Практичні основи лікування та діагностики діабетичної нейропатії

Діабетична нейропатія — одне з найпоширеніших ускладнень цукрового діабету (ЦД), що вражає до 50% пацієнтів з ЦД 1 та 2 типу. Це захворювання проявляється симптомами або ознаками дисфункції периферичних нервів, які виникають у пацієнтів із діабетом після виключення інших можливих причин. Особливістю є те, що симптоми можуть проявлятися задовго до виявлення аномалій під час клінічного обстеження.

Ознаки та симптоми діабетичної нейропатії

Прояви нейропатії різняться залежно від типу діабету:

При ЦД 1 типу симптоми зазвичай виникають через роки хронічної гіперглікемії.
При ЦД 2 типу нейропатія може проявитися вже на момент встановлення діагнозу або через кілька років неконтрольованої глікемії.

Основні симптоми:

Сенсорні:

Негативні (втрата відчуття) або позитивні (печіння, поколювання);
Проявляються у вигляді "панчішно-рукавичкового" розташування.

Моторні:

Дистальна або проксимальна слабкість м’язів;
Часто поєднується із сенсорною нейропатією (сенсомоторний тип).

Вегетативні:

Порушення функцій серцево-судинної, травної, сечостатевої систем, а також потових залоз.

Фізичний огляд повинен включати:

Тестування периферичної нейропатії: оцінка відчуттів дотику, вібрації, сухожильних рефлексів, сили м’язів, пульсації на кінцівках.
Тестування вегетативної нейропатії: об’єктивна оцінка кардіовагальної, судинної та потової функцій із використанням спеціалізованого обладнання.

---

Neurology Thursday повернулись! Перегляньте записи заходів, що завершились та не забудьте зареєструватись на ті, що ще будуть!

---

Класифікація діабетичної нейропатії

Система Томаса (модифікована):

• Гіперглікемічна нейропатія.
• Генералізовані симетричні полінейропатії:
  • Сенсорна.
  • Сенсомоторна.
  • Вегетативна.
• Фокальні та мультифокальні нейропатії.

Симетричні та асиметричні форми:

• Асиметричні: синдром зап'ястного каналу, радикулонейропатії, попереково-крижова нейропатія.

Стадії діабетичної полінейропатії:

• N0: Нейропатія відсутня.
• N1a: Є ознаки, але без симптомів.
• N2a: Легка форма; пацієнт може ходити на п’ятках.
• N2b: Тяжка форма; пацієнт не здатний ходити на п’ятках.
• N3: Інвалідизуюча форма.

Діагностика діабетичної нейропатії

Лабораторні дослідження:

• Визначення глюкози плазми натще, рівня HbA1c.
• Аналіз на вітаміни B12 і фолієву кислоту.
• Обстеження функцій щитовидної залози.
• Оцінка швидкості осідання еритроцитів та C-реактивного білка.

Інструментальні методи:

• Електроміографія, дослідження швидкості нервової провідності.
• МРТ, КТ, доплерографія, електрофізіологічні дослідження.
• Біопсія нерва (у рідкісних випадках).

Лікування діабетичної нейропатії

Лікування діабетичної нейропатії — це багатогранний процес, що включає кілька ключових етапів: діагностику, моніторинг, медикаментозну терапію, навчання пацієнтів, експериментальні методи лікування та контроль рівня глікемії. Діабетична нейропатія часто розвивається ще до діагностики діабету, тому лікарі мають бути уважними до симптомів, таких як оніміння, біль, слабкість у кінцівках. Пацієнтів слід навчити догляду за стопами, щоб запобігти виразкам і ускладненням, що можуть призвести до ампутацій. Особливу увагу приділяють обстеженню стоп і регулярному підсиленню освітніх повідомлень для пацієнтів.

Контроль глікемії

Стабільність рівня цукру: Рівень глікемії має бути стабільним. Різкі коливання від гіперглікемії до гіпоглікемії можуть провокувати біль і ускладнення.

