Чи потрібно всім перевіряти вітамін D: нові рекомендації змінюють звичну практику

Рівень 25-гідроксивітаміну D — 22 нг/мл. Пацієнт не має симптомів і загалом здоровий. Ще десять років тому такий результат могли б назвати недостатністю та призначити добавки з метою досягнення показника понад 30 нг/мл.

Однак рекомендації Ендокринологічного товариства 2024 року суттєво змінили цей підхід. Товариство відмовилося від універсальної цільової концентрації 25(OH)D для профілактики захворювань і рекомендувало не проводити рутинне тестування здорових дорослих.

Попри це, вітамін D залишається одним із найчастіше призначуваних лабораторних аналізів у первинній медичній допомозі. Саме між оновленими рекомендаціями та звичною клінічною практикою сьогодні виникає найбільший розрив.

Що змінилося у рекомендаціях

Настанова 2024 року є значно вужчою за документ 2011 року.

Для здорових дорослих віком до 75 років Ендокринологічне товариство рекомендує:

• не проводити рутинне визначення 25(OH)D;
• не призначати дози, що перевищують стандартну рекомендовану добову норму — приблизно 600–800 МО;
• не використовувати універсальну ціль понад 30 нг/мл для профілактики захворювань.

Рутинне тестування також більше не рекомендують лише через ожиріння або темнішу пігментацію шкіри — дві групи, які попередня настанова відносила до підвищеного ризику дефіциту.

Експерти також не рекомендують попередньо визначати рівень вітаміну D у групах, для яких допускається емпіричне застосування добавок.

Чому підхід переглянули

Основою для зміни рекомендацій стали результати кількох великих рандомізованих досліджень.

У дослідженні VITAL за участю майже 26 тисяч дорослих приймання вітаміну D не зменшило частоту серцево-судинних подій або онкологічних захворювань.

Подібні результати отримали у дослідженнях D-Health, FIND і DO-HEALTH. Останнє проводили у п’яти європейських країнах серед людей віком від 70 років. Застосування 2000 МО вітаміну D на добу не покращило загальний стан здоров’я, артеріальний тиск, фізичну працездатність або когнітивні функції, хоча близько 40% учасників мали низький початковий рівень 25(OH)D.

USPSTF також протягом багатьох років зазначає, що доказів недостатньо, щоб оцінити користь і шкоду скринінгу на дефіцит вітаміну D у безсимптомних дорослих.

Чому показник 30 нг/мл став предметом суперечки

Дискусія щодо оптимального рівня вітаміну D триває не перший рік.

У 2011 році Інститут медицини США вважав рівень від 20 нг/мл достатнім для більшості населення та попереджав, що вищі порогові значення можуть штучно збільшувати поширеність дефіциту.

Водночас рекомендації Ендокринологічного товариства 2011 року визначали достатність на рівні від 30 нг/мл. Цей поріг ґрунтувався переважно на даних щодо всмоктування кальцію та пригнічення паратгормону.

Рекомендації 2024 року фактично відмовилися від обов’язкової цілі 30 нг/мл.

Однак частина експертів не погоджується з таким підходом. Вони вважають, що нова настанова надто сильно спирається на рандомізовані дослідження та недостатньо враховує численні спостережні дані про зв’язок низького рівня вітаміну D з інфекціями, автоімунними захворюваннями, несприятливими наслідками вагітності, серцево-судинними хворобами та смертністю.

Проблема полягає в тому, що жодна зі сторін не має дослідження, у якому пацієнтів рандомізували б до різних цільових концентрацій 25(OH)D. Тому питання про точний оптимальний рівень залишається дискусійним.

Хто може отримувати вітамін D без аналізу

У рекомендаціях виділено чотири групи, для яких можна розглянути застосування вітаміну D понад стандартну рекомендовану добову норму без попереднього тестування:

Діти та підлітки віком 1–18 років

Для профілактики рахіту та, ймовірно, зменшення ризику респіраторних інфекцій.

Вагітні

Через можливе зниження ризику прееклампсії, передчасних пологів, низької маси тіла при народженні та неонатальної смертності.

Люди віком від 75 років

Через можливий помірний вплив на зниження смертності.

Дорослі з переддіабетом

З метою можливого уповільнення прогресування до цукрового діабету ІІ типу.

Об’єднаний аналіз трьох досліджень продемонстрував приблизно 15% відносне зниження ризику переходу переддіабету в діабет, що відповідало близько 3 відсотковим пунктам абсолютного зниження ризику протягом трьох років.

Водночас кожне з окремих досліджень не досягло значущого результату за первинною кінцевою точкою, а Американська діабетична асоціація поки не дає однозначної позитивної рекомендації щодо такого застосування.

Коли тестування все ще потрібне

Рекомендація не тестувати здорових людей не стосується пацієнтів із захворюваннями або станами, які можуть порушувати засвоєння, метаболізм чи дію вітаміну D.

Визначення 25(OH)D залишається обґрунтованим при:

• хронічній хворобі нирок;
• мальабсорбції;
• целіакії;
• запальних захворюваннях кишечника;
• стані після баріатричної операції;
• тяжких захворюваннях печінки;
• гранулематозних захворюваннях;
• прийманні препаратів, що впливають на метаболізм вітаміну D;
• порушеннях кальцієвого обміну;
• підозрі на рахіт або остеомаляцію.

Отже, нові рекомендації звужують масовий скринінг здорових людей, але не скасовують тестування за клінічними показаннями.

Окремий випадок — розсіяний склероз

Нові дані дещо ускладнюють загальне правило щодо уникнення високих болюсних доз.

У дослідженні D-Lay MS пацієнти з клінічно ізольованим синдромом отримували 100 000 МО холекальциферолу кожні два тижні або плацебо протягом двох років.

Активність захворювання, визначена як клінічний рецидив або нові ураження на МРТ, спостерігалася у 60,3% учасників групи вітаміну D та у 74,1% групи плацебо.

Водночас окремо частота клінічних рецидивів статистично значуще не відрізнялася. Крім того, дослідження стосувалося вузької групи пацієнтів із нещодавньою першою демієлінізуючою подією.

Тому ці результати можуть бути аргументом для визначення та корекції вітаміну D у пацієнтів із клінічно ізольованим синдромом, але не є підставою для застосування високих доз у загальній популяції.

Практичний висновок

У безсимптомних і загалом здорових дорослих рутинне визначення 25(OH)D не рекомендоване.

Показник 22 або 24 нг/мл у людини без клінічних факторів ризику не обов’язково потребує встановлення діагнозу, призначення високих доз або повторних лабораторних досліджень.

Люди з ожирінням або темнішою пігментацією шкіри також не потребують регулярного повторного тестування лише через ці ознаки.

Дітям, вагітним, людям віком від 75 років та окремим пацієнтам із переддіабетом вітамін D можна призначати емпірично без попереднього аналізу.

Водночас тестування необхідно зберігати там, де існує реальний ризик порушення метаболізму вітаміну D: при хронічній хворобі нирок, мальабсорбції, гранулематозних захворюваннях та інших клінічно обґрунтованих станах.

Головна зміна полягає не в повній відмові від аналізу, а в припиненні його автоматичного призначення всім здоровим пацієнтам.

ДЖЕРЕЛО: medscape

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.