Клінічні практичні рекомендації 2025 Американської асоціації клінічної ендокринології щодо фармакологічного лікування дорослих із дисліпідемією

Глобальний тягар атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (ASCVD) залишається високим, уражаючи понад пів мільярда людей у всьому світі та спричиняючи понад 20,5 мільйона смертей у 2021 році. Незважаючи на суттєве зниження показників передчасної смертності від ССЗ серед дорослих віком від 25 до 64 років, серцеві захворювання залишаються причиною кожної п’ятої смерті в цій віковій групі. Висока смертність серед молодих людей також значно впливає на систему охорони здоров’я, витрати та економіку. У 2020 році витрати, пов’язані із серцево-судинними захворюваннями, включаючи медичні послуги, ліки та втрату продуктивності, перевищили 252 мільярди доларів США.

Принаймні 25% цих смертей безпосередньо пов’язані з підвищеним рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС-ЛПНЩ), який є основним, але не єдиним маркером дисліпідемії. Хоча рівні ЛПНЩ знизилися за останні роки, понад 76% дорослих із ASCVD у США мають рівень ЛПНЩ >70 мг/дл, а понад чверть дорослих без ASCVD мають рівень ЛПНЩ >130 мг/дл.

На поширеність серцево-судинних захворювань значно впливають соціальні детермінанти здоров’я, а також расова та етнічна приналежність, причому найвищі показники захворюваності спостерігаються серед темношкірих дорослих. Нерівність у доступі до медичної допомоги призводить до різного рівня використання ліків для лікування дисліпідемії. Призначення статинів залежить від раси, етнічного походження, статі, рівня доходу, економічного стану та наявності страхового покриття. Хоча серцево-судинні події частіше трапляються у чоловіків, у жінок рівень смертності від ССЗ вищий.

Численні ендокринні порушення пов’язані з дисліпідемією, серед яких найбільшою проблемою є цукровий діабет (ЦД). Для людей із ЦД серцево-судинні захворювання є основною причиною смерті, спричиняючи понад 66% летальних випадків. При цьому 95% пацієнтів із ЦД 2 типу мають аномальний рівень хоча б одного показника ліпідного профілю, що потребує оцінки та відповідних клінічних рекомендацій щодо лікування. Лікування гіпертригліцеридемії, особливо її тяжких форм, залишається важливим напрямком, що вимагає науково обґрунтованих підходів.

Хоча зміна способу життя та терапія статинами є основою лікування дорослих із дисліпідемією, з’являється дедалі більше доказів ефективності нових препаратів, таких як інгібітори PCSK9, ікосапент етил та бемпедоева кислота.

Настанова з клінічної практики 2025 року є оновленням рекомендацій щодо лікування дисліпідемії та профілактики серцево-судинних захворювань. Вона містить науково обґрунтовані рекомендації щодо фармакологічного лікування дорослих із дисліпідемією. Хоча настанова зосереджена переважно на фармакотерапії, робоча група підкреслює важливість оцінки ризику ASCVD, включаючи регулярний скринінг на дисліпідемію та нефармакологічні втручання.

Здорове харчування та спосіб життя мають вирішальне значення для покращення прогнозу та ефективного контролю дисліпідемії. Робоча група наголошує на необхідності індивідуального підходу до пацієнтів та рекомендує інтенсивні консультаційні втручання для осіб із підвищеним ризиком ASCVD, спрямовані на формування здорових звичок харчування та фізичної активності. Цільова група населення, до якої спрямовані рекомендації, включає дорослих із дисліпідемією.

Ключова відмінність цих рекомендацій від попередніх полягає в тому, що пріоритет надається результатам, орієнтованим на пацієнта, таким як смертність та серцево-судинні події, а не лише на проміжних показниках, таких як рівні ліпідів. Це дозволяє більш точно оцінити баланс користі та шкоди для пацієнтів, забезпечуючи більш надійні висновки щодо ефективності різних фармакологічних засобів.

До того ж, розробка рекомендацій враховує принципи методології GRADE, яка надає важливість уподобанням і цінностям пацієнтів, а також забезпечує справедливість у прийнятті рішень. Комітет також визнає відсутність достатніх доказів на підтримку тривалого використання багатьох нових і дорогих методів лікування. Для отримання чіткіших висновків щодо їхньої довгострокової ефективності та безпеки необхідні додаткові рандомізовані клінічні дослідження.

Важливою частиною методології було також визнано обмеження щодо точних цільових показників холестерину ЛПНЩ та значення калькуляторів ризику для ухвалення рішень про лікування. Усі ці аспекти розглядалися у контексті доступності медичної допомоги та індивідуальних уподобань пацієнтів, що дозволило сформулювати як одну сильну рекомендацію, так і кілька умовних рекомендацій, спрямованих на спільне прийняття рішень між лікарем і пацієнтом.

Таблиця 1. Рекомендації щодо фармакотерапії для дорослих із дисліпідемією для запобігання подіям ASCVD

Таблиця 2. Рекомендації щодо призначення додаткових медикаментів на основі спільного ухвалення рішення

AACE рекомендує лікування осіб з ASCVD або підвищеним ризиком ASCVD із досягненням цільового рівня ЛПНЩ <70 мг/дл (умовна рекомендація, низький рівень доказовості).
Необхідно враховувати можливі ризики поліпрагмазії та підвищені витрати на медикаментозне лікування при визначенні відповідних терапевтичних цілей для окремих пацієнтів.

Формулювання рекомендацій

Цільова група дотримувалася процесу розробки AACE CPG. Для кожного питання PICO були сформовані робочі групи, які переглядали профілі доказів GRADE та досягали консенсусу щодо оцінок ризику упередженості, непрямості, непослідовності та неточності. Після цього робоча група завершувала проєкт рамок доказів для прийняття рішень, що призвело до формулювання рекомендацій та їх обґрунтувань. Завершені рамки були представлені всій робочій групі для обговорення та досягнення консенсусу щодо остаточних рекомендацій.

Таблиця 3. Система класифікації рекомендацій AACE

Таблиця 4. Приклад мови для GRADE

Користь і шкода оцінки ризику ASCVD та використання моноклональних антитіл PCSK9

Користь оцінки ризику ASCVD:

1. Стандартизація оцінки ризику – використання валідованих калькуляторів дозволяє оцінити 10-річний ризик ASCVD у пацієнтів 40-79 років.
2. Допомога у прийнятті рішень – калькулятор ризику корисний для пацієнтів із проміжним ризиком, де рішення про початок лікування є невизначеним.
3. Можливість повторної оцінки – дозволяє відстежувати зміни ризику при зміні способу життя.
4. Взаємозамінність інструментів – різні калькулятори ризику можна використовувати відповідно до доступності.
5. Врахування нових параметрів – такі фактори, як CAC, ApoB і Lp(a), можуть додатково допомогти у прийнятті рішень у деяких випадках.

Шкода оцінки ризику ASCVD:

1. Недооцінка ризику у деяких групах – особливо у пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією.
2. Обмежена доступність додаткових тестів – не всі пацієнти можуть пройти тестування CAC через вартість і географічні обмеження.
3. Не всі калькулятори однаково точні – можуть недооцінювати ризик у певних популяціях через соціальні та етнічні відмінності.
4. Ризик хибнопозитивних та хибнонегативних результатів – що може вплинути на вибір лікувальної стратегії.
5. Обмежена користь повторного вимірювання CAC – підвищує радіаційне навантаження без суттєвої клінічної користі.

Таблиця 5. Користь та шкода застосування моноклональних антитіл PCSK9:

Висновки:

• Оцінка ризику ASCVD має значні переваги для прийняття рішень, але її точність може бути обмеженою у певних групах.
• Моноклональні антитіла PCSK9 можуть бути ефективними у зниженні ХС-ЛПНЩ у пацієнтів із високим ризиком, проте їхня висока вартість та відсутність впливу на смертність обмежують широке використання.
• Використання додаткових біомаркерів (CAC, ApoB, Lp[a]) може допомогти у прийнятті рішень у деяких випадках, але має обмежену доказову базу.

Інклісіран: Огляд доказів і клінічних рекомендацій

Рекомендація

На цей час немає достатніх доказів, щоб сформулювати рекомендації за або проти використання інклісірану. (Немає рекомендацій, недостатньо доказів).

Резюме доказів

Докази щодо інклісірану базуються на систематичному огляді середньої якості, який включав 4 рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) з 4226 учасниками. Основними дослідженнями були ORION 1, 9, 10 і 11. Останні три дослідження належали до фази 3 клінічних випробувань і оцінювали інклісіран у дозі 284 мг протягом 18 місяців.

Дизайн досліджень

• Учасники: дорослі з підвищеним ризиком серцево-судинних подій, які приймали максимальні дози статинів або не приймали їх через непереносимість.
• Контрольна група: стандартне лікування.
• Оцінювані параметри: зниження холестерину ЛПНЩ, серцево-судинні події, смертність.

