Клінічна настанова: Дефіцит вітамінів, пов’язаний з недоїданням та профілактика захворювань. Частина 2

Рекомендуємо ознайомитись з першою частиною Клінічна настанова:Дефіцит мікроелементів, пов’язаний з недоїданням.

Вітаміни — це хімічно не пов'язані групи органічних сполук, які в невеликих кількостях необхідні для нормального метаболізму. Оскільки більшість вітамінів не можуть бути синтезовані людиною, їх необхідно вживати з їжею для підтримки здоров’я та запобігання хворобам. Винятком є ​​превітамін D3, який синтезується в шкірі після ультрафіолетового (УФ) опромінення, і вітаміни К2 і В12, які можуть синтезуватися мікробами товстої кишки. Їх слід відрізняти від мінералів (таких як кальцій і залізо), деякі з яких також є важливими мікроелементами.Вагітність, лактація, споживання алкоголю та постійне вживання деяких ліків підвищують певні потреби у вітамінах. Значення вітамінних добавок у профілактиці або лікуванні багатьох хронічних захворювань у більшості випадків було спростовано, а в інших доведено шкідливість. Крім того, методологічні недоліки, включаючи відсутність стандартизації базового вітамінного статусу та різні дози, часто фармакологічні, можуть сприяти отриманню суперечливих результатів.

ВІТАМІННИЙ ДЕФІЦИТ ТА ВИЗНАЧЕННЯ АДЕКВАТНОГО СПОЖИВАННЯ

Концепція дефіциту вітамінів еволюціонувала, починаючи від визнання очевидних синдромів дефіциту вітамінів, таких як цинга, пелагра, авітаміноз, до непомітного впливу недостатнього споживання вітамінів на хронічні захворювання.

Грубий дефіцит вітамінів можна розпізнати за явними клінічними синдромами, які все ще спостерігаються в регіонах світу з дуже поганим харчуванням. У суспільствах, багатих на ресурси, вони також зустрічаються в кількох окремих групах населення, включаючи деяких літніх людей; вегани; нові іммігранти, які можуть прибути з уже існуючими дефіцитами; ті, хто переживає значну бідність; пацієнти з розладом вживання алкоголю, розладами мальабсорбції, обмеженим перебуванням на сонці, баріатричною хірургією в анамнезі або вродженими порушеннями метаболізму; та тих, хто проходить гемодіаліз або отримує парентеральне харчування. Однак на рівні багатьох вітамінів впливає основне захворювання, і низькі рівні можуть не відображати фактичного дефіциту.

Існує кілька способів визначення оптимального споживання вітамінів. Дієтичні норми споживання (ДНС) представляють чотири поняття:

● Рекомендована дієтична норма (RDΑ).
● Адекватне споживання (AI).
● Розрахункова середня потреба (EAR).
● Верхній допустимий рівень споживання (UL).

У Сполучених Штатах ДНС встановлюються Національною академією наук, Національною дослідницькою радою та Інститутом медицини (ΙOM). Для клінічних цілей використовується ДНС, що є рекомендованою добовою дозою, достатньою для задоволення дієтичних потреб майже всіх здорових людей. Тестування — Хоча вимірювання рівнів кількох вітамінів у сироватці крові є широко доступним, тестування на дефіцит зазвичай необґрунтоване:

● Для деяких вітамінів недостатньо інформації про оптимальні рівні вітамінів у сироватці крові, що ускладнює інтерпретацію результатів і діагностику незначних станів дефіциту.
● Немає достатніх доказів того, що вітамінні добавки можуть запобігти захворюванню у більшості здорових дорослих з низьким рівнем вітамінів у сироватці крові (за винятком осіб, які дотримуються певної дієти або мають певні захворювання).
● На рівень багатьох вітамінів впливає основне захворювання, і низькі рівні можуть не відображати фактичного дефіциту.

Проте тестування залишається доцільним у певних клінічних ситуаціях, коли є підозра на недоліки або вони є частиною клінічної оцінки (наприклад, вимірювання 25-гідроксивітаміну D у пацієнтів з остеопорозом та вітаміну B12 у пацієнтів із зниженням когнітивних функцій невідомої етіології).

