Добутамін при септичному шоку: нові дані про можливий захист нирок

Добутамін при септичному шоку зазвичай розглядають як інотропний препарат для пацієнтів із серцевою дисфункцією та персистуючою гіпоперфузією, а не як засіб профілактики гострого пошкодження нирок. Однак нове рандомізоване дослідження, опубліковане в JAMA, показало несподіваний результат: у пацієнтів із септичним шоком, які потребували хірургічного контролю джерела інфекції, додавання добутаміну до норадреналіну під час операції зменшило частоту нового або прогресуючого гострого пошкодження нирок протягом наступних семи днів.

ГПН виникло у 22,8% пацієнтів, які отримували добутамін із норадреналіном, проти 34,7% у групі норадреналіну без добутаміну. Скориговане відносне зниження ризику становило 36%. Водночас результат не означає, що добутамін уже слід використовувати для «захисту нирок» у кожного пацієнта із септичним шоком: дослідження стосувалося дуже конкретної клінічної ситуації — інтраопераційного ведення пацієнтів, яким проводили хірургічний контроль джерела сепсису.

Кого включили в дослідження?

Багатоцентрове відкрите рандомізоване дослідження проводили у 39 лікарнях третинного рівня в Китаї. До нього включили 584 дорослих пацієнтів із септичним шоком, які потребували хірургічного контролю джерела інфекції. У 544 учасників септичний шок був діагностований ще до операції, а у 40 стан прогресував від сепсису до септичного шоку вже під час хірургічного втручання.

Медіана віку становила 67,5 року. Найчастішими показаннями до операції були перфорація шлунково-кишкового тракту та кишкова непрохідність, також до дослідження включали пацієнтів із некротизуючою інфекцією м’яких тканин, внутрішньочеревними абсцесами, холангітом та іншими інфекціями, які потребували оперативного контролю джерела. На момент рандомізації приблизно 28% пацієнтів уже мали гостре пошкодження нирок.

Учасників розподілили на дві групи: 290 пацієнтів отримували внутрішньовенний добутамін у поєднанні з норадреналіном, 294 — лише норадреналін. Добутамін застосовували інтраопераційно у дозі до 5 мкг/кг/хв, медіана тривалості інфузії становила 155 хвилин.

Гостре пошкодження нирок: 22,8% проти 34,7%

Основною кінцевою точкою було нове ГПН або погіршення вже наявного ГПН протягом семи днів після операції за критеріями KDIGO. Первинна кінцева точка виникла у 66 із 290 пацієнтів у групі добутаміну та норадреналіну і у 102 із 294 пацієнтів, які отримували лише норадреналін — 22,8% проти 34,7%.

Скориговане відношення ризиків становило 0,64, а абсолютна різниця між групами — майже 12 відсоткових пунктів. Особливо цікаво, що різниця була вираженою для тяжчих стадій ГПН. ГПН 2 стадії виникло у 4,8% пацієнтів із добутаміном проти 9,9% у контрольній групі, а 3 стадії — у 7,9% проти 13,6%. Частота ГПН 1 стадії суттєво не відрізнялася.

Якщо окремо оцінювати лише нове ГПН у пацієнтів без такого стану до операції, його частота також була нижчою при застосуванні добутаміну — 17,9% проти 28,6%. Водночас серед пацієнтів, які вже мали ГПН до операції, частота його прогресування щонайменше на одну стадію суттєво не відрізнялася.

Чому добутамін міг вплинути на нирки?

Можливе пояснення автори пов’язують не з прямим нефропротекторним ефектом препарату, а з покращенням системної гемодинаміки та тканинної перфузії. Добутамін підвищує скоротливість міокарда та серцевий викид, що потенційно може покращувати доставку кисню до органів у критичний період септичного шоку.

У підгрупі пацієнтів, яким проводили розширений гемодинамічний моніторинг, збільшення серцевого індексу було більш вираженим при додаванні добутаміну. Через годину після початку втручання та наприкінці операції в цій групі також спостерігали більш сприятливі показники системної перфузії — нижчий лактат, вищу сатурацію центральної венозної крові киснем і коротший час капілярного наповнення.

Протягом першої години після початку лікування діурез також був більшим: медіана становила 2,4 мл/кг/год у групі добутаміну та норадреналіну проти 1,9 мл/кг/год при застосуванні лише норадреналіну. Наприкінці операції ця різниця вже не зберігалася.

Перегляньте записи:

Менше ГПН — але без доведеної переваги щодо смертності

Важливе обмеження результатів полягає в тому, що зменшення частоти ГПН не трансформувалося у статистично значущу різницю за більш віддаленими клінічними наслідками. 28-денна смертність становила 16,2% у групі добутаміну та 20,4% у контрольній групі, а 90-денна — 18,6% і 23,1% відповідно, проте довірчі інтервали не підтвердили статистично значущої різниці.

Так само не було значущого зменшення потреби в нирковозамісній терапії: її протягом семи днів отримували 9,0% пацієнтів у групі добутаміну проти 10,9% у групі норадреналіну. Тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії, загальна тривалість госпіталізації та тривалість післяопераційної ШВЛ також суттєво не відрізнялися.

Отже, дослідження продемонструвало чіткий ефект щодо раннього гострого пошкодження нирок, але поки не довело, що така стратегія зменшує смертність, потребу в діалізі або тривалість лікування.

Ціна потенційного ефекту — більше тахікардії

Добутамін очікувано частіше спричиняв тахікардію. Частота серцевих скорочень понад 100/хв була зареєстрована у 41,0% пацієнтів, які отримували добутамін із норадреналіном, проти 29,9% у контрольній групі. Скориговане відношення ризиків становило 1,42.

Водночас значущого збільшення серйозніших серцево-судинних подій не виявили. Частота шлуночкової тахікардії, фібриляції передсердь, зупинки серця та шлуночкової екстрасистолії була подібною між групами. Тому головним сигналом безпеки у дослідженні залишалося саме збільшення частоти тахікардії.

Чи змінює це лікування септичного шоку?

Поки що — не для всіх пацієнтів. Сучасні рекомендації допускають застосування добутаміну при септичному шоку із серцевою дисфункцією та персистуючою гіпоперфузією попри адекватне відновлення об’єму циркулюючої крові й артеріального тиску, однак рівень доказовості для такого підходу залишається низьким. Нове дослідження додає рандомізовані дані про можливий вплив добутаміну на ниркові результати, але в дуже специфічній популяції.

Усі пацієнти проходили хірургічний контроль джерела інфекції, а добутамін застосовували лише інтраопераційно. Тому результати не можна автоматично переносити на пацієнтів із септичним шоком без оперативного втручання, на тривалу інфузію препарату у відділенні інтенсивної терапії або на використання добутаміну виключно з метою профілактики ГПН. Дослідження також не порівнювало добутамін з іншими інотропними препаратами.

Серед інших обмежень автори вказують відкритий дизайн дослідження та те, що розширений гемодинамічний моніторинг проводили не всім учасникам. Тому залишається незрозумілим, чи однаковою була користь добутаміну в пацієнтів із різним вихідним серцевим викидом і функцією міокарда.

Що важливо запам’ятати лікарю?

У 584 дорослих із септичним шоком, яким проводили операцію для контролю джерела інфекції, додавання добутаміну до норадреналіну під час операції знизило частоту нового або прогресуючого ГПН протягом семи днів із 34,7% до 22,8%. Також рідше виникали тяжчі 2-га та 3-тя стадії ГПН, а гемодинамічні показники й маркери тканинної перфузії були сприятливішими.

Водночас переваги щодо смертності, нирковозамісної терапії або тривалості госпіталізації не доведені, а тахікардія виникала частіше. Тому результати не дають підстав призначати добутамін усім пацієнтам із септичним шоком «для захисту нирок», але створюють важливий новий напрям для досліджень: чи може цілеспрямоване покращення серцевого викиду в певних гемодинамічних фенотипах сепсису реально зменшувати органне ушкодження.

ДЖЕРЕЛО: JAMA

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.