Дослідження: Результати DCCT показують, що строгий контроль цукру знижує ризик нейропатії на 60% у пацієнтів з діабетом 1 типу. Втім, надмірно строгий контроль підвищує ризик гіпоглікемії.

Медикаментозна терапія

Пероральні препарати:

Прегабалін і габапентин: Рекомендовані для зменшення невропатичного болю.
Антидепресанти: Амітриптилін, венлафаксин, дулоксетин.
Протисудомні: Вальпроат натрію.

Опіоїди:

Декстрометорфан, трамадол, морфін, оксикодон — розглядаються як варіанти у випадках сильного болю.

Місцеві засоби:

Капсаїцин або лідокаїн — ефективні при локалізованому болю.

---

Перегляньте запис

---

Експериментальні методи

Інгібітори альдозоредуктази: Епалрестат використовується в Японії та показує позитивні результати у зниженні симптомів нейропатії.

Альфа-ліпоєва кислота: Виявила короткочасне полегшення симптомів.

Актовегін: Покращує сенсорну функцію та якість життя.

Інші підходи

Стимуляція спинного мозку:

• Високочастотні пристрої схвалені FDA для лікування діабетичної нейропатії, яка не піддається медикаментозному лікуванню.

Фізична терапія:

• Покращує кровообіг і може зменшувати симптоми, особливо у вагітних.

Вітаміни та добавки:

• Вітаміни групи В і цинк мають потенціал у зменшенні симптомів нейропатії.

Особливі випадки

• Вагітність: Медикаменти обмежені через ризик для плода. Основний акцент — на контроль рівня глюкози та безпечні анальгетики, такі як ацетамінофен.
• Діабетичний гастропарез: Використовують еритроміцин, метоклопрамід, а також поліетиленгліколь для полегшення симптомів.

Рекомендації для пацієнтів

• Навчання правильному догляду за стопами.
• Підтримання стабільного рівня глюкози в крові.
• Регулярні обстеження у невролога.
• Участь у програмах фізичної терапії.

Лікування діабетичної нейропатії вимагає індивідуального підходу, регулярного моніторингу та залучення мультидисциплінарної команди спеціалістів. Лікування вегетативної дисфункції при цукровому діабеті є багатопрофільним і залежить від конкретного симптому.

1. Імпотенція

Для еректильної дисфункції внаслідок діабетичної нейропатії:

• Інгібітори фосфодіестерази типу 5 (PDE5), наприклад, силденафіл. Протипоказання включають одночасне застосування нітратів або серцеві захворювання.
• Альтернативні методи: вакуумні пристрої, внутрішньокавернозні ін’єкції папаверину чи інших препаратів.
• Консультація уролога: у складних випадках можливе встановлення пенільного протеза.

2. Ортостатична гіпотензія

При зниженні артеріального тиску при переході у вертикальне положення:

Загальні рекомендації:

• Збільшення споживання рідини та солі.
• Використання компресійних панчіх.

Медикаментозне лікування: призначення лікарських засобів при неефективності попередніх методів.

3. Ускладнення стопи

Інфіковані виразки:

• Внутрішньовенні антибіотики.
• Санація або хірургічне втручання (у разі некрозу чи важкої інфекції).

Стопа Шарко:

• Ортопедичні пристрої (бандажі, спеціальне взуття).
• Хірургічне лікування при значній деформації.

4. Гастропарез

У важких випадках проводять єюностомію для забезпечення ентерального харчування.

Лікування має бути індивідуальним і проводитись під контролем спеціаліста (ендокринолога, хірурга, уролога, невролога).

---

Перегляньте запис:

---

Реабілітація при діабетичній нейропатії

Реабілітаційні заходи спрямовані на полегшення симптомів, покращення якості життя пацієнта та збереження функціональних можливостей. Основні напрямки реабілітації включають:

1. Лікувальна фізкультура

• Програма фізичних вправ:

Помірна та низькоінтенсивна аеробна активність може зменшити біль та поколювання, покращити чутливість у стопах.