Перегляньте запис:

ВІТАМІН D

Основна роль добавок вітаміну D полягає в підтримці або сприянні здоров’ю кісток і зниженні ризику падіння в окремих осіб (наприклад, у жінок у постменопаузі з недостатнім споживанням їжі). Добавки вітаміну D також можуть грати роль у профілактиці цукрового діабету 2 типу у пацієнтів із переддіабетом. Роль добавок вітаміну D для здоров’я позаскелетної системи не визначена. Хоча обсерваційні дослідження показали, що низький рівень вітаміну D пов’язаний із підвищеною смертністю та численними захворюваннями, включаючи аутоімунні захворювання, серцево-судинні захворювання та деменцію, рандомізовані дослідження не продемонстрували переваги прийому вітаміну D у цих станах.

АНТИОКСИДАНТИ

Харчові антиоксиданти включають ті, що споживаються як з дієтичних, так і з додаткових джерел. Загальними дієтичними речовинами є вітаміни А (включаючи деякі каротиноїди з невеликою активністю вітаміну А ), С і Е. На біодоступність харчових речовин може вплинути одночасне вживання інших продуктів і напоїв. Дієтичні антиоксиданти найчастіше стосуються тих, що містяться у фруктах, овочах та інших продуктах, таких як горіхи, олії, насіння та вино.

Потенційні механізми користі — Існує гіпотеза, що прийом антиоксидантів може запобігти серцево-судинним захворюванням (ССЗ), збільшуючи здатність організму позбавлятися від токсичних вільних радикалів, тим самим сповільнюючи окисне пошкодження. Запалення та окислювальний стрес є критичними для ініціації та прогресування атеросклерозу; окислення білків і перекисне окислення ліпідів мембранних поліненасичених жирних кислот у ліпопротеїнах може сприяти розвитку атеросклеротичних уражень.

Прийом поживних антиоксидантів може сповільнювати атеросклероз за допомогою кількох різних механізмів. Антиоксиданти забезпечують клітинний захист, індукуючи процеси, що каталізуються ферментами, які змінюють рівні стабільного стану найважливіших регуляторних елементів через шляхи передачі сигналу, особливо транскрипційного фактора ядерного фактора еритроїдного 2 (Nrf2) і елемента електрофільної відповіді (EpRE), з яким зв’язується Nrf2. Наше розуміння того, як ці дієтичні добавки та, можливо, додаткові добавки впливають на захист від окисного пошкодження, продовжує розвиватися.

Дієтичні джерела. Згідно з обсерваційними дослідженнями, дієти з високим вмістом овочів і фруктів, багатих на агітатори, асоціюються зі зниженим ризиком розвитку харчових продуктів і серцево-судинних захворювань. Однак цей зв’язок може бути пов’язаний із вмістом невітамінів, іншими сполуками, такими як флавоноїди, заміною дієтичного м’яса та жиру овочами та фруктами або іншими компонентами здорового способу життя, які спостерігаються у людей, які споживають такий спосіб харчування.

Емпіричний дієтичний запальний шаблон (EDIP), дієтичний індекс на основі харчових продуктів, був розроблений для оцінки запального потенціалу дієт, враховуючи споживання продуктів, багатих на aոtiοxidaոtѕ, а також продуктів з високим прозапальним потенціалом; вищий бал відображає прозапальну дієту. У спостережному аналізі вищий EDIP був пов’язаний з підвищеними циркулюючими запальними маркерами, включаючи нижчий адипонектин, фактор некрозу пухлини (TNF) альфа-R2 та високочутливий С-реактивний білок (hs-CRP). У великому обсерваційному дослідженні, яке включало понад п’ять мільйонів людино-років спостереження, вищий EDIP був пов’язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, ішемічної хвороби серця та інсульту (коефіцієнт ризику [HR] 1,38, 95% ДІ 1,31-1,46; HR 1,46, 95% ДІ 1,36-1,56; 95% ДІ 1,17-1,39). Ці висновки не досліджувалися в рандомізованих дослідженнях.

