Вищий інтраопераційний артеріальний тиск не зменшує гостре ураження нирок під час несерцевої хірургії: що говорять результати дослідження POISE-3?

Гіпотензія є поширеною причиною гострого ураження нирок (ГПН), із сильним зв’язком між тривалістю та величиною зниження артеріального тиску, особливо в умовах великих хірургічних втручань. Однак чи може вищий інтраопераційний систолічний артеріальний тиск (САД) знизити ризик ГПН, залишалося невизначеним. Дослідження Perioperative Ischemic Evaluation-3 (POISE-3) вивчало це питання для пацієнтів, які перенесли великі несерцеві операції. Попри підвищений середній інтраопераційний артеріальний тиск у групі втручання, різниці в частоті післяопераційного ГПН не спостерігалося. У цій статті аналізуються сильні та слабкі сторони дослідження та обговорюється його значення для клінічної практики.

Вступ

Артеріальна гіпотензія — одна з основних причин гострого ураження нирок (ГНН). Її вплив проявляється в умовах геморагічного шоку, сепсису та великих хірургічних втручань. У періопераційній медицині підтримка середнього артеріального тиску (САТ) понад 60 мм рт. ст. є ключовою рекомендацією для зниження ризику ускладнень, таких як інфаркт міокарда та ниркова недостатність. Проте недостатньо рандомізованих досліджень, які вивчають, чи вищі показники САД мають переваги в профілактиці ГПН.

Дослідження Garg та ін. (2024), опубліковане в Kidney International, надає нові дані щодо впливу двох стратегій артеріального тиску під час великих несерцевих операцій на результати ГПН.

Методологія дослідження POISE-3

Дослідження POISE-3 було рандомізованим контрольованим випробуванням із 2 × 2 факторіальним дизайном, що вивчало:

• стратегії уникнення гіпотензії проти уникнення гіпертензії;
• застосування транексамової кислоти проти плацебо.

Популяція дослідження:

• 7307 пацієнтів віком ≥45 років із принаймні одним фактором ризику періопераційних ускладнень.
• Усі учасники приймали антигіпертензивні препарати до операції.
• Критерії виключення: швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) <30 мл/хв на 1,73 м².

Втручання:

• Група втручання: підтримка інтраопераційного САД ≥80 мм рт. ст., припинення антигіпертензивних препаратів у день операції та протягом 2 днів після.
• Контрольна група: інтраопераційний САД ≥60 мм рт. ст., продовження прийому антигіпертензивних препаратів.

Основна кінцева точка:

• Післяопераційне ГПН за критеріями KDIGO (підвищення сироваткового креатиніну на ≥26,5 мкмоль/л протягом 48 годин або на ≥50% протягом 7 днів).

Результати

• Частота ГПН була схожою між групами (15,1% у групі втручання проти 14,4% у контрольній).
• Важке ГПН (стадії 2–3) виникало рідко (3,5% у групі втручання, 4,2% у контрольній).
• Лише 0,4% учасників у кожній групі потребували замісної ниркової терапії.

Гемодинамічні показники:

• Група втручання проводила більше часу з САД >80 мм рт. ст. (101 хв порівняно з 70 хв у контрольній групі).
• Важка гіпотензія (САД <60 мм рт. ст.) була рідкісною в обох групах.

Обговорення

Сильні сторони:

1. Розмір вибірки: понад 7000 пацієнтів, що забезпечує статистичну надійність.
2. Глобальна узагальненість: дослідження проводилося у 110 лікарнях 22 країн.
3. Чітка методологія: використання KDIGO як стандарту діагностики ГНН.

Обмеження:

1. Відсутність сліпого: характер втручання унеможливив осліплення.
2. Нестандартизовані методи досягнення цілей САД: анестезіологи застосовували власні підходи.
3. Не враховували критерії виділення сечі: це могло обмежити діагностику ГНН.
4. Виключення пацієнтів із ШКФ <30 мл/хв: результати неінформативні для цієї групи.

Інтерпретація результатів

Дослідження підтверджує, що підтримка інтраопераційного САД ≥60 мм рт. ст. є достатньою для більшості пацієнтів. Вищі цільові показники не знижують частоту ГПН. Це ставить під сумнів існуючу думку про прямий причинно-наслідковий зв’язок між помірною гіпотензією та ГПН.

Більш індивідуалізовані підходи, наприклад підтримка САД у межах 10% від передопераційного рівня, як зазначено у дослідженні Futier et al. (2017), можуть бути перспективними для пацієнтів із високим ризиком.

Висновки

Дослідження POISE-3 демонструє, що вищі цільові показники інтраопераційного САД не зменшують ризику ГПН у пацієнтів, які перенесли серйозні несерцеві операції. Це важливий висновок для клінічної практики, який підтримує стандарт підтримки САД ≥60 мм рт. ст. і стимулює подальші дослідження індивідуалізованих підходів до управління артеріальним тиском.

Перспективи

Подальші дослідження мають зосередитися на:

1. Використанні біомаркерів пошкодження нирок для більш точного оцінювання ризику ГПН.
2. Вивченні стратегій, спрямованих на індивідуалізацію цільових показників САД залежно від передопераційного стану пацієнта.
3. Аналізі довгострокових наслідків різних стратегій управління тиском на функцію нирок.

ДЖЕРЕЛО: Kidney international

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.