Таблиця 6. Клінічні результати

Користь і шкода

• Додавання інклісірану до стандартного лікування не продемонструвало клінічно значущих відмінностей у серцево-судинних подіях та смертності.
• Найбільша різниця: 3 інсульти менше на 1000 учасників (95% ДІ: від 8 менше до 29 більше) та 3 інфаркти менше на 1000 учасників (95% ДІ: від 14 менше до 21 більше), що не є клінічно значущим.
• Основні побічні ефекти: реакції у місці ін’єкції, бронхіт.

Клінічні міркування

• Механізм дії: інгібування синтезу PCSK9 → підвищення експресії рецепторів ЛПНЩ → зниження рівня холестерину ЛПНЩ у крові.
• Дозування: 284 мг підшкірно (на початку, через 3 місяці, потім кожні 6 місяців).
• Висновки: Враховуючи невизначеність щодо довгострокових наслідків, необхідні подальші дослідження, щоб визначити вплив інклісірану на серцево-судинні події та смертність.

Бемпедова кислота: Клінічні рекомендації та аналіз доказів

Рекомендації

У дорослих із дисліпідемією, які не переносять статини та мають атеросклеротичне серцево-судинне захворювання (ASCVD) або підвищений ризик ASCVD, AACE пропонує використовувати бемпедову кислоту на додаток до звичайного лікування.
(Умовна рекомендація, помірна надійність доказів)

У дорослих із дисліпідемією, які не мають ASCVD і можуть переносити інші гіполіпідемічні препарати, AACE не рекомендує використовувати бемпедову кислоту на додаток до звичайного лікування.
(Умовна рекомендація, помірна надійність доказів)

Перегляьте запис

Резюме доказів

Докази базуються на мета-аналізі 7 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) за участю 17 924 осіб з періодом спостереження від 4 тижнів до 3,4 років.

Основні висновки:

• Бемпедова кислота не призводить до клінічно значущого зниження смертності від усіх причин або серцево-судинної смертності.
• Виявлено незначне зменшення частоти інфаркту міокарда (ІМ).
• Вплив на інсульт був незначним і статистично невизначеним.
• Було зафіксовано помірне збільшення випадків припинення лікування через побічні ефекти.

Таблиця 7. Основні результати клінічних досліджень

Користь і шкода

Аналіз результатів показує:

• Переваги: зниження ризику ІМ і подій периферичних судинних захворювань (PVD).
• Недоліки: можливе збільшення смертності від усіх причин та серцево-судинної смертності, а також підвищена ймовірність припинення лікування через побічні ефекти.
• Найбільш поширені побічні ефекти: подагра, жовчнокам’яна хвороба, розриви сухожиль.

Клінічні міркування

• Механізм дії: Бемпедова кислота пригнічує АТФ-цитратліазу, знижуючи синтез холестерину та підвищуючи експресію рецепторів ЛПНЩ.
• Схвалення FDA: для пацієнтів з ASCVD або підвищеним ризиком, які не можуть приймати статини.
• Обмеження: відсутність достатніх доказів для первинної профілактики ASCVD.
• Клінічне застосування: варіант для пацієнтів, які не переносять статини, з урахуванням можливих побічних ефектів та вартості лікування.

Спільний підхід до прийняття рішень є важливим для повного інформування пацієнтів про потенційні ризики та користь бемпедової кислоти.

Лікування гіпертригліцеридемії

Ейкозапентанова кислота (EPA) і докозагексанова кислота (DHA)

Таблиця 8. Рекомендації

Резюме доказів

Таблиця 9. Монотерапія EPA

Таблиця 10. EPA плюс DHA

Висновки

• Монотерапія EPA може призвести до невеликого зменшення ризику інфаркту міокарда та коронарної реваскуляризації, але не впливає суттєво на смертність від усіх причин, серцево-судинну смертність чи інсульт.
• EPA плюс DHA не показали клінічно значущих переваг у зниженні серцево-судинного ризику, а також можуть підвищувати ризик побічних ефектів.
• Рішення про використання цих препаратів слід приймати на основі спільного обговорення з пацієнтом, враховуючи потенційні ризики та користь.

