Клінічна настанова: Медикаментозний паркінсонізм

Медикаментозний паркінсонізм (МП) є порушенням рухової функції, яке виникає як побічний ефект застосування певних лікарських засобів. Це захворювання може бути спричинене широким спектром медикаментів, зокрема антипсихотичними препаратами, прокінетиками, а також іншими медикаментами, що впливають на дофамінергічну систему мозку. МП має схожі з хворобою Паркінсона симптоми, однак він спричинений лікарськими препаратами, а не дегенеративними процесами в мозку.

Епідеміологія медикаментозного паркінсонізму

Точна поширеність медикаментозного паркінсонізму залишається невідомою, оскільки це захворювання часто не діагностується належним чином, навіть серед лікарів-неврологів. Однак, за результатами деяких популяційних досліджень, поширеність медикаментозного паркінсонізму серед пацієнтів різних вікових груп коливається від 0,09 до 1,7%. У деяких дослідженнях ця цифра порівнюється з поширеністю ідіопатичної хвороби Паркінсона, яка є на кілька відсотків вищою.

З віком ризик розвитку медикаментозного паркінсонізму зростає, причому найбільше це спостерігається серед людей старше 60 років. Це можна пояснити зниженням кількості дофамінергічних клітин в організмі, що вимагає менших доз препаратів для розвитку симптомів паркінсонізму. Однак, існують і суперечливі дослідження, які заперечують цей висновок, наводячи приклади пацієнтів похилого віку, у яких МП розвивається навіть без значного зниження дофамінергічної активності.

Додаткові групи ризику включають людей, у яких до початку прийому препаратів вже спостерігались прояви паркінсонізму або субклінічної хвороби Паркінсона. Вони мають підвищений ризик розвитку медикаментозного паркінсонізму через вплив лікарських засобів.

Що стосується статевих відмінностей, то деякі дослідження припускають, що чоловіки та жінки можуть мати різний рівень ризику розвитку цього стану, однак дані щодо цього питання не є однозначними.

Патофізіологія медикаментозного паркінсонізму

Основою розвитку медикаментозного паркінсонізму є порушення дофамінергічної передачі сигналів у мозку. Найпоширеніший механізм розвитку МП включає блокаду рецепторів дофаміну типу D2 в смугастому тілі. Це відбувається через застосування ліків, що інгібують ці рецептори, змінюючи нейронні сигнали, що передаються в базальні ганглії. Ці зміни викликають порушення в моторних функціях, подібні до симптомів хвороби Паркінсона.

Крім того, деякі препарати можуть мати інший механізм впливу на дофамінергічну систему. Наприклад, тетрабеназин, який використовують для лікування хореї при хворобі Гентінгтона, знижує накопичення дофаміну в нервових клітинах, що також може спричиняти паркінсонізм. Таким чином, хоча основна причина розвитку МП – це блокада дофамінових рецепторів, існують і інші механізми, які можуть спричинити цей стан.

Лікарські засоби, що викликають паркінсонізм

1. Антипсихотичні препарати першого покоління
Антипсихотики першого покоління є потужними антагоністами рецепторів дофаміну D2. Вони здатні викликати медикаментозний паркінсонізм, причому ризик розвитку цього стану зростає пропорційно до потужності препарату, дози та способу введення. Пацієнти, які отримують антипсихотики у вигляді ін'єкцій або супозиторіїв, можуть мати вищий ризик розвитку паркінсонізму.

2. Антипсихотики другого покоління (атипові)
Хоча антипсихотики другого покоління мають нижчу спорідненість до D2-рецепторів, вони все одно можуть викликати медикаментозний паркінсонізм. Найбільший ризик розвитку паркінсонізму серед препаратів другого покоління спостерігається при застосуванні рисперидону, оланзапіну та зипразидону, тоді як препарати, такі як кветіапін і клозапін, мають менший ризик.

Перегляньте записи заходів, що проходили в межах Neurology Thursday та не забувайте слідкувати за оновленнями!

