Бактеріальний менінгіт та менінгококова інфекція — діагностика та лікування: оновлені настанови NICE

Бактеріальний менінгіт і менінгококова інфекція є рідкісними, але дуже небезпечними станами. Рання діагностика часто ускладнюється через неспецифічність симптомів. Національний інститут здоров’я та якості медичної допомоги (NICE) опублікував перші рекомендації в 2010 році. У 2024 році керівництво було оновлено з урахуванням сучасних підходів до вакцинації та розширення рекомендацій для дорослих.

Визначення бактеріального менінгіту та менінгококової інфекції:

Коли розглядаєте діагноз бактеріального менінгіту чи менінгококової інфекції, пам'ятайте, що:

• це швидко прогресуючі захворювання;
• можуть з'являтися з неясними симптомами, особливо у немовлят і літніх людей;
• можуть бути схожими на інші інфекції;
• менінгіт та сепсис можуть виникати одночасно.

Червоні прапорці, які вказують на високу ймовірність бактеріального менінгіту чи менінгококової інфекції:

• температура
• головний біль
• ригідність м’язів потилиці
• змінений рівень свідомості (включаючи сплутаність або делірій).

Якщо ви підозрюєте або сильно підозрюєте бактеріальний менінгіт, терміново переведіть людину до лікарні.

Таблиця 1. Симптоми та ознаки, які можуть вказувати на бактеріальний менінгіт у немовлят, дітей і молодих людей

Симптоми та ознаки	Коментарі
Червона комбінація	- Температура, головний біль, ригідність м’язів шиї, змінений рівень свідомості (включаючи сплутаність або делірій).
Зовнішній вигляд	- Випукла джерельце (у немовлят з відкритим джерельцем).
Температура	- Менш поширена у немовлят.
Захворілий вигляд	- Спитайте, чи приймали дитина або її опікун жарознижувальні засоби, адже це може ускладнити виявлення температури.
Петехіальний або пурпурний висип	- Зазвичай у разі менінгококової хвороби.
Порушення поведінки	- Дратівливість, млявість, зменшене харчування, незвична поведінка.
Кардіоваскулярні ознаки	- Ранні ознаки сепсису, шок.
Неврологічні ознаки	- Зміна свідомості, когнітивних функцій (включаючи сплутаність або делірій), головний біль, ригідність м’язів потилиці.
Респіраторні ознаки	- Тахіпное, апное, хрипи.
Інші ознаки	- Невідомий біль в тілі, блювання.

Таблиця 2. Симптоми та ознаки, які можуть вказувати на бактеріальний менінгіт у дорослих

Симптоми та ознаки	Коментарі
Червона комбінація	- Температура, головний біль, жорсткість шиї, змінений рівень свідомості (включаючи сплутаність або делірій).
Зовнішній вигляд	- Температура менш поширена серед літніх людей.
Температура	- Запитайте, чи приймали жарознижувальні засоби.
Захворілий вигляд	- Запитайте про прийом жарознижувальних засобів.
Петехіальний або пурпурний висип	- Зазвичай при менінгококовому менінгіті та менінгококовій хворобі.
Порушення поведінки	- Дратівливість, млявість, незвична поведінка.
Кардіоваскулярні ознаки	- Ранні ознаки сепсису, шок.
Неврологічні ознаки	- Зміна свідомості або пізнання, головний біль, ригідність м’язів потилиці.
Інші ознаки	- Невідомий біль у тілі, блювання.

Фактори ризику:

Будьте особливо обережні щодо можливості бактеріального менінгіту (включаючи менінгококовий менінгіт) у людей з будь-яким із наступних факторів ризику:

• пропущені відповідні вакцинації, такі як менінгококові, гемофільні вакцини типу b (Hib) або пневмококові
• знижена або відсутня функція селезінки
• вроджена недостатність комплементу або набуте пригнічення
• студенти вищих або середніх навчальних закладів, особливо якщо вони живуть у великих спільних приміщеннях (наприклад, у гуртожитках)
• сімейний анамнез менінгококової хвороби
• контакт з людиною, яка мала хворобу Hib або менінгококову хворобу, або перебування в зоні спалаху менінгококової хвороби
• попередній випадок бактеріального менінгіту або менінгококової хвороби
• витік спинномозкової рідини
• кохлеарний імплант

---

Перегляньте записи дводенного майстер-класу в галузі сімейної медицини Ukrainian Family Medicine Forum 2024!

---

Коли підозрювати менінгококову хворобу:

Сильно підозрюйте менінгококову хворобу у людей з будь-якими з цих симптомів тривожних ознак:

• геморагічний, не зникаючий висип більше 2 мм (пурпура)
• швидко прогресуючий і/або поширюваний не зникаючий петехіальний або пурпурний висип
• будь-які симптоми та ознаки бактеріального менінгіту (див. таблиці 1 і 2), у поєднанні з не зникаючим петехіальним або пурпурним висипом.

