Клінічне обстеження черепних нервів

Є 12 пар черепних нервів, які виходять безпосередньо з мозку та відповідають за багато функцій, включаючи рух і відчуття зору, слуху, рівноваги, нюху, смаку, дотику та температури. Кожен черепний нерв має певну функцію і місце пошкодження цих нервів можна визначити, зібравши анамнез, а також виконавши фізичне обстеження.

Методика обстеження

Щоб обстежити пацієнта з підозрою на захворювання черепно-мозкових нервів, спочатку зберуть поглиблений загальний анамнез. Ретельний анамнез може спрямувати фізичне обстеження. Потім перевірте функцію всіх 12 черепних нервів. Ураження черепних нервів бути одно- чи двобічним, тому важливо обстежити кожну сторону та порівняти результати.

Черепний нерв II

За зір відповідає зоровий нерв. Щоб перевірити функцію зорового нерва, почніть з перевірки поля зору. Встаньте приблизно на 4 фути (1,2 м) від пацієнта та попросіть його дивитися прямо на ваш ніс. Потім попросіть пацієнта закрити ліве око або прикрити його рукою, а ви зробіть те ж саме з правим оком. Тепер поставте від 1 до 5 пальців у кожному з чотирьох квадрантів поля зору та запитайте пацієнта, скільки пальців пред’являється. Важливо розташувати руку на півдорозі між собою та пацієнтом, оскільки це дозволить точно порівняти та перевірити поля зору пацієнта. Обстеження слід провести повторно з протилежного боку.

Далі попросіть пацієнта прикрити одне око. Потім перевірте гостроту зору іншого ока, використовуючи таблицю Снеллена або портативну діаграму приблизно на відстані 14 дюймів (36 см) від обличчя пацієнта. Якщо пацієнт носить коригувальні лінзи, він повинен носити їх протягом усього візуального огляду.

Черепні нерви III, IV І VI

Параліч III, IV і VI черепних нервів.

За рухи очей відповідають третій, четвертий і шостий черепні нерви. У пацієнтів із паралічем третього черепного нерва уражене око фіксоване знизу та збоку в стані спокою, і його неможливо відвести. У пацієнтів із паралічем четвертого черепного нерва уражене око повернуте догори та латерально, а при приведенні воно рухається ще більше догори. У пацієнтів із паралічем шостого черепного нерва уражене око фіксується медіально, і його неможливо відвести.

Щоб перевірити функцію цих нервів, почніть з ретельного огляду очей і повік, щоб виявити будь-яку асиметрію або мимовільні рухи. Далі попросіть пацієнта тримати голову нерухомо і стежити за пальцем. Проведіть пальцем по всіх чотирьох квадрантах поля зору, дотримуючись шаблону «H». Також перемістіть палець у напрямку до кінчика носа пацієнта та подивіться на конвергенцію та звуження зіниці. Аномальні або асиметричні рухи можуть свідчити про параліч, який потребує подальшого тестування за допомогою тесту з червоним склом або консультації з нейроофтальмологом. Потім приглушіть світло в кімнаті та попросіть пацієнта сфокусуватися на об’єкті, який знаходиться на відстані приблизно 10–15 футів (3–4,5 м). Посвітіть світлом в очі пацієнта, по одному оку за раз, і спостерігайте за реакцією зіниці. Зіниця повинна звужуватися, і слід спостерігати консенсусну реакцію іншої зіниці. У цей час можна провести перевірку коливання ліхтарика. Посвітіть світлом прямо в око пацієнта протягом 2-3 секунд, потім спрямуйте світло в інше око протягом такого ж часу. При нормальній реакції обидві зіниці звужуються однаково, коли світло потрапляє в будь-яке око. Аномальне розширення зіниці або затримка відповіді може свідчити про відносний аферентний дефект зіниці, спричинений такими захворюваннями, як неврит зорового нерва або оклюзія центральної артерії сітківки.

Черепний нерв V

Гілки трійчастого нерва.

П'ятий черепний нерв, трійчастий нерв, відповідає за відчуття обличчя і жування. Він поділяється на три гілки — офтальмологічну, верхньощелепну та нижньощелепну.

Щоб перевірити функцію трійчастого нерва, оцініть відчуття болю, провівши тест на обличчі пацієнта з використанням нової чистої одноразової шпильки чи подібного предмета. Попросіть пацієнта заплющити очі та сказати вам, де відчули укол шпилькою. Крім того, оцініть відчуття легкого дотику, обережно притиснувши обличчя пацієнта м’яким предметом, наприклад ватним тампоном або серветкою. Обов’язково торкайтеся кожної сторони обличчя, по одній стороні. Неможливість локалізувати відчуття або відносна асиметрія по обидві сторони обличчя є ненормальною, і слід запідозрити пошкодження трійчастого нерва.

Нарешті, щоб перевірити моторний відділ гілки нижньої щелепи, пропальпуйте жувальні м’язи з обох боків обличчя та попросіть пацієнта стиснути зуби. М'язовий тонус і об'єм повинні бути рівними з обох сторін. Крім того, попросіть пацієнта відкрити щелепу проти опору. Якщо крилоподібний м'яз слабкий, то при відкритті рота щелепа відхиляється в цю сторону.

Черепний нерв VII

Лицевий нерв забезпечує рухову іннервацію м'язів, що беруть участь у виразі обличчя, а також іннервує слізні та слинні залози. Щоб оцінити функцію лицевого нерва, почніть зі спостереження за виразом обличчя пацієнта. Асиметрія рухів м'язів обличчя може свідчити про ураження. Попросіть пацієнта скривитися, посміхнутися або надути щоки. Наявність слабкості лише нижніх м’язів обличчя може вказувати на центральне ураження, на відміну від периферичного ураження.