3. Протиблювотні та прокінетичні препарати
Протиблювотні препарати, зокрема метоклопрамід і прохлорперазин, є похідними бензаміду або фенотіазину, які також блокують рецептори дофаміну, спричиняючи медикаментозний паркінсонізм. Точний ризик у пацієнтів, які постійно приймають ці препарати, ще не визначений, але він може бути таким же високим, як і при застосуванні антипсихотиків першого покоління.

4. Препарати, що виснажують дофамін
До таких препаратів відносяться тетрабеназин та його аналоги, які знижують рівень дофаміну в синапсах, що може призвести до розвитку паркінсонізму. Ці препарати застосовуються для лікування гіперкінетичних рухових розладів, зокрема при хворобі Гентінгтона.

5. Інші препарати
Деякі інші препарати, такі як вальпроєва кислота, літій та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), також можуть викликати медикаментозний паркінсонізм. Ризик розвитку цього стану залежить від індивідуальних особливостей пацієнта та дозування лікарських засобів.

Для діагностики медикаментозного паркінсонізму важливо враховувати кілька аспектів, зокрема історію прийому ліків, клінічні прояви і реакцію на відміну препарату. Одним із ключових факторів є розвиток симптомів паркінсонізму після початку або збільшення дозування потенційно шкідливих препаратів, таких як антипсихотичні засоби, які впливають на допамінову систему мозку.

Таблиця 1 Препарати, що знижують дію дофаміну в головному мозку

Примітки:

• D2R: рецептор дофаміну D2
• DR: дофаміновий рецептор
• *Слабкі антидофамінергічні властивості.

Клінічні характеристики

Медикаментозний паркінсонізм характеризується класичним моторним синдромом, що включає брадикінезію, ригідність і/або тремор у спокої. Ці симптоми схожі на прояви ідіопатичної хвороби Паркінсона, що ускладнює діагностику. Зазвичай початок симптомів відбувається через кілька тижнів або місяців після початку прийому ліків, хоча іноді симптоми можуть розвиватися через кілька років після тривалого застосування препарату. Це може бути ускладнене тим, що важко відрізнити початок медикаментозного паркінсонізму від початку ідіопатичної хвороби Паркінсона, особливо коли ліки були прийняті довготривало.

Типові прояви

Найбільш поширеними проявами медикаментозного паркінсонізму є:

• Ригідність: зустрічається у 65-100% пацієнтів і є основним симптомом під час обстеження. Це може бути м'язова жорсткість, що часто супроводжується болем і обмеженням рухливості.
• Брадикінезія (сповільнені рухи): зустрічається у 25-80% випадків, що означає зниження амплітуди рухів, уповільнення виконання звичайних дій, таких як хода, писання або інші повсякденні завдання.
• Тремор: спостерігається у 35-88% пацієнтів і проявляється як тремтіння кінцівок або інших частин тіла, яке зникає при русі. Тремор зазвичай з’являється у спокої, що робить його характерним для цього типу паркінсонізму.

Хоча часто вважається, що медикаментозний паркінсонізм є симетричним, дослідження показують, що асиметричні симптоми можуть зустрічатися у 30-54% пацієнтів. Це означає, що симптоми можуть з’являтися на одній стороні тіла, що також ускладнює діагностику.

Діагностика медикаментозного паркінсонізму

Діагностика медикаментозного паркінсонізму вимагає ретельного аналізу історії прийому препаратів, а також розгляду хронології виникнення симптомів. Сигналом до можливого медикаментозного паркінсонізму є розвиток моторних симптомів після початку прийому антипсихотичних або інших ліків, які впливають на допамінову систему, або після підвищення доз цих препаратів.

Історія медикаментозного лікування: Під час збору анамнезу особливу увагу варто звернути на застосування антипсихотичних засобів, а також на час їхнього початку та дозування. У більшості випадків симптоми паркінсонізму з’являються протягом двох-трьох місяців після початку лікування. Однак у деяких випадках вони можуть розвиватися через роки після початку прийому лікарського засобу, що може зробити діагностику складною.

Реакція на припинення прийому препарату: Якщо симптоми паркінсонізму зникають після припинення прийому ліків, це підтверджує діагноз медикаментозного паркінсонізму. У більшості пацієнтів симптоми зникають протягом декількох тижнів або місяців після скасування препарату, хоча у 11% пацієнтів симптоми можуть зберігатися до 18 місяців.

Додаткове обстеження

Коли неможливо припинити прийом препарату або коли симптоми зберігаються протягом тривалого часу після відміни, може бути доцільним проведення додаткових обстежень для уточнення діагнозу.

• DaTscan (SPECT-метод візуалізації дофамінового транспортеру): Цей метод дозволяє візуалізувати функцію дофамінового транспортеру в стриатумі. У пацієнтів з медикаментозним паркінсонізмом спостерігається нормальне поглинання радіоліганду, в той час як у пацієнтів з ідіопатичним паркінсонізмом спостерігається знижене поглинання.
• Сцинтиграфія серця з 123 I-MIBG: Цей метод допомагає виміряти постгангліонарну симпатичну іннервацію серця. У пацієнтів з ідіопатичним паркінсонізмом спостерігається знижене поглинання препарату серцем, що є нормальним у пацієнтів з медикаментозним паркінсонізмом.

Інші методи, такі як позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), також можуть бути використані для виявлення змін, характерних для нейродегенеративних процесів. Однак ці методи є менш доступними для широкої клінічної практики.

Тривалі симптоми

У деяких випадках медикаментозний паркінсонізм може не тільки зберігатися довгий час, а й прогресувати. Це може бути сигналом того, що пацієнт має субкліничну форму ідіопатичної хвороби Паркінсона, яка стала більш очевидною через блокаду рецепторів допаміну, що спричиняє розвиток моторних симптомів.

Згідно з дослідженнями, у пацієнтів із медикаментозним паркінсонізмом, які не мають покращення після відміни препарату, а симптоми прогресують, ймовірно, наявна рання стадія ідіопатичної хвороби Паркінсона. Такі пацієнти можуть показувати зміни в дофамінергічній системі, які корелюють з тривалим погіршенням симптомів після припинення прийому ліків.

Таким чином, при наявності тривалого або прогресуючого медикаментозного паркінсонізму важливо проводити ретельну діагностику з використанням додаткових методів візуалізації, а також враховувати можливість супутніх нейродегенеративних захворювань.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Паркінсонізм є симптомом, що може виникнути не тільки при ідіопатичній хворобі Паркінсона, але й при ряді інших захворювань, як первинних, так і вторинних. Тому для правильного діагнозу необхідно ретельно враховувати всі можливі причини розвитку паркінсонізму, оскільки різні стани можуть мати подібні моторні симптоми, але потребують різного підходу до лікування.

Серед первинних нейродегенеративних захворювань, що можуть супроводжуватися паркінсонізмом, є такі, як:

• Деменція з тільцями Леві: характерна для цієї хвороби комбінація когнітивних порушень, галюцинацій і паркінсонічного синдрому може бути важко відрізнена від класичної хвороби Паркінсона.
• Кортикобазальна дегенерація: характеризується асиметричним початком, ригідністю, апраксією і дисфагією, що може створити труднощі у діагностиці.
• Множинна системна атрофія: ця патологія часто проявляється прогресуючим паркінсонізмом разом з іншими ознаками, такими як вегетативні порушення, а також може супроводжуватися атаксичними симптомами.
• Прогресуючий супрануклеарний параліч: хвороба, яка може починатися з паркінсонізму, але згодом проявляється тяжкими порушеннями вертикального зору, постуральними порушеннями та стійким падінням.

Вторинні причини паркінсонізму включають:

• Цереброваскулярні захворювання: інсульти та інші проблеми з кровопостачанням мозку можуть призвести до розвитку паркінсонізму, що часто має асиметричний характер.
• Токсичний паркінсонізм: деякі токсини, включаючи важкі метали (наприклад, марганець), можуть викликати розвиток паркінсонічного синдрому.
• Травми голови: внаслідок черепно-мозкових травм можуть виникнути посттравматичні паркінсонізми, зокрема в осіб, які перенесли кілька травм або струсів мозку.
• Інфекційні захворювання: деякі інфекції мозку, наприклад, менінгоенцефаліт або вірусні інфекції, також можуть призводити до симптомів паркінсонізму.

