Протимікробна хімієпрофілактика менінгококової інфекції

Після контакту  —  антимікробна хімієпрофілактика була вперше успішно використана для припинення поширення менінгококової інфекції в 1930-х роках. Повідомляється, що частота нападів для тісних контактів пацієнтів зі спорадичною менінгококовою інфекцією становить приблизно 4 на 1000 осіб, які зазнали впливу (0,4 відсотка), що в 500-800 разів вище, ніж у загальній популяції.

Показання  —  Хімієпрофілактика показана при тісному контакті з пацієнтами з менінгококовою інфекцією і повинна проводитися якомога раніше після контакту. Хоча термін «тісний контакт» не має чіткого визначення, він зазвичай відноситься до осіб, які мали тривалий (>8 годин) контакт, перебуваючи в безпосередній близькості (<3 футів) від пацієнта або які зазнали безпосереднього впливу виділень ротової порожнини пацієнта під час за сім днів до появи симптомів у пацієнта та до 24 годин після початку відповідної антибіотикотерапії.

Тісні контакти можуть включати осіб, які зазнали такого впливу:

• Члени домогосподарства, сусіди по кімнаті, інтимні контакти, контакти в дитячому садку, молоді люди, які зазнали опромінення в гуртожитках, новобранці, які зазнали опромінення в навчальних центрах
• Мандрівники, які мали прямий контакт із респіраторними виділеннями основного пацієнта або які сиділи безпосередньо поруч з основним пацієнтом під час тривалого польоту (тобто рейсу, який тривав ≥8 годин)
• Особи, які зазнали впливу виділень з порожнини рота (наприклад, інтимні поцілунки, штучне дихання рот в рот, ендотрахеальна інтубація або ендотрахеальна трубка)

Профілактика не показана, якщо вплив індексного випадку є коротким. Це стосується більшості медичних працівників, якщо немає прямого контакту з респіраторними виділеннями (як при відсмоктуванні або інтубації). Рівень нападів у медичних працівників групи ризику вищий порівняно з показниками в загальній популяції, але абсолютне збільшення ризику дуже невелике, тому антимікробна профілактика не рекомендована медичним працівникам, які не зазнавали прямого контакту з респіраторними виділеннями.

Посіви з ротоглотки або носоглотки не допомагають визначити необхідність хімієпрофілактика та можуть без потреби затримати впровадження цього профілактичного заходу.

Докази на підтримку хімієпрофілактика обмежені, але ми віддаємо їй перевагу через потенційну тяжкість менінгококової інфекції в осіб із високим ризиком впливу. Докази, що інформують про хімієпрофілактику, обговорюються в іншому місці.

Вибір часу для профілактики  —  антимікробну хімієпрофілактику слід проводити якомога раніше (в ідеалі <24 годин після ідентифікації основного пацієнта). Хімієпрофілактика, яка проводиться >14 днів після контакту з індексним випадком, ймовірно, має обмежену цінність або не має жодного значення, і тому не рекомендована Центрами з контролю та профілактики захворювань США (CDC).

Рівень вторинних захворювань у контактних осіб є найвищим відразу після початку захворювання в основного пацієнта. Вторинні випадки зазвичай виникають протягом 10 днів після первинного випадку, але в повідомленні про рідкісні випадки описані триваліші інтервали.

У разі підозри на спалах менінгококової інфекції, коли вже були підтверджені випадки, нема потреби чекати підтвердження N. meningitidis у наступних випадках, щоб розпочати хімієпрофілактику тісних контактів, коли є серйозна підозра на менінгококову інфекцію (наприклад, виявлення грам негативних диплококів, виявлення антигену N. meningitidis у спинномозковій рідині за допомогою латексу або з фіксованої формаліном тканини за допомогою імуногістохімічного дослідження, або коли є клінічні ознаки, такі як пурпура).

Схеми  —  Щоб допомогти у виборі схеми хімієпрофілактика, лікарі повинні проконсультуватися з місцевими органами охорони здоров’я. У Сполучених Штатах інформацію також можна знайти на вебсайті CDC.

• Бажані режими. Переважні схеми антимікробної профілактики включають рифампіцин, ципрофлоксацин і цефтріаксон. Вибір агента частково залежить від антимікробної чутливості в суспільстві.

Відповідно до CDC Сполучених Штатів, ципрофлоксацин не слід використовувати для хімієпрофілактика, якщо обидва з наступних критеріїв були виконані в місцевій зоні водозбору протягом поточного 12-місячного періоду:

• Є повідомлення про два або більше випадків інвазивного менінгококового захворювання, спричиненого резистентними до ципрофлоксацину штамами
• ≥20 відсотків усіх зареєстрованих випадків інвазивної менінгококової інфекції викликані стійкими до ципрофлоксацину штамами

Цих вказівок слід дотримуватися доти, доки не пройдуть повні 24 місяці без жодних випадків інвазивного менінгококового захворювання, спричиненого резистентними до ципрофлоксацину штамами, у зоні водозбору.