Добавки не мають жодної ролі — не рекомендується використовувати антиоксидантні добавки виключно для запобігання розвитку атеросклерозу або раку. Це узгоджується з рекомендаціями Робочої групи з профілактичних послуг США (UЅРSTF), яка знайшла недостатньо доказів, щоб рекомендувати або забороняти добавки вітаміну А, вітаміну С або комбінації антиоксидантів для профілактики атеросклеротичних ССЗ, і рекомендує не використовувати добавок бета-каротину або вітаміну Е для цієї мети.Рандомізовані дослідження, що оцінюють антиоксидантні добавки, не виявили зниження ризику раку. Крім того, добавки вітаміну Е, вітаміну С і бета-каротину (провітаміну А каротиноїд) не були показані як корисні для первинної або вторинної профілактики серцево-судинних захворювань незалежно від того, чи дають їх окремо або в комбінації.

Вітамін А та каротиноїди. Вітамін А складається з попередньо сформованого вітаміну А (ретинолу та ретинілових ефірів) і каротиноїдів провітаміну А (альфа- та бета-каротинів), які можуть перетворюватися на вітамін А. Ретинол міститься лише в продуктах тваринного походження (наприклад, печінка, молоко, яєчний жовток, масло) і добавки. Каротиноїди провітаміну А повсюдно присутні в жовтих і помаранчевих фруктах і овочах, а також у листових зелених овочах. Крім антиоксидантних властивостей, ретинол може індукувати клітинну диференціацію.

Більшість раціонів у багатих ресурсами країнах містять достатню кількість ретинілу та каротиноїдів. Вегетаріанцям, у тому числі веганам, не потрібно приймати добавки вітаміну А, якщо вони їдять достатню різноманітність овочів, що містять каротиноїди. Хоча добавки вітаміну А для дітей віком від 6 до 59 місяців у країнах з обмеженими ресурсами рекомендуються для запобігання сліпоти та зниження смертності, споживання вітаміну А з їжею в інших країнах, як правило, є достатнім. Таким чином, у країнах з достатніми ресурсами звичайний прийом добавок вітаміну А або бета-каротину не є виправданим через відсутність доведеної ефективності та можливість шкоди.

Імунітет. Вітамін А покращує імунітет у дітей, які живуть у країнах з обмеженими ресурсами, де дієта є недостатньою та поширені небезпечні для життя захворювання. У метааналізі, що включає 12 рандомізованих досліджень, додавання вітаміну А дітям, хворим на кір, в умовах обмежених ресурсів знизило смертність як серед госпіталізованих, так і не госпіталізованих пацієнтів.

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує дітям в країнах з обмеженими ресурсами приймати добавки вітаміну А на рівні громади навіть за відсутності ознак і симптомів дефіциту.

Переломи. Послідовні дані обсерваційних досліджень свідчать про те, що підвищене споживання вітаміну А (зокрема ретинілу) є фактором ризику розвитку остеопії та переломів.

Вроджені аномалії — було показано, що харчові добавки з попередньо сформованим вітаміном А в дозах >10 000 міжнародних одиниць, які приймаються в першому триместрі вагітності, збільшують ризик вроджених аномалій.

Вітамін С. Вітамін С (аскорбінова кислота) є водорозчинним вітаміном і міститься в особливо великих кількостях у цитрусових, перці, помідорах і листовій зелені. Докази не підтверджують використання добавок вітаміну С для профілактики хронічних захворювань, у тому числі хвороби або первинної чи вторинної профілактики ХСЗ.

Рак. Великі рандомізовані дослідження не виявили зниження захворюваності на рак серед пацієнтів, які отримували вітамін С.

Серцево-судинні захворювання — Рандомізовані дослідження не показали користі вітаміну С для первинної або вторинної профілактики ССЗ.