Не виключайте менінгококову хворобу тільки тому, що у людини немає висипу.
Підозрюйте менінгококову хворобу, ґрунтуючись на оцінці симптомів і ознак у таблиці 3, а також на розділі про фактори ризику. Зважайте, що менінгококова хвороба може проявлятися будь-якою комбінацією неспецифічних симптомів та ознак важкої хвороби з таблиці 3.

При пошуку висипу:

• перевірте все тіло (включаючи ділянки під підгузками) та шукайте петехії на кон’юнктиві
• пам'ятайте, що висип може бути важко помітити на коричневій, чорній або засмаглій шкірі (шукайте петехії на кон’юнктиві)
• скажіть людині та її родичам або опікунам стежити за будь-якими змінами в висипу, оскільки він може змінюватися з бланшування на не бланшування.

Якщо ви підозрюєте або сильно підозрюєте менінгококову хворобу, терміново переведіть людину до лікарні як невідкладний випадок

Таблиця 3. Симптоми та ознаки, які можуть вказувати на менінгококову у дітей та дорослих

Симптом або ознака	Примітки
Тривожні ознаки
Геморагічний, не зникаючий висип з везикулами більше 2 мм (пурпура)
Швидко прогресуючий та/або поширюваний не зникаючий петехіальний або пурпурний висип
Будь-які симптоми та ознаки бактеріального менінгіту, якщо поєднуються з не зникаючим петехіальним або пурпурним висипом	Перевірте все тіло та шукайте петехії на кон’юнктиві. Висип може бути важко помітити на коричневій, чорній або засмаглій шкірі.
Зовнішній вигляд
Хворобливий вигляд	Запитайте у людини (або у її родичів або опікунів), чи приймали вони жарознижуючі засоби, оскільки це може ускладнити визначення хворобливого вигляду.
Бліда, плямиста шкіра або ціаноз	Може бути важко побачити на коричневій, чорній або засмаглій шкірі.
Поведінка
Летаргія, не прокидається або, якщо її розбудити, не залишається на ногах	Звичайно для немовлят, дітей та літніх людей.
Неспокійна поведінка	Наприклад, людина може бути збудженою, агресивною або пригніченою. Менінгококову хворобу можуть пропустити у літніх людей з делірієм або зміненим свідомістю. У молодих людей змінена поведінка може бути помилково пояснена алкогольним або наркотичним впливом, через що менінгококову хворобу також можна пропустити.
Слабкий, високий або постійний плач	У немовлят.
Кардіоваскулярні
Холодні руки та ноги
ЧСС менше 60 ударів на хвилину	У немовлят та дітей до 12 років.
Гідратація
Час капілярного наповнення більше 3 секунд
Знижене виділення сечі
Респіраторні
Хрипи	У немовлят та дітей.
Температура
Лихоманка	Запитайте у людини (або у її родичів або опікунів), чи приймали вони жарознижуючі засоби, оскільки це може ускладнити визначення лихоманки. Лихоманка є особливо важливою для немовлят на рівнях, визначених у NICE на підозру сепсису: 39°C або вище у дітей від 3 до 6 місяців та 38°C або вище у дітей молодших 3 місяців.
Температура нижче 36°C
Інші симптоми
Болі в животі
Діарея
Болі в ногах

Транспортування до лікарні та антибіотики до прибуття в лікарню:

Транспортуйте людей із підозрою на бактеріальний менінгіт або менінгококову хворобу до лікарні як невідкладний випадок.

Не затримуйте перевезення до лікарні для введення антибіотиків особам із підозрою або сильною підозрою на бактеріальний менінгіт або менінгококову хворобу.

Якщо перевезення до лікарні може затриматися, введіть внутрішньовенно або внутрішньом'язово цефтріаксон або бензилпеніцилін поза лікарнею.

Для осіб із сильною підозрою на менінгококову хворобу введіть внутрішньовенно або внутрішньом'язово цефтріаксон або бензилпеніцилін якнайшвидше поза лікарнею, якщо це не затримає перевезення до лікарні.

Не вводьте антибіотики поза лікарнею, якщо у людини є важка алергія на цефтріаксон або бензилпеніцилін.

---

Перегляньте записи IV медичний форум міжсекторальної взаємодії лікарів «Stop Infections»!

---

Діагностика підозрюваного бактеріального менінгіту в лікарні:

В лікарні необхідно забезпечити наступне:

• введення антибіотиків протягом 1 години після надходження пацієнта з підозрою на бактеріальний менінгіт до лікарні.
• дослідження крові та люмбальну пункцію необхідно проводити до початку введення антибіотиків (якщо це безпечно і не викличе значної затримки).

