 10% пацієнтів з інсультом, за оцінками в Китаї, ендоваскулярна тромбектомія (EVT) ефективна в основному при інсультах внаслідок оклюзії великих або середніх судин. Як результат, є багато пацієнтів із нещодавнім початком або недавнім прогресуванням гострого інсульту зі стенозом великих або середніх судин або оклюзією пенетруючих артерій або судин дистальних гілок, що, як припускають, спричинене головним чином атеросклерозом, але без залучення великих чи середніх судин. Ця група включає пацієнтів, у яких може бути один із кількох різних клінічних перебігів. По-перше, це пацієнти, які звернулися протягом 24 годин після початку інсульту, але не підходять для внутрішньовенної або ендоваскулярної реперфузійної терапії. Для цих пацієнтів одним із варіантів лікування є аспірин або інші антиагреганти, але вони мають обмежені переваги. По-друге, це пацієнти, які не отримували реперфузійну терапію, оскільки у них є відкриті проксимальні церебральні судини, але мають прогресування симптомів інсульту через 24-96 годин після початку. Третій і четвертий — це пацієнти, які отримують IVT, але мають раннє неврологічне погіршення або відсутність неврологічного покращення після лікування.

В результаті успіху інгібіторів рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa у лікуванні пацієнтів з гострим коронарним синдромом існує потенціал цього та подібних препаратів для пригнічення активованого тромбоцитарно-опосередкованого тромбозу при гострому інсульті. Тирофібан — це швидкодіючий високоселективний низькомолекулярний непептидний інгібітор рецептора глікопротеїну IIb/IIIa з коротким періодом напіврозпаду, який дозволяє нормалізувати час кровотечі приблизно через 3 години після припинення введення.

Було проведене дослідження «Ефективність і безпека тирофібану порівняно з аспірином при лікуванні гострого ішемічного інсульту» (RESCUE BT2) за участю пацієнтів без оклюзії великих або середніх судин. Популяція дослідження включала пацієнтів протягом 24 годин після початку інсульту, які не підлягали тромболізису або тромбектомії, тих, у кого спостерігалося прогресування симптомів інсульту, і тих, чий стан погіршився або не покращився після тромболізису.

У цьому дослідженні брали участь пацієнти з гострим ішемічним інсультом із нещодавнім початком або прогресуванням ішемічних симптомів, які, як правило, не підходили для традиційної реперфузійної терапії або чий стан або погіршився, або не мав покращення після тромболітичної терапії, і які не мали оклюзії великих чи середніх внутрішньочерепних судин, внутрішньовенне введення тирофібану було пов’язане з вищою ймовірністю відмінного результату через 90 днів, ніж пероральний прийом аспірину.

Проведене випробування мало обмеження. По-перше, різнився тип звернення пацієнтів, включаючи пацієнтів, які не підлягали реперфузійній терапії, і пацієнтів, яким проводили тромболізис або тромбектомію з подальшим прогресуванням симптомів інсульту. Однак у пацієнтів було кілька спільних рис. Більшість з них вважали атеротромботичні події причиною інсульту, і багато таких подій були спричинені невеликими глибокими інфарктами, імовірно, що виникли внаслідок мікроатеросклерозу всередині або в просвіті глибоко проникаючої артерії, що обмежує можливість узагальнення результатів дослідження для популяцій, які мають переважно кардіоемболічні інсульти. Більшість мали неврологічні ознаки, які варіювали чи прогресували, але мали лише невеликі або помірні встановлені об’єми інфаркту при променевій візуалізації. Хоча малий об’єм інфаркту не був критерієм включення, спостережувані об’єми відповідали відсутності оклюзії великих судин. Таким чином, усі пацієнти мали потенційну основу для відповіді на фармакологічну терапію для блокування агрегації тромбоцитів і сприяння дезагрегації новоутворених тромбоцитарних агрегатів. По-друге, лише невелика частина зареєстрованих пацієнтів лікувалася IVT. По-третє, спостережувані випадки відмінного результату в обох групах були нижчими, ніж очікувалося. Це могло бути тому, що значна частка пацієнтів була набрана з неакадемічних лікарень і, можливо, вони не отримали позалікарняну реабілітацію після інсульту, що обмежує функціональне відновлення в обох групах. По-четверте, контрольна візуалізація через 24-36 годин за відсутності неврологічного погіршення не проводилася, що обмежує встановлення частоти безсимптомної геморагічної трансформації.

Серед пацієнтів із гострим ішемічним інсультом, який почався нещодавно та без оклюзії внутрішньочерепних судин великого або середнього розміру, і які не підходили до реперфузійної терапії або чиї симптоми прогресували після тромболізису, внутрішньовенне введення тирофібану призводило до більшої ймовірності відмінного результату через 90 днів, ніж пероральний прийом ацетилсаліцилової кислоти. Результати для вторинних кінцевих точок не завжди підтверджували аналіз первинної кінцевої точки. Частота симптоматичних внутрішньочерепних крововиливів була низькою в обох групах, але дещо вищою при застосуванні тирофібану.

ДЖЕРЕЛО: https://www.nejm.org/