Інфекція. Вітамін С може відігравати незначну роль у зменшенні тривалості симптомів застуди у дорослих, хоча клінічне значення цього, ймовірно, невелике. Крім того, немає доказів того, що регулярний прийом добавок вітаміну С знижує захворюваність на застуду.

Камені в нирках — Вітамін С збільшує виведення оксалатів із сечею та може збільшити ризик утворення каменів у нирках.

Катаракта та дегенерація жовтої плями — у рандомізованих дослідженнях не було виявлено користі від добавок вітаміну С у первинній профілактиці катаракти або дегенерації жовтої плями.

Вітамін Е. Існує ряд біологічно активних сполук вітаміну Е, включаючи альфа-, бета-, гамма- і дельта-тоферол. Вітамін Е присутній в рослинних оліях, таких як зародки пшениці, соняшникова, сафлорова, і в меншій кількості в кукурудзяній і соєвій олії. Горіхи, особливо мигдаль, фундук, арахіс і насіння (наприклад, соняшнику) є хорошими джерелами вітаміну Е. Крім того, вітамін Е міститься в зелених листових овочах, таких як брокколі та шпинат.

Докази не підтверджують роль добавок вітаміну Е в профілактиці або лікуванні раку, ССЗ, блювоти та захворювання. Крім того, найкращі наявні дані свідчать про те, що високі дози вітаміну Е (≥400 одиниць на день) можуть збільшити смертність від усіх причин. Зокрема, особам, які приймають антикоагулянти, слід рекомендувати не приймати високі дози вітаміну Е через синергетичну дію вітаміну Е з цими препаратами.

Інфекція — Кілька досліджень показали, що добавки вітаміну Е покращують імунну відповідь. Такий ефект становить особливий інтерес для людей похилого віку, у яких пов’язане з віком зниження імунної відповіді може збільшити ризик інфекцій і пов’язаних з ними ускладнень.

Венозна тромбоемболія — високі дози вітаміну Е можуть впливати на вітамін К і впливати на коагуляцію.

Катаракта та дегенерація жовтої плями. Рандомізовані дослідження не виявили користі від добавок вітаміну Е для профілактики катаракти чи дегенерації жовтої плями.

ВІТАМІНИ В

Вітаміни групи B - це група водорозчинних вітамінів, необхідних для синтезу дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) і рибонуклеїнової кислоти (РНК) і передачі нервового імпульсу. Вони також служать важливими кофакторами в багатьох клітинних метаболічних шляхах

Вітаміни групи B — доступні для добавки окремо або в комбінації; комбіновані добавки зазвичай містять усі вісім вітамінів групи В. Комбіновані вітаміни групи В можуть відігравати важливу роль у зниженні ризику серцево-судинних захворювань і деменціїії, хоча це не було чітко встановлено в рандомізованих дослідженнях.

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) — високий рівень гомоцистеїну пов’язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, а добавки фолієвої кислоти, вітаміну В6 і вітаміну В12 можуть знизити рівень гомоцистеїну. Однак рандомізовані дослідження добавок для вторинної профілактики не підтверджують гіпотезу про те, що ці вітаміни запобігають ССЗ.

Деменція. Дослідження щодо впливу вітамінів групи B на деменцію дали суперечливі результати.

Вітамін В2 (рибофлавін) — Вітамін В2 міститься в багатьох продуктах, які зазвичай споживаються, включаючи молоко, м’ясо, яйця, злаки та зелені листові овочі. Це може пояснити, чому явний дефіцит рибофлаві зустрічається рідко.

Немає переконливих доказів того, що додатковий прийом вітаміну B2 корисний здоровим людям, які харчуються збалансовано, хоча добавки B2 можуть відігравати певну роль у лікуванні дорослих з епізодичною мігренню.

Вітамін B6 (піридоксин) — вітамін B6 міститься в бананах, горіхах і багатьох звичайних овочах, таких як картопля, зелена квасоля, цвітна капуста та морква. Вважається, що вітамін B6 знижує ризик серцево-судинних захворювань (СВЗ) і раку. Однак було важко відрізнити вплив вітаміну B6 від інших вітамінів та інших речовин у фруктах і овочах.

