Десять порад щодо лікування пероральними антикоагулянтами у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які перебувають на гемодіалізі

Пацієнти з хронічною хворобою нирок (ХХН) мають високу частоту та поширеність фібриляції передсердь (ФП). У той час як загальні стратегії лікування ФП можуть бути здебільшого перенесені на пацієнтів із ХХН від легкого до середнього ступеня тяжкості, пацієнти з ХХН на пізніх стадіях, зокрема пацієнти, які перебувають на гемодіалізі (ГД), із ФП становлять значні терапевтичні проблеми для кардіологів і нефрологів.

Тому в Clinical kidney journal було опубліковано 10 порад, що були сформовані міждисциплінарною комісією клініцистів, які допоможуть орієнтуватися як між ризиком недостатнього або недостатнього лікування  пацієнтів з ФП, що отримують ГД.

1. Не застосовуйте рутинно шкалу CHA₂DS₂-VASc, але розгляньте використання  для стратифікації ризику шкалу діалізу у пацієнтів на ГД з ФП.

Рішення про використання пероральних антикоагулянтів при ФП у пацієнтів, що отримують ГД включає зважування ризику тромбоемболії без терапії та ризику кровотечі під час терапії.  У зв’язку з чим розроблено шкалу, за якою присвоюються бали факторам, які були суттєво пов’язані з наступним інсультом (попередній інсульт, діабет і літній вік), і не беруться до уваги фактори, які не пов’язані (гіпертонія та серцева недостатність). Найбільше значення надається транзиторній ішемічній атаці або ішемічному інсульту в анамнезі, оскільки, думку експертів, ці пацієнти повинні отримувати пероральні антикоагулянти, навіть якщо вони перенесли сильний епізод кровотечі. Оцінка ризику діалізу є спробою обмежити прийом пероральних антикоагулянтів пацієнтами, які отримують ГД.

2. Розгляньте тривалість ФП, як додаткового фактора ризику.

Недавні дослідження показали, що прийом пероральних антикоагулянтів з субклінічною ФП зменшує ризики інсульту, але з ризиками збільшення кровотечі порівняно з плацебо.

3. Регулярно переглядайте показання до прийому пероральних антикоагулянтів та зважуйте розвиток ризику кровотечі у пацієнтів на ГД.

Пацієнтам з ФП, які перебувають на ГД, рекомендується регулярна переоцінка ризику кожні 3–6 місяців. У пацієнтів із прогресуючою ХХН Європейська асоціація серцевого ритму рекомендує припинити прийом апероральних антикоагулянтів перед плановими процедурами з низьким та високим ризиком кровотечі на 36 та 48 годин відповідно. Повну дозу слід відновити через 24 години після втручання з низьким ризиком і через 48–72 години після втручання з високим ризиком кровотечі, а профілактичні дози гепарину можна розглянути через 6–8 годин після операції до повернення прийому повної дози пероральних антикоагулянтів.

4. Не використовуйте в стандартній терапії антагоністи вітаміну К у пацієнтів, що отримують ГД.

Численні епідеміологічні дослідження свідчать про те, що антагоністи вітаміну К  не зменшують кількість ішемічних інсультів у пацієнтів на ГД із ФП, а наражають цих пацієнтів на високий ризик значної кровотечі, включаючи геморагічні інсульти.

5. Віддавайте перевагу використанню апіксабану або ривароксабану перед дебігатраном або едоксабаном у пацієнтів на ГД.

Експерти рекомендують віддіавати перевагу  використанню низьких доз ривароксабану (10 мг 1 раз на добу) або апіксабану (2,5 мг 2 рази на добу) у пацієнтів з ГД, визнаючи, що ця пропозиція базується на фармакокінетичних дослідженнях і у них більше клінічних доказів для зниження ризику тромбоемболії. Слід зазначити, що, на відміну від FDA, Європейське агентство з лікарських засобів не рекомендує використання ривароксабану та апіксабану пацієнтам із ШКФ <15 мл/хв.

6. Відкоригуйте дози низькомолекулярних гепаринів у пацієнтів, що отримують пероральні антикоагулянти.

З фармакодинамічної точки зору, пацієнти з ФП, які отримують пероральні антикоагулянти  повинні або не отримувати інтрадіалізний гепарин, або мати лише низькі дози гепарину. Кілька проспективних досліджень перевіряли, чи можна не застосовувати інтрадіалізний гепарин для профілактики згортання діалізного контуру у пацієнтів, що отримують пероральні антикоагулянти, і вони дали суперечливі результати.

7. Оцініть загальний серцево-судинний ризик у пацієнтів, що отримують ГД без ФП, та розгляньте у них використання низьких доз пероральних антикоагулянтів.

Нещодавно було доведено васкулопротекторні ефекти пероральних антикоагулянтів, крім їх антикоагулянтних властивостей, так як пацієнти на ГД мають високі ризики розвитку серцево-судинних подій експерти рекомендують прийом низьких доз пероральних антикоагулянтів у пацієнтів навіть без ФП.

8. Розгляньте проведення оклюзія вушка лівого передсердя у пацієнтів з ФП, що отримують ГД.

Транскатетерна оклюзія вушка лівого передсердя, нещодавно з’явилася як альтернатива прийому пероральних антикоагулянтів, продемонструвавши, що ендокардіальне закриття вушка лівого передсердя забезпечує такий же захист від інсульту, системної емболії та серцево-судинної смертності.

 Перегляньте запис:

9 Не поєднуйте в стандартній терапії комбінацію пероральних антикоагулянтів та антиагрегантну терапію.

Комбінація пероральних антикоагулянтів і антиагрегантної терапії зазвичай потрібна протягом обмеженого періоду часу після черезшкірних коронарних втручань  та/або гострого коронарного синдрому у пацієнтів з ФП. Пацієнтам, що отримують ГД та пероральні антикоагулянти  слід продовжувати прийом одного антитромбоцитарного препарату (переважно клопідогрелю) протягом принаймні 6 місяців після черезшкірних коронарних втручань. Ті хто не отримує пероральні антикоагулянти повинні отримувати монотерапію антиагрегантами (зазвичай аспірином) протягом усього життя.

10. По можливості включіть пацієнтів до клінічних досліджень інгібіторів фактора XI.

Ефективність і безпеку антикоагулянтної терапії можна підвищити шляхом впровадження в клінічну медицину інгібіторів фактора XI. Вважається, що інгібування цього фактора запобігає утворенню та зростанню патологічного тромбу, не перешкоджаючи нормальному гемостазу після пошкодження тканини, і, таким чином, може забезпечити клінічно ефективну антикоагуляцію з меншим ризиком кровотечі.

ДЖЕРЕЛО: Clinical kidney journal

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram