Релаксаційна терапія та результати годування людським молоком. Систематичний огляд та метааналіз

Важливість

Годування людини молоком є ключовою метою охорони здоров'я для оптимізації здоров'я немовлят та батьків, але глобальні результати лактації не відповідають рекомендованій тривалості та ексклюзивності. Існує зв'язок між лактацією та психічним здоров'ям.

Мета: оцінити всі наявні докази того, чи покращує надання релаксаційних втручань жінкам, що годують, лактацію та самопочуття.

Джерела даних Embase, MEDLINE, CINAHL, Allied and Complementary Medicine Database, Web of Science та Cochrane Library були проведені 30 вересня 2023 року, а також проведені консультації з експертами з теми.

Вибір дослідження

Два незалежні рецензенти перевірені на відповідність вимогам. Критеріями включення були повнотекстові рецензовані публікації з рандомізованим дизайном клінічного дослідження. Техніки, які були повністю фізичними (наприклад, масаж), були виключені. Загалом 7% визначених досліджень відповідали критеріям відбору.

Вилучення та синтез даних

Два незалежні рецензенти отримали дані та оцінили ризик упередженості за допомогою інструменту Кокранівського ризику упередженості 2. Метааналізи з фіксованими ефектами та оцінками рекомендацій, були використані для синтезу та представлення доказів.

Основні результати

Попередньо визначеними первинними результатами були кількість молока людини, тривалість та ексклюзивність годування людським молоком, макроелементи/кортизол в молоці, а також ріст і поведінка немовлят.

Результати

Загалом 16 досліджень були включені з 1871 учасниками (об'єднаний середній вік [SD] для 1656 учасників, 29,6 [6,1] років). Втручаннями були музика, кероване розслаблення, зосередженість та дихальні вправи/розслаблення м'язів. Забезпечення релаксації не було пов'язане зі зміною білка людського молока (середня різниця [MD], 0 г/100 мл; 95% ДІ, 0; 205 учасників). Процес релаксації був пов'язаний зі збільшенням кількості людського молока (стандартизована середня різниця [SMD], 0,73; 95% ДІ, 0,57-0,89; 464 учасники), збільшенням ваги немовлят у немовлят, що годувались груддю (MD, z зміна оцінки = 0,51; 95% CI, 0,30-0,72; 226 учасників), а також невеликим зниженням стресу та тривоги (SMD score, −0,49; 95% CI, -0,70 до -0,27; 355 учасників; показник тривоги SMD, −0, -0,45; 95% CI, -0,67 до -0,22; 410 учасників).

Висновки та актуальність

Результати цього систематичного огляду та метааналізу свідчать про те, що забезпечення розслаблення було пов'язане зі збільшенням кількості молока людини та збільшенням ваги дитини та незначним зменшенням стресу та тривоги. Релаксаційні втручання можуть бути запропоновані лактуючим жінкам, які хотіли б покращити власне самопочуття та збільшити вироблення молока або сприяти набору ваги дитини.

Вступ

Годування людським молоком є важливою метою охорони здоров'я зі значною економічною вигодою, але поширеність низька в багатьох країнах. Батьки відчувають певні проблеми з психічним здоров'ям після народження малюка. Нездатність досягти цілей з годування збільшує ризик післяпологової депресії.

Релаксаційна терапія - це прийнятне втручання з низьким ризиком, яке використовується для багатьох станів. Це комплексне втручання, що складається з різних методів. Вона включає прогресивну м'язову релаксацію, медитацію, зосередження, керовану візуалізацію та дихальні вправи. Музика еквівалентна формальним методам релаксації в деяких умовах.Загальна мета релаксаційної терапії полягає в тому, щоб викликати розслаблення, що характеризується зниженням частоти серцевих скорочень, частоти дихання та артеріального тиску, і пов'язана з відчуттям спокою та добробуту. Релаксаційна терапія була визначена Кокранівським оглядом як перспективна методика поліпшення результатів лактації.

Релаксаційна терапія може впливати на лактацію за допомогою гормонів, що контролюють вироблення та вивільнення молока (окситоцин та пролактин) через складні зв'язки з гормонами стресу. Протоколи релаксації можуть бути предметом оперантного кондиціонування для рефлексу викиду молока. Сприйняття релаксації може впливати на самоефективність та поведінку, наприклад, збільшення виділення молока або частоти годування. Якщо немовля також піддається розслабленню, може бути прямий вплив на поведінку малюка під час годування.

Цей систематичний огляд та метааналіз мали на меті дослідити зв'язок релаксаційних втручань з лактацією та відчуттям щастя. Попередній огляд шукав літературу у 2016 році та показав обмежені докази ефективності щодо складу молока та результатів немовлят, лише 5 відповідних досліджень. З цього часу ця галузь значно змінилася, вперше полегшуючи метааналіз.

Методи

Цей систематичний огляд та метааналіз був зареєстрований в Prospero (CRD 42021252986) та повідомлений відповідно до рекомендацій щодо звітності про бажані елементи звітності для систематичних оглядів та метааналізів (PRISMA) 2020 року. Основними результатами були тривалість та ексклюзивність годування людським молоком, кількість молока, макроелементи/кортизол, а також зростання і поведінка немовлят. Вторинними результатами були психічне здоров'я та інші параметри лактації та стресу.

Дві поправки до зареєстрованого протоколу були внесені для поліпшення узагальненості та зменшення потенціалу упередженості. Вони повинні були включати звіти будь-якою мовою та виключати не рандомізовані інтервенційні дослідження.

Стратегія пошуку

Embase, MEDLINE, CINAHL Plus, База даних суміжних та комплементарних медицин, Web of Science та Кокранівська бібліотека були перевірені 30 вересня 2023 року. Оновлений пошук був обмежений статтями, опублікованими у 2016 році або пізніше. Стратегія пошуку використовувала послідовні ключові слова вільного тексту та терміни заголовків медичної тематики. З експертами з теми консультувалися для будь-яких інших відомих їм досліджень.

Критерії прийнятності

Статті мали право на включення, якщо вони були представлені в повному тексті в рецензованій публікації з рандомізованим експериментальним дизайном та контрольною групою. Дані про етнічну приналежність або расу були отримані з кожного звіту про дослідження, в будь-якому форматі, який використовувався оригінальними авторами. Однак більшість досліджень не повідомляли про ці дані.

Дослідження можуть включати будь-яке втручання, в першу чергу розроблене для досягнення розслаблення шляхом зменшення стресу. Заздалегідь визначеними критеріями виключення були ручні втручання (наприклад, масаж) та когнітивно-поведінкова терапія. Виключення мануальної терапії є загальним для систематичного огляду релаксаційних втручань.

Оцінка якості дослідження

Ризик упередженості оцінювався незалежно I.L. та N.H.M.S. за допомогою інструменту Кокранівського ризику упередженості 2 (RoB-2). Загальний ризик упередженості розподіляється на кожен результат на основі найвищої оцінки ризику для будь-якого застосовного домену.

Вилучення даних

I.L. та N.H.M.S. незалежно переглядали тези та повнотекстові статті за критеріями прийнятності. I.L. оформив дані з повнотекстових звітів у стандартизовану форму. Були переглянуті записи про пробну реєстрацію, опубліковані протоколи та література, така як дисертації, пов'язані з опублікованими дослідженнями, і з авторами зв'язалися для отримання додаткової інформації.

Статистичний аналіз

Якщо результати повідомлялися в декількох форматах, була перевага для останнього опублікованого, стандартизованих показників результатів та результатів, скоригованих для базових даних. Для метааналізу була використана техніка фіксованих ефектів (зворотної дисперсії). Категоричні результати були повторно виражені як відносні ризики. Безперервні результати були повторно виражені як середні відмінності, якщо дані повідомлялися в одній шкалі або стандартизовані середні відмінності (SMD; метод Коена), якщо ні. SMD від 0,2 до 0,5 вважаються невеликим розміром ефекту, а від 0,5 до 0,8 вважаються середнім розміром ефекту.

