Консенсусна заява міжнародних експертів щодо діагностики та лікування вродженого нефрогенного нецукрового діабету (резистентність до аргініну вазопресину)

Вроджений нефрогенний нецукровий діабет (ННД; також відомий як резистентність до аргініну вазопресину) є рідкісним спадковим розладом водного гомеостазу, спричиненим нечутливістю дистального нефрону до аргініну вазопресину. Внаслідок цього нирка втрачає здатність концентрувати сечу, що призводить до поліурії, полідипсії та ризику гіпертонічної дегідратації. Діагностика та лікування НДІ є дуже складними та вимагають інтегрованого мультидисциплінарного підходу.

Не чутливість дистального нефрону до аргініну вазопресину призводить до втрати здатності нирок концентрувати сечу, що проявляється поліурією (надмірному виділенні сечі) та полідипсією (посиленому відчутті спраги), підвищуючи ризик гіпертонічної дегідратації. Хоча у 2022 році було запропоновано перейменувати ННД на «резистентність до аргінін-вазопресину» для диференціації від центрального не цукрового діабету, нова термінологія ще не затверджена.

Діагностика ННД часто запізніла через рідкість цього захворювання та недостатню обізнаність серед лікарів. На сьогодні існує нагальна потреба в узгоджених клінічних практичних рекомендаціях, що стало стимулом для створення таких рекомендацій Європейською довідковою мережею рідкісних захворювань (ERKNet) та Європейським товариством дитячої нефрології.

Основні симптоми та діагностика

Пацієнти з ННД, як правило, народжуються в термін, але вже з народження мають знижені показники концентрації сечі. Однак у новонароджених цей стан виявляється недостатньо через низький вміст солі та білків у грудному молоці, що обмежує поліурію та перешкоджає розвитку гіпернатріємії. Навпаки, використання молочних сумішей чи введення твердої їжі може призвести до значного зростання поліурії. У дітей старшого віку та дорослих основним симптомом стає полідипсія, яка також є ключовою ознакою при постановці діагнозу.

Рекомендації щодо діагностичного підходу при ННД

1. Рекомендація 1
   Рекомендуємо підозрювати нецукровий діабет (ННД) у дітей із симптомами поліурії, полідипсії, затримки розвитку та гіпернатріємічної дегідратації з низькою осмоляльністю сечі (<200 мОсм/кг H₂O).
   Рівень доказовості: B, сильна рекомендація.
2. Рекомендація 2
   Підозрювати ННД у дорослих із нез'ясованою полідипсією та поліурією.
   Рівень доказовості: B, помірна рекомендація.
3. Рекомендація 3
   Рекомендуємо вимірювати рівень натрію в сироватці крові, осмолярність сироватки та осмолярність сечі як початкові біохімічні дослідження для діагностики ННД.
   Рівень доказовості: B, сильна рекомендація.
4. Рекомендація 4
   Рекомендуємо розширене обстеження для виключення інших причин поліурії, що включають такі показники:
   • Калій (K), хлорид (Cl), бікарбонат (HCO₃), кальцій (Ca), фосфор (Pi), магній (Mg)
   • Креатинін, сечовина
   • Глюкоза сироватки та HbA1C
   • Сеча: глюкоза, амінокислоти, низькомолекулярні білки

Рівень доказовості: B, сильна рекомендація.

5. Рекомендація 5
   Рекомендуємо раннє генетичне тестування для людей із клінічними симптомами захворювання на ННД.
   Рівень доказовості: X, сильна рекомендація.
6. Рекомендація 6
   Рекомендуємо генетичне тестування з використанням пуповинної крові для дітей чоловічої статі, народжених від жінки-носія мутації AVPR2.
   Рівень доказовості: X, сильна рекомендація.
7. Рекомендація 7
   Рекомендуємо тестування на мутації генів AVPR2 та AQP2 у всіх симптоматичних жінок.
   Рівень доказовості: B, сильна рекомендація.
8. Рекомендація 8
   Генетичне тестування повинно проводитися в лабораторіях, акредитованих для діагностичного генетичного тестування.
   Рівень доказовості: X, сильна рекомендація.

Рекомендації з лікування та моніторингу

Лікувальні рекомендації

1. Вільний доступ до рідини
   Забезпечити дітям із ННД вільний доступ до рідини.
   Рівень доказовості: X, сильна рекомендація.
2. Споживання молока для немовлят
   Рекомендується давати немовлятам з ННД вікову норму молока замість води для забезпечення калорійності.
   Рівень доказовості: B, помірна рекомендація.
3. Годування через зонд
   Розглянути годування через зонд у немовлят та дітей із частими епізодами блювання, зневодненням та/або затримкою розвитку.
   Рівень доказовості: B, помірна рекомендація.
4. Консультація дієтолога
   Рекомендується забезпечити консультацію дієтологом для кожного пацієнта з ННД, що має досвід роботи з цим захворюванням.

Рівень доказовості: D, сильна рекомендація.

5. Контроль споживання солі та білка
   Контролювати споживання солі та білка для зниження осмотичного навантаження на нирки, уникаючи сильного обмеження.

Рівень доказовості: B, помірна рекомендація.

6. Терапія для симптоматичних дітей
   Розпочати терапію з тіазидів та інгібіторів синтезу простагландинів у немовлят і дітей із симптомами.
   Рівень доказовості: B, помірна рекомендація.
7. Додавання амілориду
   Додавати амілорид до тіазидів при розвитку гіпокаліємії, спричиненої тіазидами.
   Рівень доказовості: B, помірна рекомендація.
8. Оцінка ефективності лікування
   Оцінювати ефективність лікування за показниками осмолярності сечі, об'єму видаленої сечі, приросту ваги та зросту.
   Рівень доказовості: D, сильна рекомендація.
9. Медикаментозна терапія
   Підтримувати постійну медикаментозну терапію, збалансовуючи ефективність і ризик побічних ефектів.
   Рівень доказовості: B, сильна рекомендація.
10. Привчання до туалету
    Привчати дітей із ННД до туалету, як і будь-яку іншу дитину; проте повний контроль за сечовипусканням часто досягається лише у другому десятилітті життя.
    Рівень доказовості: D, помірна рекомендація.
11. Ультразвуковий моніторинг
    Рекомендується проводити ультразвукове обстеження протягом 2 років для моніторингу дилатації сечовивідних шляхів.
    Рівень доказовості: D, помірна рекомендація.
12. Мультидисциплінарний підхід
    Спостереження для пацієнтів з ННД має забезпечувати мультидисциплінарна команда, яка включає нефролога, дієтолога, психолога, соціального працівника та уролога.
    Рівень доказовості: X, сильна рекомендація.

Ці рекомендації базуються на консенсусній заявці міжнародних експертів із діагностики та лікування вродженого нефрогенного нецукрового діабету.

Висновки та перспективи досліджень

Враховуючи серйозність і рідкісність вродженого НДІ, важливо продовжувати вивчати аспекти цієї хвороби для вдосконалення клінічних рекомендацій і розробки нових методів лікування. Для оптимізації лікування та полегшення діагностики слід залучати більше спеціалістів і підтримувати ініціативи зі створення науково-обґрунтованих рекомендацій.

ДЖЕРЕЛО: Nature Reviews Nephrology

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.