Підтвердження діагнозу бактеріального менінгіту на основі:

• клінічних ознак,
• результатів дослідження крові,
• результатів люмбальної пункції.

Для осіб з підозрою на бактеріальний менінгіт провести наступні дослідження крові:

• посів крові,
• кількість лейкоцитів (включаючи нейтрофіли),
• C-реактивний білок, прокальцитонін,
• рівень глюкози в крові,
• ПЦР крові на менінгококк та пневмококк,
• тест на ВІЛ

Не виключайте бактеріальний менінгіт лише на підставі нормального рівня СРБ, прокальцитоніну або лейкоцитів.

Нейровізуалізація:

Не проводьте нейровізуалізацію перед люмбальною пункцією без наявності показань.

Виконуйте візуалізацію, якщо у пацієнта є будь-які з цих симптомів або ознак, що можуть вказувати на підвищений внутрішньочерепний тиск:

• нові фокальні неврологічні ознаки (включаючи судоми або позу),
• аномальні реакції зіниць,
• шкала коми Глазго (GCS) 9 або менше, або прогресуюче та стійке падіння рівня свідомості.

Не проводьте люмбальну пункцію, поки ці фактори не будуть вирішені.

Зробіть аналізи, введіть антибіотики та стабілізуйте пацієнта перед проведенням візуалізації.

Люмбальна пункція:

Виконуйте люмбальну пункцію перед початком антибіотикотерапії, якщо це безпечно і не викликає значної затримки в початку лікування.

Якщо пацієнт вже отримав антибіотики перед люмбальною пункцією, виконайте її якомога швидше (якщо це безпечно).

Лікуйте та стабілізуйте пацієнта при наступних станах перед проведенням люмбальної пункції:

• порушення дихання,
• шок,
• неконтрольовані судоми,
• ризик кровотечі.

Не проводьте люмбальну пункцію, якщо є:

• значна або швидко поширювана пурпура,
• інфекція в місці пункції,
• симптоми або ознаки, які можуть вказувати на підвищений внутрішньочерепний тиск.

Виміряйте рівень глюкози в крові у пацієнтів безпосередньо перед люмбальною пункцією, щоб обчислити співвідношення глюкози в спинномозковій рідині та крові.

---

Перегляньте записи заходів, що проходили в межах Neurology Thursday та не забувайте слідкувати за оновленнями!

---

Дослідження спинномозкової рідини

Виконуйте наступні дослідження спинномозкової рідини у пацієнтів з підозрою на бактеріальний менінгіт:

• кількість червоних і білих клітин та тип клітин (включаючи диференційну кількість білих клітин),
• загальний білок,
• концентрація глюкози (для розрахунку співвідношення глюкози в спинномозковій рідині та крові),
• мікроскопія на наявність бактерій (за допомогою грамфарбування),
• мікробіологічне культивування і чутливість,
• ПЛР для відповідних збудників.

Зберігайте залишки спинномозкової рідини на випадок, якщо знадобляться додаткові тести.

Переконайтесь, що результати спинномозкової рідини, кількість клітин, загальний білок та концентрація глюкози доступні протягом 4 годин після люмбальної пункції.

При інтерпретації результатів досліджень спинномозкової рідини враховуйте:

• наявність червоних клітин у зразку, що може свідчити про забруднення кров'ю або інше діагноз,
• чи могли попередні антибіотики зменшити діагностичну надійність цих досліджень,
• що нормальні пороги для кількості білих клітин і білка можуть бути вищими у немовлят до 3 місяців.

Інтерпретуйте результати досліджень спинномозкової рідини, використовуючи стандартні вікові порогові значення (враховуючи такі фактори, як попереднє використання антибіотиків або підозра на імунодефіцит).

Якщо результати спинномозкової рідини аномальні, враховуйте альтернативні вірусні, мікобактеріальні, грибкові або неінфекційні причини, а також бактеріальний менінгіт.

Дослідження підозри на менінгококову інфекцію в лікарні

В лікарні необхідно забезпечити наступне:

• антибіотики почалися протягом 1 години після прибуття пацієнта з підозрою на менінгококову інфекцію до лікарні, відповідно до розділу про антибіотики для менінгококової інфекції в лікарні.
• проведено аналізи крові до початку антибіотиків, відповідно до розділу про аналізи крові.

Для пацієнтів з підозрою на менінгококову інфекцію, зробіть бактеріальний мазок горла для культивування менінгококів, бажано до початку антибіотиків. Вкажіть у формі запиту, що це конкретно для культивування менінгококів.

Для пацієнтів з підозрою на менінгококову інфекцію проведіть наступні аналізи крові:

• посів крові,
• кількість білих клітин (включаючи нейтрофіли),
• С-реактивний білок, прокальцитонін,
• лактат,
• ПЛР крові, включаючи менінгококову та пневмококову інфекції.