Таблиця 2 Диференційна діагностика хвороби Паркінсона

ХП: хвороба Паркінсона; КТ: комп'ютерна томографія; CAG: цитозин-аденін-гуанін; HTT: хантінгтін; MAPT: асоційований з мікротрубочками білок тау; MPTP: 1-метил-феніл-1,2,3,6-тетрагідропіридин; ВІЛ: вірус імунодефіциту людини; СНІД: синдром набутого імунодефіциту.

Оскільки паркінсонізм може бути лише симптомом більш складного захворювання, важливо провести диференціальну діагностику, щоб з’ясувати, чи є це частиною ідіопатичної хвороби Паркінсона або ж наслідком іншої патології, яка вимагає іншого лікування.

Лікування

Лікування медикаментозного паркінсонізму має два основні напрямки: 1) уникнення або припинення прийому ліків, що викликають паркінсонізм; 2) симптоматичне лікування паркінсонізму, якщо припинення ліків неможливе.

1. Уникнення або припинення прийому ліків

Найефективніший підхід до лікування медикаментозного паркінсонізму — це виявлення та припинення застосування ліків, що спричинили ці симптоми. Це особливо важливо для осіб старшого віку, оскільки вони мають підвищений ризик розвитку побічних ефектів від препаратів. Проте цей підхід може бути складним, особливо якщо пацієнт потребує цих ліків для лікування інших захворювань, наприклад, психозів.

У разі, якщо симптоми паркінсонізму не турбують пацієнта і не значно впливають на його якість життя, лікування може бути не потрібним. Якщо ж паркінсонізм значно погіршує стан пацієнта, необхідно припинити прийом викликаючих препаратів, що в ідеалі призведе до поліпшення стану пацієнта. У випадках, коли припинення препарату неможливе (наприклад, при необхідності тривалого застосування антипсихотичних засобів для лікування психозу), клініцист може знизити дозу або замінити препарат на менш потужний.

2. Симптоматичне лікування

Якщо припинення викликаючих препаратів неможливе, можна розглядати симптоматичне лікування медикаментозного паркінсонізму. Однак слід пам'ятати, що доказова база ефективності цих методів є обмеженою, і їх застосування доцільно тільки в тих випадках, коли симптоми паркінсонізму починають суттєво впливати на якість життя або рухову функцію пацієнта.

Перед початком будь-якого лікування пацієнт повинен пройти консультацію з психіатром, оскільки деякі препарати, які застосовуються для лікування паркінсонізму, можуть погіршити психічний стан пацієнта.

Леводопа є одним із варіантів лікування. Дослідження показали, що леводопа може покращити моторні симптоми у деяких пацієнтів з медикаментозним паркінсонізмом. Однак слід враховувати, що це лікування може погіршити психічний стан пацієнта, особливо при високих дозах. Тому дозування та моніторинг повинні бути дуже обережними, особливо у пацієнтів із психічними розладами. Зазвичай починають з дозування 25/100 мг тричі на день, поступово збільшуючи дозу.

Антихолінергічні препарати, такі як бензтропін, можуть використовуватися для лікування екстрапірамідних симптомів. Однак їхня ефективність є спірною, а побічні ефекти, такі як погіршення пам'яті, марення та затримка сечі, можуть бути проблемними, особливо у літніх пацієнтів.

Амантадин є ще одним варіантом лікування. Дослідження щодо його ефективності змішані, і цей препарат може викликати погіршення психозу у деяких пацієнтів, особливо у тих, хто страждає на шизофренію. Доза амантадину становить 100 мг два-три рази на день.

Електросудомна терапія (ЕСТ) є варіантом для пацієнтів з медикаментозним паркінсонізмом, якщо вони мають супутні психіатричні показання, наприклад, для лікування рефрактерної депресії. ЕСТ може покращити моторні симптоми і показана для пацієнтів, які не реагують на інші методи лікування.

ДЖЕРЕЛО: UpToDate

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.