Вищі рівні вітаміну B6 та їх метаболітів пов’язані з меншим ризиком раку. Однак рандомізовані випробування добавок B6 не продемонстрували користі в зниженні ризику розвитку захворювань..

Вітамін В9 (фолієва кислота)

● Фолати — це природна форма вітаміну, що міститься в їжі та міститься в зелених листових овочах; фрукти; крупи; зерна; горіхи; і м'ясо.
● Фолієва кислота є синтетичною формою вітаміну, який входить до складу більшості харчових добавок і збагачення їжі та має багато таких же біологічних ефектів, як фолат. Він термостабільний і більш біодоступний, а тому більш ефективна доза за дозою.

Деякі дані свідчать про те, що метаболізм фолієвої кислоти відрізняється від метаболізму фолату і за певних обставин може мати токсичність. Грубий дефіцит фолієвої кислоти призводить до мегалобластної анемії.

Фолієва кислота була досліджена для профілактики багатьох захворювань. Однак загальновідомою перевагою добавок фолієвої кислоти є профілактика дефектів нервової трубки.

Дефекти нервової трубки — додавання фолієвої кислоти знижує ризик дефектів нервової трубки, ймовірно, через те, що фолат необхідний для нормального поділу клітин. Це було показано в багатьох обсерваційних дослідженнях і підтверджено рандомізованими дослідженнями. Жінкам дітородного віку рекомендовано споживати 400 мкг фолієвої кислоти щодня, причому вищий рівень споживання рекомендовано для тих, хто має певні фактори ризику.

Рак. Дефіцит фолієвої кислоти може сприяти аномальному синтезу ДНК і канцерогенезу, зменшуючи доступність та перешкоджаючи нормальному метилюванню ДНК. Дані спостережень свідчать про те, що достатнє споживання фолієвої кислоти може бути пов’язане з профілактикою раку в певних групах населення з підвищеним ризиком, хоча рандомізовані дослідження не підтвердили жодних переваг добавок фолієвої кислоти, а також підвищили ймовірність шкоди

Вітамін B12 (кобаламін) — Субоптимальний рівень вітаміну B12 найчастіше спричинений поганим засвоєнням або недостатнім споживанням харчових джерел, що містять вітамін B12 (наприклад, печінка, молоко, риба, м’ясо). Порушення всмоктування ϲобаламіну є насамперед результатом нездатності вивільняти ϲобаламін з харчових білків, особливо за наявності аутоімунних антитіл проти внутрішнього фактора або зниженої секреції шлункової кислоти. У пацієнтів, які приймають метформін, також спостерігається зниження всмоктування вітаміну В12 У літніх людей атрофія шлунка та гіпохлоргідрія призводять до зниження кислотності шлункового соку та неефективного засвоєння вітаміну B12. Низький рівень вітаміну В12 також можна спостерігати серед людей, які дотримуються веганської дієти.

Дефіцит вітаміну B12 пов'язаний з нейропсихіатричними проявами та мегалобластною анемією.

Вимірювання рівня вітаміну В12 може бути показане особам із підвищеним ризиком недостатнього споживання вітаміну В12, включаючи веганів, людей, які приймають метформін, тих, хто страждає на розлади, пов’язані з вживанням алкоголю, а також людям із невеликими варіаціями або неякісним харчуванням (наприклад, деякі люди похилого віку та люди переживають бідність). Добавки з вітаміном B12 добре переносяться без значних побічних ефектів, і ми пропонуємо це деяким пацієнтам із групи ризику, наприклад тим, хто дотримується веганської дієти.

Оскільки порушення засвоєння вітаміну B12 дуже поширене серед людей похилого віку, рекомендується вживати продукти, збагачені вітаміном B12. Розумною альтернативою є прийом полівітамінів.