Черепний нерв VIII

Восьмий черепний нерв головним чином відповідає за слух через кохлеарну гілку та рівновагу через вестибулярну гілку. Таким чином, оцінка функції восьмого черепного нерва складається з двох компонентів: перевірки слуху та перевірки вестибулярної функції.

Перевірте слух на кожне вухо, прошепотавши або обережно потираючи кінчики пальців разом перед одним вухом, коли очі пацієнта закриті, і запитайте пацієнта, яке вухо чує звук. Якщо є підозра на втрату слуху, рекомендується додаткове аудіологічне обстеження. Ви також можете виконати тести Вебера та Рінне, які зазвичай призначені для пацієнтів із слуховими симптомами.

Щоб виконати пробу Вебера, підставу камертона, що звучить, покладіть на маківку або перенісся. У пацієнта з нормальним слухом не буде латералізації звуку, що означає, що звук буде однаково гучним в обох вухах. Однак у пацієнта з односторонньою кондуктивною втратою слуху звук буде латеральним або голоснішим в ураженому вусі. У пацієнта з односторонньою сенсоневральною втратою слуху звук буде латералізуватися до неураженого вуха.

Щоб виконати пробу Рінне, покладіть основу камертона, по якому вдаряють, на соскоподібний відросток позаду вуха. Попросіть пацієнта повідомити вас, коли він більше не чує звук. Потім помістіть камертон прямо біля вуха пацієнта та запитайте, чи чутно звук. У пацієнта з нормальним слухом, для якого повітряна провідність більша, ніж кісткова, звук буде чутним. Однак у пацієнта з кондуктивною втратою слуху, для якого кісткова провідність більша, ніж повітряна, звук не буде чутно.

Вестибулярну функцію оцінюють шляхом проведення тесту на імпульси горизонтального положення голови. Почніть тест із сидячого положення пацієнта. Попросіть пацієнта розслабитися і затримати погляд на переніссі. Візьміться за голову з двох сторін. Швидко поверніть голову так, щоб ніс пацієнта знаходився приблизно на 20 градусів від центру, а потім обережно перемістіть голову в положення по середині, спостерігаючи за очима пацієнта. У пацієнта з периферичним вестибулярним ураженням при обертанні голови виникає аномальна реакція зі швидкими коригуючими саккадами назад до цілі. Тест головного імпульсу нормальний — без коригувальних саккад у пацієнта з центральним вестибулярним ураженням.

Слід зазначити, що ністагм або швидкий неконтрольований рух очей є загальною ознакою різноманітних вестибулярних захворювань. Якщо є підозра на ураження восьмого черепного нерва, може знадобитися направлення до отоларинголога.

IX І X черепні нерви

Язикоглотковий і блукаючий нерви зазвичай оцінюють одночасно. Язикоглотковий нерв забезпечує рухову іннервацію глотки та сприяє ковтанню. Він також забезпечує сенсорну іннервацію задньої третини язика та глотки та сприяє створенню аферентної кінцівки блювотного рефлексу. Блукаючий нерв виконує багато вегетативних функцій у кишечнику та серці. Він також забезпечує чутливість гортані та глотки, іннервує мускулатуру голосових зв’язок, допомагає при ковтанні та забезпечує стимуляцію еферентної кінцівки блювотного рефлексу.

Щоб оцінити функцію язикоглоткового і блукаючого нервів, попросіть пацієнта сказати «ах» і зверніть увагу, чи піднебіння симетрично піднімається. Якщо одна сторона піднебіння не піднімається, можливо, є ураження. Ви також можете стимулювати блювотний рефлекс, використовуючи шпатель, щоб поскоблити задню частину глотки з обох сторін. Також зверніть увагу на наявність захриплості, яка може свідчити про ураження гілки блукаючого нерва, яка називається поворотним гортанним нервом.

Черепний нерв XI

Спинномозковий додатковий нерв забезпечує рухову іннервацію трапецієподібного та грудинно-ключично-соскоподібного м’язів, які відповідають за рух голови, шиї та плечей. Щоб оцінити функцію спинномозкового додаткового нерва, пов’язаного з грудинно-ключично-соскоподібним м’язом, попросіть пацієнта повернути голову ліворуч. Потім попросіть пацієнта повернути голову назад до серединної лінії, роблячи опір однією рукою. Обстеження слід провести повторно з протилежного боку. Саме грудино-ключично-соскоподібний м'яз відповідає за здатність повертати голову в протилежну сторону. Слабкість або неможливість повернути голову може свідчити про пошкодження спинномозкового додаткового нерва. Щоб оцінити функцію спинномозкового додаткового нерва, пов’язаного з трапецієподібним м’язом, попросіть пацієнта знизати плечем у напрямку до вуха, одночасно застосовуючи опору вниз однією рукою. Обстеження слід провести повторно з протилежного боку. Слабкість з одного або обох боків свідчить про ураження.

Черепний нерв XII

Під'язиковий нерв забезпечує рухову іннервацію всіх м'язів язика. Щоб оцінити функцію під’язикового нерва, попросіть пацієнта висунути язик. Зверніть увагу на атрофію та фасцикуляції, а також на відхилення вліво або вправо. Відхилення язика в будь-яку сторону вказує на ураження іпсилатерального нерва.

Резюме

Кроки, пов’язані з виконанням комплексного обстеження черепних нервів, включають отримання ретельного медичного та неврологічного анамнезу та оцінку функції кожного черепного нерва за допомогою різних методів тестування. Хоча обстеження черепних нервів може бути корисним для оцінки неврологічного статусу пацієнта, для встановлення остаточного діагнозу можуть знадобитися розширені візуалізаційні дослідження та направлення до невролога чи нейрохірурга.

ДЖЕРЕЛО: https://www.nejm.org/