Стійкість до хінолінів все частіше повідомлялося в Сполучених Штатах і була виявлена ​​в усьому світі. У Сполучених Штатах у 2019, 2020 та 2021 роках було зареєстровано в середньому 9,7 випадку інвазивної менінгококової інфекції, викликаної стійкими до ципрофлоксацину штамами, попри загальне зниження захворюваності. Стійкі до ципрофлоксацину ізоляти N. meningitidis були виявлені у трьох пацієнтів у Північній Дакоті та Міннесоті у 2007 році. У 2008 році випадок пневмонії, спричиненої ципрофлоксацин-резистентним N. meningitidis, був виявлений у Каліфорнії в рамках системи спостереження за активними бактеріальними ядрами Сполучених Штатів. З 2019 по 2020 рік у восьми штатах було виявлено 11 резистентних до ципрофлоксацину ізолятів N. meningitidis, що продукують бета-лактамазу. Повідомлення про виділення резистентних до ципрофлоксацину ізолятів також надходили з багатьох інших країн світу. В Іспанії 10 із 5300 ізолятів N. meningitidis, які були зібрані між 1999 і 2006 роками, мали знижену чутливість до ципрофлоксацину.

• Альтернативні режими – Азитроміцин є альтернативним засобом для профілактики, якщо один із переважних засобів не може бути використаний (наприклад, якщо рифампін або цефтріаксон протипоказані в умовах впливу ципрофлоксацин-резистентного N. meningitidis). У дорослих доза азитроміцину становить 500 мг перорально одноразово; у дітей доза становить 10 мг/кг перорально одноразово (максимальна доза 500 мг). Хоча азитроміцин має значну активність проти менінгококу, його не рекомендують як засіб першої лінії для хімієпрофілактики, оскільки він недостатньо вивчений для цього показання.

Докази, що підтверджують клінічну ефективність антимікробної профілактики для запобігання захворюванням, обмежені. Потенційна клінічна користь від профілактики зроблена на підставі досліджень, які демонструють ліквідацію назофарингеального носійства антимікробними препаратами.

Зокрема, метааналіз 24 рандомізованих або квазірандомізованих клінічних досліджень 2013 року оцінював ефективність лікування антибіотиками для ліквідації назофарингеального носійства через один-два тижні після лікування. Були відзначені наступні висновки:

• Рифампіцин (ОР 0,20, 95% ДІ 0,14-0,29) і ципрофлоксацин (ОР 0,03, 95% ДІ 0,00-0,42) були значно ефективнішими в ерадикації носійства N. meningitidis порівняно з плацебо через один-два тижні. Рифампін продовжував бути ефективним протягом чотирьох тижнів після терапії, але були виявлені резистентні ізоляти.
• Згідно з результатами одного дослідження, цефтріаксон був більш ефективним, ніж рифампіцин (ОР 5,93, 95% ДІ 1,22-28,68) щодо ліквідації носійства N. meningitidis після одного-двох тижнів спостереження. Жодне випробування не оцінювало цефтріаксон порівняно з плацебо, і препарат слід вводити парентерально.
• Клінічну ефективність ерадикації оцінити не вдалося, оскільки не було випадків захворювання після антибіотиків або плацебо.

Спостереження за тісними контактами  —  Спостереження за тісними контактами, які отримують профілактичне лікування протягом принаймні 10 днів після контакту, а також консультування щодо ознак і симптомів менінгококової інфекції забезпечують швидке лікування будь-яких вторинних випадків, які можуть виникнути.

Пацієнти, які отримують інгібітори C5  —  ми пропонуємо пацієнтам, які отримують інгібітори C5 (наприклад, екулізумаб і равулізумаб), отримувати антимікробну профілактику протягом усього періоду введення інгібіторів C5 на додаток до менінгококової вакцинації. Також важливо постійно оновлювати їхні вакцини.

Антимікробна профілактика для профілактики менінгококової інфекції на тлі застосування інгібіторів C5 складається з пеніциліну V (для дорослих 500 мг перорально двічі на день; для дітей ≥3 років 250 мг перорально двічі на день; для дітей віком до 3 років 125 мг перорально двічі на день). За наявності алергії на пеніцилін можна замінити макролід, такий як азитроміцин (у дорослих 500 мг перорально 1 раз на добу; у дітей 5 мг/кг перорально 1 раз на добу [максимальна доза 500 мг]) можна замінити на основі відносно вузького спектру та ефективності проти менінгококу.

Оскільки ні вакцинація, ні антимікробна профілактика не можуть запобігти всім випадкам менінгококової інфекції, пацієнтів, які приймають інгібітори C5, слід поінформувати про ризик інфікування та заохотити негайно звернутися до лікаря за будь-яких симптомів (лихоманка, головний біль, зміна свідомості, висип) виникає менінгококова інфекція.

Інгібітори С5 є моноклональними антитілами, які застосовуються для лікування опосередкованого комплементом гемолітично-уремічного синдрому, пароксизмальної нічної гемоглобінурії, міастенії та інших аутоімунних захворювань. Застосування інгібіторів C5 асоціюється з підвищенням ризику менінгококової інфекції в 1000-2000 разів, а також повідомлялося про небезпечні для життя та летальні менінгококові інфекції.

Інвазивне менінгококове захворювання виникало у пацієнтів, які отримували інгібітори C5, попри отримання менінгококових вакцин (як білково-полісахаридних вакцин MenA/C/W/Y, так і вакцин, спрямованих на MenB), включаючи інфекції, спричинені нетиповими штамами, які не включені як мішені цих вакцин. Це пов’язано з пригніченням як опосередкованої комплементом бактерицидної активності, так і опосередкованої комплементом опсонічної функції інгібіторами С5.

Попри відсутність чітких доказів, що підтверджують використання профілактичних антибіотиків, існує тенденція до подовження часу до появи серед користувачів профілактичних засобів. Однак існує також тенденція до збільшення нечутливості до пеніциліну в разі інфікування, що може вплинути на вибір режиму.

Вакцинація  —  Менінгококові вакцини та показання до імунізації обговорюються окремо.