Рекомендації щодо використання ніацину

У дорослих із гіпертригліцеридемією (150-499 мг/дл), які мають ASCVD або підвищений ризик ASCVD, AACE рекомендує не використовувати ніацин на додаток до стандартного лікування.
(Сильна рекомендація, низька надійність доказів)

Немає достатніх доказів, щоб рекомендувати або відмовитися від застосування ніацину у дорослих із тяжкою гіпертригліцеридемією (≥500 мг/дл).
(Немає рекомендацій, недостатньо доказів)

Резюме доказів

• У систематичному огляді не знайдено досліджень, які безпосередньо порівнюють ніацин із фібратами або EPA.
• Аналіз базувався на 14 дослідженнях із 36 036 учасниками, що оцінювали вплив ніацину на смертність від усіх причин, серцево-судинну смертність, інфаркт міокарда (ІМ), інсульт, коронарну реваскуляризацію та побічні ефекти.
• Дані свідчать про низьку достовірність щодо користі ніацину та помірну достовірність щодо його шкоди.

Таблиця 11. Результати досліджень

Основні висновки

• Ніацин може не знижувати ризик смертності від усіх причин, серцево-судинної смертності, ІМ або інсульту.
• Ніацин може незначно зменшувати ризик ІМ, але ефект мінімальний.
• Клінічно значуща шкода: значне збільшення припинень лікування через побічні ефекти (+98 на 1000 осіб).
• Побічні ефекти: припливи, шлунково-кишкові порушення, подагра, печінкові ураження, м’язові болі, підвищений ризик інфекцій та кровотеч, гіперглікемія та загострення діабету.

Клінічні міркування

• Ніацин використовувався для зниження тригліцеридів, холестерину ЛПНЩ та підвищення ЛПВЩ.
• Протипоказаний при активних захворюваннях печінки, пептичних виразках та кровотечах.
• Не рекомендований у комбінації зі статинами через збільшення ризику побічних ефектів.
• FDA у 2016 році рекомендувало не використовувати ніацин регулярно або комбінувати його зі статинами.

Перегляньте записи: 

Альтернативи

• EPA та фібрати є альтернативами зниження тригліцеридів та ризику ASCVD.
• Дослідження PROMINENT (2022) показало, що пермафібрат не мав користі щодо серцево-судинних наслідків.

Висновок

Враховуючи низьку достовірність доказів щодо користі та помірний ризик серйозних побічних ефектів, AACE настійно не рекомендує використовувати ніацин у дорослих з гіпертригліцеридемією (150-499 мг/дл).

Висновки та прогалини в доказах

Захворювання серця залишаються основною причиною передчасної смертності у високоіндустріалізованих країнах, замінивши рак як головну причину передчасної смерті. Тепер серцево-судинні хвороби стають основним фактором смерті в усьому світі. Декілька основних факторів ризику серцево-судинних захворювань можуть бути запобігти, за допомогою корекції способу життя та фармакологічних засобів, таких як статини.

Багато національних та міжнародних організацій розробили рекомендації для виявлення та лікування дисліпідемії, а також для використання нових гіполіпідемічних засобів. Відзначається важливість статинів як основного засобу лікування, але також розглядаються нові методи, зокрема інгібітори PCSK9 та інші препарати. Однак для деяких методів лікування ще немає достатньо доказів, щоб чітко визначити їх вплив на смертність та серцево-судинні події.

Таблиця 12. Нестатинові препарати для лікування дисліпідемії

Ключові моменти:

1. Інклісіран: Недостатньо доказів щодо його ефективності для ASCVD.
2. EPA та DHA: Використовуються для гіпертригліцеридемії, але є потенційні ризики.
3. Ніацин: Не забезпечує суттєвого зниження серцево-судинних подій і може спричиняти серйозні побічні ефекти.
4. Серцево-судинні події та смертність: Необхідно більше клінічних випробувань для підтвердження ефективності нових методів лікування на реальні серцево-судинні події, особливо для пацієнтів із високим ризиком.

Прогалини в доказах:

1. Різноманітність рас та етнічних груп: Дані з клінічних досліджень недостатні для визначення ефективності терапії серед різних етнічних груп.
2. Тривалий ефект інклісірану: Потрібні додаткові дослідження, щоб оцінити довгострокові результати застосування інклісірану.
3. Гіпертригліцеридемія: Недостатньо доказів щодо впливу зниження рівня тригліцеридів на покращення серцево-судинних результатів.

Ці висновки вказують на важливість подальших досліджень для оцінки ефективності нових методів лікування та розширення застосування для різних груп населення.

ДЖЕРЕЛО: American Association of Clinical Endocrinology

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.