ПОЛІВІТАМІНИ

Більшість дженериків і торгових марок містить від 50 до 150 відсотків рекомендованої дієтичної норми (RDA) для всіх вітамінів, включаючи вітаміни A, C, D, E, B2, B6, B9 (фолієва кислота) і B12. Однак існує декілька варіацій мультивітамінів, таких як лише вітаміни групи B, полівітаміни з мінералами та мультивітаміни для певних груп (наприклад, жінок, чоловіків, молодшого та старшого віку). Запропоноване обґрунтування щоденного прийому полівітамінів для дорослих включає відому або потенційну ефективність деяких компонентів вітаміну, відносну безпеку в низьких дозах, низьку вартість (один полівітамін на день може коштувати лише від 15 до 35 доларів США на рік у Сполучених Штатах)., але також може бути набагато дорожчим), а також ефективність прийому однієї таблетки, а не кількох вітамінних таблеток.

Багато полівітамінів також містять мінерали, але дози мінералів у цих добавках (таких як кальцій і залізо) значно нижчі за одну добову норму (ДН). ДН – це контрольні значення, які забезпечують рекомендоване споживання харчових поживних речовин, яке зазначено на етикетках упаковки. Токсичність окремих мінералів обговорюється в іншому місці.

Згідно з міжнародними дослідженнями рекомендовано не приймати полівітамінні добавки для первинної профілактики хронічних захворювань у здорових людей, які споживають адекватну дієту та не мають факторів ризику неадекватного вітамінного статусу, оскільки доказів користі недостатньо. Цей підхід узгоджується з рекомендацією Цільової групи з профілактичних послуг США (UЅРSTF).

Навпаки, для пацієнтів із ризиком дефіциту вітамінів, таких як розлади вживання алкоголю, неякісні дієти з низьким споживанням фруктів і овочів, мальабсорбція, веганська дієта, баріатрична хірургія в анамнезі або деякі вроджені порушення метаболізму, як а також тим, хто лікується за допомогою гемодіалізу або парентерального харчування, може бути доцільним прийом полівітамінних добавок. Слід зазначити, що лише меншість дорослих в Сполучених Штатів дотримуються рекомендованих щоденних норм фруктів і овочів (12 відсотків для фруктів і 10 відсотків для овочів). Крім того, у пацієнтів зі специфічним дефіцитом вітамінів полівітаміни можуть бути розумним вибором замість добавок з окремими вітамінами, якщо полівітаміни менш дорогі, а композиція містить відповідну дозу.

Ефективність. Не встановлено, що полівітамінні та мінеральні добавки надають додаткову користь до збалансованої, здорової дієти для більшості людей:

● Смертність, серцево-судинні захворювання та серцево-судинні захворювання – в огляді доказів UЅΡSТF за 2022 рік, включаючи 84 дослідження, вітамінні та мінеральні добавки були пов’язані з незначною або зовсім відсутнім ефектом у запобіганні захворюванням серцево-судинної системи (ССЗ) або смерті, за винятком невеликого користь для захворюваності на рак при застосуванні полівітамінів.
● Когнітивні функції – хоча повідомлялося про можливий вплив полівітамінів на зниження когнітивних функцій, докази недостатні та суперечливі.

Безпека. У Сполучених Штатах федеральний уряд не регулює харчові добавки (вітаміни, мінерали та трави) для забезпечення безпеки та ефективност. Мультивітаміни продаються в різних комбінаціях і дозах, хоча виробники зобов’язані вказувати вміст у стандартний спосіб, що полегшує споживачам порівняння брендів.

ТОКСИЧНІСТЬ ПРИ ВИСОКИХ ДОЗАХ

Потенційно токсичні рівні окремих вітамінів можуть бути легко досягнуті у людей, які приймають дуже високоактивні вітаміни, які можна придбати в спеціалізованих магазинах, через Інтернет і навіть в аптеках. Високих доз також можна досягти, приймаючи велику кількість таблеток, навіть якщо доза на таблетку невелика. Інститут медицини (ІМ) і Управління дієтичних добавок США запропонували допустимі верхні рівні споживання (ВНЗ) для певних вітамінів, що є найвищою добовою дозою, яка навряд чи спричинить негативний вплив на здоров’я населення в цілому.

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.