Упередження публікації оцінювалося за допомогою графіків воронки, де більше 4 досліджень сприяють метааналізу. Вважалося, що статистика I2 більш ніж на 50% представляє значну статистичну неоднорідність. Аналіз чутливості проводився за допомогою метааналізу випадкових ефектів для первинних результатів.

Оцінка рекомендацій, оцінки, розробки та оцінки (GRADE) керівні принципи були використані для оцінки загальної якості доказів, використовуючи 5 доменів для зниження базового припущення про високоякісні докази до помірного, низького або дуже низького.

Stata, версія 17 (StataCorp) використовувалася для аналізу даних, який проводився з вересня по жовтень 2023 року. Всі значення P були двосторонніми, а значення P <.05 вважалося статистично значущим.

Результати

Пошуки в базі даних виявили 236 окремих записів (після видалення дублікатів), а експерт з теми додав 1 запис. Дев'ятнадцять з 34 повнотекстових звітів, оцінених були виключені через непридатний формат, непридатний результат, непридатне втручання  та непридатне населення або дизайн дослідження.Три протоколи позначені як звіти про включені дослідження. Оновлений пошук додав 15 звітів з 12 досліджень до 4 відповідних досліджень, знайдених в оригінальному пошуку. З 16 включених досліджень загалом було 1871 учасників (об'єднаний середній вік [SD] для 1656 учасників, 29,6 [6,1] років). Одне дослідження, включене до оригінального систематичного огляду, було ретроспективно виключено для нерандомізованого дизайну.

Включені дослідження

Оскільки всі включені дослідження використовували такі терміни, як «мати», цей термін використовується в результатах цієї статті. Чотирнадцять досліджень були паралельними групами, а 2 дослідження  використовували кросоверний дизайн.

Шість досліджень  з 469 учасниками використовували подібні записи релаксації, що керуються специфічними для лактації. Сім досліджень  з 1249 учасниками використовували інструментальну музику або спів. Решта досліджень використовували дихальні вправи йоги та розслаблення м'язів,  додаток для зосередження  та тренування усвідомленості.

Шість досліджень  включали 1115 матерів з немовлятами народженими в термін  або немовлят з нормальною вагою при народженні. Десять досліджень включали 756 матерів з недоношеними немовлятами або немовлят з низькою вагою при народженні (2 з них також включали ранніх дітей).

Три випробування оголосили про підтримку в натуральній формі від комерційної компанії — виробника молоковідсмоктувача та постачальника програми для зосередження.

Конкретні втручання, використані в 3 з включених досліджень, були надані авторами як аудіофайли від 1 до 5 (англійська та китайська мови).

Ризик упередження

Дев'ять з 16 досліджень мали високий ризик упередження принаймні для 1 результату. П'ять досліджень повідомили про принаймні 1 результат з низьким ризиком упередженості.

Резюме

У зв'язку з поширенням випробувань з моменту вибору результатів (до пошуку 2016 року), результати з доказами низької та дуже низької впевненості повідомляються в eAppendix inSupplement, крім ключових результатів поширеності людського молока.

Первинні результати

В одному дослідженні було показано, що не було різниці в будь-якому людському молоці у віці 1 місяця (відносний ризик [RR], 1,18; 95% ДІ, 0,89-1,58, 47 учасників). Це дослідження було класифіковано як певний ризик упередженості через відсутність даних, з наданням програми зосередження після передчасних пологів.

Існувала помірна впевність, що релаксація була пов'язана зі збільшенням кількості молока (SMD, 0,73; 95% CI, 0,57-0,89; P < .001; 10 досліджень, 464 учасники). Це збільшення кількості молока на 0,73 SD, розмір середнього ефекту.

Десять рандомізованих клінічних випробувань (RCT) сприяли цьому результату, вимірюючи кількість молока, виражену в умовах відділення інтенсивної терапії новонароджених (NICU) або випитої здоровою дитиною в грудях (ізотоп дейтерію або тестове зважування). У дослідженнях використовувалася специфічна для лактації релаксація, музика, дихальні вправи,  і додаток для уважності.

П'ять досліджень мали високий ризик упередження для цього результату (через недостатній період знаходження  в кросоверному дослідженні, відсутність даних про результат, або вибір звітності).

Було високовідентифіковані докази відсутності різниці в молочному білку (середня різниця [MD], 0 г/100 мл; 95% ДІ, 0; 3 дослідження, 205 учасників). Три RCTs сприяли цьому результату, повідомляючи про зміну молочного білка від базового рівня, що охоплює період втручання від 6 днів до 8 тижнів. Одне дослідження  було класифіковано як деякі занепокоєння щодо ризику упередженості через відсутність даних. Хоча 1 дослідження домінує в метааналізі, видалення цього дослідження дало той самий висновок (MD, 0 г/100 мл; 95% CI, від -0,05 до 0,05; 139 учасників).

Існували докази помірної достовірності невеликого збільшення вуглеводів молока (MD, 0,15 г/100 мл; 95% ДІ, 0,01-0,29 г/100 мл; P < .001; 2 дослідження, 139 учасників) та енергії молока (MD, 1,83 ккал/100 мл; 95% ДІ, 0,09-3,57 ккал/100 мл; P < .001; 2 дослідження, 139 учасників).  Два RCTs  сприяли цим 2 результатам, повідомляючи про зміну вуглеводів в молоці та енергії з базового рівня з 1 по 3 тиждень після народження до після інтервенційного тижня з 6 по 8. Одне дослідження було класифіковано як деяке занепокоєння щодо ризику упередженості через відсутність даних.

Існували докази помірної достовірності збільшення ваги дитини, виміряні як зміна оцінки SD (SDS; MD, z зміна оцінки = 0,51; 95% CI, 0,30-0,72; P < .001; 3 дослідження, 226 учасників). Для порівняння, зміна SDS (також відома як z score) на 0,67 еквівалентна переміщенню між 25-м і 50-м століттями на графіку зростання населення.

Було показано, що довжина немовляти не змінюється помірною впевненістю (MD, 0,04; 95% CI, від −0,21 до 0,29; 3 дослідження, 214 учасників).  Три RCT сприяли цим 2 результатам зростання, повідомляючи про зміну SDS між 1 і 2 і 8 і 12 тижнями після народження. У всіх цих дослідженнях використовувалися модифікації однієї і тієї ж релаксації, керованої лактацією.  Одне дослідження  було класифіковано як деяке побоювання щодо ризику зміщення для результату через відсутність даних.

Подальший RCT не був включений до цих 2 метааналізів через нестандартизовані дані про результати. Це дослідження мали високий ризик упередженості через дисбаланс відсутніх даних та занепокоєння щодо вибору повідомлених результатів.  В мтандартизований метааналіз можна було додати всі 4 дослідження, але неоднорідність була б дуже високою (I2 = 71% для ваги та 88% для довжини), що вважається незадовільним, щоб додати дослідження з високим ризиком упередженості.

Вторинні результати

Існували помірна достовірність доказів зниження материнської тривоги (SMD, -0,45; 95% CI, -0,67 до -0,22; P < .001; 6 досліджень, 410 учасників). Це зниження оцінки тривоги на 0,45 SD є невеликим розміром ефекту. Була значна статистична неоднорідність (I2 = 67%). Шість досліджень сприяли цьому результату. Втручання були специфічним для лактації розслабленням, додатком усвідомленості, інструментальною музикою, дихальними вправами, та тренуванням зосередженості. Одне дослідження було під високим ризиком упередженості для цього результату через неадекватне приховування розподілу та вибірки результатів. Три дослідження були класифіковані як деяка стурбованість ризиком упередженості через притаманну суб'єктивність самозвітної тривоги в несліпих дослідженнях.

Існувала помірна достовірність доказів зменшення материнського стресу (SMD, -0,49; 95% CI, -0,70 до -0,27; P < .001; 6 досліджень, 355 учасників). Це зниження оцінки стресу на 0,49 СД має невеликий розмір ефекту. Була значна статистична неоднорідність (I2 = 64%).

Шість досліджень сприяли цьому результату. Три дослідження були класифіковані як певний ризик упередженості через невід'ємну суб'єктивність в незасліплених дослідженнях. Ще одне дослідження не могло бути включено через дизайн кросовера та повідомлення про часову точку вимірювань.

Існували докази помірної достовірності зниження артеріального тиску матері та частоти серцевих скорочень та підвищення температури кінчика пальців у 1 кросовері RCT45 (наприклад, діастолічний артеріальний тиск MD, −5,9 мм рт. ст.; 95% CI, від −9,1 до −2,8 мм рт. ст.; P = .001; 20 учасників).

Підгрупа та аналіз чутливості

Вироблення молока людини було єдиним результатом з достатньою кількістю досліджень для вивчення результатів підгрупи. Не було помічено суттєвих відмінностей в оцінці об'єднаного ефекту відповідно до характеру релаксаційного втручання (складність, терміни початку, доза і незалежно від того, самостійно вводиться чи ні) або бінарного розгляду гестаційного віку при народженні.

Аналіз чутливості з метааналізом випадкових ефектів був схожий на представлені результати фіксованих ефектів.

Обговорення

Цей систематичний огляд та метааналіз додали 12 нових досліджень та понад 1600 учасників до попереднього огляду з 2016 року, вперше полегшуючи метааналіз. Всі 5 досліджень мали звітні результати, які були оцінені як низький ризик упередженості, були опубліковані з 2019 року, що підвищує впевненість у висновках огляду. Однак багато оцінок ефекту все ще оцінювалися як низька або дуже низька впевненість через ризик упередженості та неточності.

Метааналіз поточних доказів забезпечує високу впевненість у тому, що надання релаксації не було пов'язано зі зміною вмісту молочного білка. Існує помірна впевненість, що забезпечення розслаблення було пов'язане зі збільшенням кількості молока на помірну, клінічно важливу кількість, збільшенням ваги дитини на помірну кількість (в контексті прямого грудного вигодовування), фізіологічною реакцією релаксації у лактуючих матерів, зменшенням тривоги та стресу на невелику кількість, збільшенням вуглеводів та енергії молока на невелику кількість та без зміни довжини немовляти.

Існують докази низької визначеності того, що розслаблення було пов'язане зі збільшенням тривалості сну дитини, зменшенням негайного молочного кортизолу та сприйняттям розслаблення. Є докази низької впевненості, що розслаблення не було пов'язане з поширеністю будь-якого або виключного людського молока, молочного жиру, депресії, тривалості плачу немовлят, частоти експресії молока та самоефективності грудного вигодовування.

Метааналіз та синтез доказів є складними в контексті дуже високого рівня клінічної неоднорідності, представленої в області релаксаційних втручань. Дослідження проводилися з найрізноманітніших країн (Китай, Індія, Іран, Малайзія, Іспанія, Таїланд, Туреччина, Великобританія та США). Контекстуальна конгруентність втручання, ймовірно, вплине на прихильність; наприклад, батьки повідомляють, що сліди усвідомленості, призначені для нормальних пологів, можуть бути тривожними для тих, хто переживає травматичні пологи, а також хворих або недоношених немовлят. Потенційний вплив цих факторів важко оцінити, оскільки кожне дослідження має унікальний культурний контекст, і нечасто повідомляється про відповідну інформацію про ставлення до розслаблення та зміни до втручання.