Не виключайте менінгококову інфекцію лише на підставі нормального рівня СРБ, прокальцитоніну або кількості білих клітин.

Підтвердьте діагноз менінгококової інфекції на основі результатів аналізів крові та клінічних ознак.

---

Перегляньте записи:

---

Антибактеріальна терапія при бактеріальному менінгіті:

При використанні цефтріаксону слід дотримуватись рекомендацій Агентства з регулювання лікарських засобів та продукції (MHRA), що цефтріаксон несумісний з розчинами, які містять кальцій.

Збирайте зразки крові до початку введення антибіотиків.
Якщо це безпечно і не спричинить суттєвої затримки початку лікування антибіотиками, виконуйте люмбальну пункцію до початку введення антибіотиків.
Починайте введення внутрішньовенних антибіотиків, як тільки підозрюється бактеріальний менінгіт, протягом 1 години після прибуття до лікарні (після збору зразків крові та виконання люмбальної пункції).

При підозрі на бактеріальний менінгіт, коли збудник не ідентифіковано:

• введіть цефтріаксон (використовуйте найвищі рекомендовані дози).
• додатково до цефтріаксону або цефотаксиму введіть внутрішньовенно амоксицилін для осіб з факторами ризику для Listeria monocytogenes.
• не призначайте регулярно внутрішньовенний ацікловір, якщо не підозрюється енцефаліт, спричинений вірусом простого герпесу.
• продовжуйте початкове лікування антибіотиками, поки результати аналізів крові та спинномозкової рідини не покажуть, що потрібне альтернативне лікування або є інший діагноз.
• якщо результати спинномозкової рідини вказують на бактеріальний менінгіт, але культура крові і ПЛР на всю кров негативні: продовжуйте антибіотики протягом 10 днів, після 10 днів припиніть антибіотики, якщо пацієнт одужав.

Коли збудник відомий:

Streptococcus pneumoniae

• використовуйте цефтріаксон в найвищих рекомендованных дозах.
• якщо цефтріаксон протипоказаний, розгляньте цефотаксим.
• через 10 днів припиніть антибіотики, якщо пацієнт одужав.

Haemophilus influenzae типу b

• використовуйте цефтріаксон.
• якщо цефтріаксон протипоказаний, розгляньте цефотаксим.
• через 7 днів припиніть антибіотики, якщо пацієнт одужав.

Менінгіт, спричинений групою B стрептококів

• використовуйте цефтріаксон.
• якщо цефтріаксон протипоказаний, розгляньте цефотаксим.
• через 14 днів припиніть антибіотики, якщо пацієнт одужав.

Enterobacterales (коліформні бактерії)

• використовуйте цефтріаксон.
• якщо цефтріаксон протипоказаний, розгляньте цефотаксим.
• розгляньте використання меропенему.

Listeria monocytogenes

• використовуйте внутрішньовенний амоксицилін або ампіцилін протягом 21 дня.
• розгляньте додавання ко-тримоксазолу.

Neisseria meningitidis

• використовуйте цефтріаксон.
• якщо цефтріаксон протипоказаний, розгляньте цефотаксим.
• через 5 днів припиніть антибіотики, якщо пацієнт одужав.

Антибактеріальна терапія при менінгококовій інфекції:

При підозрі або підтвердженні менінгококової хвороби призначте внутрішньовенно цефтріаксон.

Через 5 днів припиніть прийом антибіотиків, якщо пацієнт одужав.

Кортикостероїди при бактеріальному менінгіті та менінгококовій хворобі

Для осіб старше 3 місяців із сильною підозрою або підтвердженим бактеріальним менінгітом призначте внутрішньовенно дексаметазон.

Продовжуйте прийом дексаметазону, якщо збудник пневмокок або Haemophilus influenzae типу b.

Менінгококова хвороба:

Розгляньте застосування кортикостероїдів при менінгококовому септичному шоці, який не реагує на вазоактивні препарати.

Обмеження рідини, осмотичні агенти та моніторинг внутрішньочерепного тиску при підтвердженому бактеріальному менінгіті

Обмеження рідини: Не обмежуйте рідину нижче необхідного рівня для підтримки в організмі у разі бактеріального менінгіту.

Осмотичні агенти: Не використовуйте гліцерол при бактеріальному менінгіті в жодній віковій групі. Не застосовуйте регулярно інші осмотичні агенти, як манітол або гіпертонічний хлорид натрію. Якщо є ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску, можна використовувати осмотичні агенти (за винятком гліцеролу) як тимчасовий захід.

Моніторинг внутрішньочерепного тиску: Не використовуйте регулярно інвазивний моніторинг внутрішньочерепного тиску.

У разі підвищеного внутрішньочерепного тиску чи гідроцефалії проконсультуйтеся зі спеціалістами.

---

ДЖЕРЕЛО: The BMJ

---

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.