Рекомендовані вправи для зміцнення м’язів, покращення рухливості та рівноваги.

Водна терапія підходить для пацієнтів із м'язовою слабкістю або обмеженнями в рухах.

• Методи додаткової терапії:

Черезшкірна електрична нервова стимуляція (TENS) для зменшення нейропатичного болю. Навчання технікам релаксації та самоконтролю болю.

• Фізіотерапія при виразках стопи:

Лікування ран із використанням джакузі, санації чи інших місцевих процедур.

Рекомендовані бандажі або спеціальне взуття для уникнення деформацій стопи.

2. Працетерапія

Для пацієнтів із значними функціональними порушеннями:

• Домашні адаптації (пандуси, спеціальні поручні тощо).
• Тренування із засобами для ходьби або протезами.
• У разі втрати функції верхніх кінцівок – використання адаптивного обладнання.

3. Логопедична терапія

Залучається рідко, але може бути корисною при:

• Гастропарезі для навчання технікам прийому їжі.
• Дисфагії для безпечного ковтання.

4. Рекреаційна терапія

• Соціальна активність сприяє зниженню ризику депресії.
• Залучення до суспільних заходів для пацієнтів похилого віку.

5. Довгостроковий моніторинг

• Регулярні обстеження: кожні 4 тижні–3 місяці для оцінки ефективності терапії. Перевірка функції нервів за допомогою тесту з монониткою та камертона.
• Контроль глікемії: оптимальний рівень HbA1c сприяє уповільненню прогресування нейропатії.
• Додаткові методи моніторингу: конфокальна мікроскопія рогівки для оцінки відновлення нервових волокон.

Переваги комплексного підходу

Поєднання фізичної, трудової та рекреаційної терапії з регулярним медичним контролем дозволяє підтримувати функціональний статус, знижувати больові відчуття і запобігати ускладненням, пов’язаним із діабетичною нейропатією.

Резюме рекомендацій ASPN 2024 щодо лікування больової діабетичної нейропатії

Ключова мета: комплексний підхід із залученням фармакологічних, місцевих та інвазивних методів лікування для покращення якості життя пацієнтів із больовою діабетичною нейропатією.

Обстеження пацієнтів:

Всі пацієнти з діабетом мають проходити ретельний скринінг на больову діабетичну нейропатію.

Оцінюється функціональний вплив невропатії та її вплив на якість життя.

Індивідуальні цілі лікування:

Обговорювати з пацієнтом цілі зменшення болю та функціонального покращення.

Врахування супутніх захворювань:

Оцінювати депресію, тривожність, судоми, периферичний набряк, ниркову недостатність. Обирати терапевтичні засоби з урахуванням цих станів.

Фармакотерапія:

Препарати першої лінії:

• Інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН).
• Габапентиноїди.
• Трициклічні антидепресанти (ТЦА).

Принципи дозування:

• Поступове титрування до досягнення ефективної дози.
• Якщо засіб неефективний у відповідній дозі та за достатній час, його змінюють.

Місцеве лікування:

Капсаїциновий пластир 8%:

• Помірна ефективність при використанні разом із пероральними препаратами, схваленими FDA.

Інвазивні методи:

• Розгляд стимуляції спинного мозку для лікування больової невропатії нижніх кінцівок, якщо інші методи терапії неефективні.

Висновок

Діабетична нейропатія є серйозним ускладненням ЦД, яке вимагає мультидисциплінарного підходу до діагностики та лікування. Рання діагностика, оптимальний контроль глікемії та комплексне лікування допомагають уповільнити прогресування хвороби, покращуючи якість життя пацієнтів.

---

ДЖЕРЕЛО: Medscape

---

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.