У більшості досліджень використовувалася специфічна для лактації релаксація або традиційно розслаблююча музика. Деякі втручання були надані або рекомендовані протягом декількох днів, тоді як інші були протягом тижнів або місяців. Населення було сумішшю батьків, які безпосередньо годують груддю в громаді, і тих, хто зціджує молоко для хворих та недоношених дітей в NICU; батьки в неонатальному відділенні, ймовірно, мають більш високу базову тривогу, дистрес і рівень проблеми лактації. Дивно, але заспокійливо, що в умовах такої клінічної неоднорідності на більшість аналізів не вплинула значна статистична неоднорідність; результати психічного здоров'я найбільше постраждали. Також не було жодних припущень про відмінності підгруп у зв'язку релаксації з кількістю молока за такими факторами, як доза або нова вагітність, хоча ці категоризації були спрощеними. Це говорить про те, що результати широко узагальнюються. Наразі не можна зробити жодних висновків щодо оптимального типу релаксаційного втручання.

Подальші дослідження були б корисними для груп населення з високим ризиком поганих результатів лактації, особливо тих, хто виконує трудомісткі процедури отримання  молока для немовлят, які хворі, недоношені або мають проблеми з ростом, які, отже, потребують більшої впевненості у впливі інвестування додаткового часу в релаксаційні втручання. Майбутні дослідження повинні бути спрямовані на інтеграцію об'єктивних заходів ефекту, а також заходів того, як учасники відчували релаксаційні втручання, як якісно, так і кількісно. Об'єктивні заходи включають ріст і склад тіла немовляти, склад грудного молока, незалежну або стандартизовану оцінку обсягу зцідженого молока та використання ізотопу дейтерію для оцінки прямого споживання молока для грудного вигодовування. Використання техніки часткового обману для засліплення (де жодна з груп не знає, що існує інший розподіл) може бути доречним в умовах, де учасники не зустрічаються один з одним і де загальна мотивація до взаємодії з розслабленням висока.

Обмеження

Ключовим обмеженням була якість доступних RCT у цій галузі. Більше уваги слід приділяти пробним процесам, таким як приховування розподілу та заздалегідь визначені плани статистичного аналізу для зменшення упередженості в майбутніх випробуваннях. Кросоверні дослідження можуть бути недоречними в цій обстановці, якщо батьки не перебувають на стабільній стадії лактації. Диференціальні дані були помічені в декількох випробуваннях, з більшою втратою для подальшого спостереження в контрольній руці, особливо для результатів, пов'язаних з високим навантаженням учасників, таких як щоденники поведінки немовлят та тестове зважування. Спроби пом'якшення цього питання повинні бути зроблені для майбутніх випробувань.

Висновки

У цьому систематичному огляді та метааналізі свідчать про помірну визначеність зв'язок між розслабленням та поліпшенням збільшення ваги немовлят, кількості молока людини та психічного здоров'я свідчать про те, що релаксаційні втручання можуть бути запропоновані всім батькам, які годують. Відсутність серйозної потенційної шкоди від розслаблення та високої прийнятності для населення в цілому є ще одними причинами для впевненості в цій рекомендації. Релаксаційні втручання легко доступні для поширення, особливо найпростіші форми з використанням заспокійливої музики.

Висновки

У цьому систематичному огляді та метааналізі, включаючи 1871 учасників, гетерогенні релаксаційні втручання (включаючи музику, медитацію, уважність та керовану релаксацію) порівнювали зі стандартною допомогою. Результати свідчать про те, що забезпечення розслаблення було пов'язане зі збільшенням кількості людського молока та збільшенням ваги немовлят та невеликим зниженням стресу та тривоги.

Це означає, що релаксаційні втручання можуть бути запропоновані годуючим мамам, які хотіли б покращити кількість молока та підвищити самопочуття.

ДЖЕРЕЛО: https://jamanetwork.com/

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.