Що необхідно знати про ампутацію кінцівок?

Поранення, що має наслідком ампутацію, — найважче ушкодження кінцівок у воєнних умовах. Як показує досвід, одна з трьох осіб зі значною травматичною ампутацією помирає переважно від крововтрати.

Мета початкової медичної допомоги — зберегти життя, приготувати пораненого до евакуації та забезпечити максимальну кількість варіантів остаточного репарування.

Покази для посттравматичної ампутації:

• Часткова або повна травматична ампутація.
• Судинні поранення, що не підлягають репаруванню або безуспішні  спроби відновлення перфузії ішемізованої кінцівки.
• Загрозливий для життя стан сепсису, що розвинувся внаслідок локальної інфекції, включно з клостридіальним міонекрозом.
• Екстремальний стан пораненого з важким ушкодженням м'яких тканин і кісток кінцівки, що унеможливлюють функціональне відновлення.

Перед хірургом неминуче постає вибір: ймовірне відновлення функціонального стану кінцівки чи ризик смерті пораненого, пов'язаний з намаганням зберегти кінцівку. Ампутація може бути обов'язковою вимогою у певних тактичних ситуаціях або у разі, якщо поранений перебуває у критичному стані, хоч в іншому випадку кінцівка, можливо, була б урятована.

Для збереження якомога більшої частини кінцівки ампутація має проводитися на найнижчому рівні життєздатних м'яких тканин, на відміну від класичних анатомічних рівнів ампутації. Загалом, довша частина кінцівки після ампутації більше придатна для прилаштування протеза і початкове збереження всіх життєздатних тканин забезпечує оптимальні реконструктивні можливості та краще покриття кінця кукси в закладах вищого рівня медичної допомоги.

Ампутацію з максимальним збереженням довжини решти кінцівки проводять, ділячи на дві стадії: початкову і реконструктивну.

Початкова стадія передбачає закінчення ампутації на якомога нижчому рівні та приготування пораненого для евакуації до закладу наступного рівня медичної допомоги.

Реконструктивна стадія передбачає остаточне загоєння для досягнення оптимального стану решти кінцівки.

Усю життєздатну шкіру і м'яку тканину дистальну і проксимальну що до визначеного рівня ампутації слід зберегти для утворення ампутаційної кукси. Ці тканини можна розцінювати як "клапті можливостей", і вони можуть збільшити довжину кукси. Це особливо стосується ампутації нижче коліна.

Короткий кінець великогомілкової кістки може бути вкритий розміщеними ззаду м'язовими клаптями, оскільки литковий і камбалоподібний м'язи звичайно залишаються мало ушкодженими після вибухового ураження. Для максимального видовження решти кінцівки слід залишати будь-якого розміру чи форми клапті м'яких тканин і шкіри. Збереження навіть косих чи неправильної форми клаптів м'яких тканин у дистальній ділянці, де вже відсутня життєздатна кістка, збільшує реконструктивні можливості на вищих рівнях медичної допомоги. Сформоване пізніше покриття кукси м'якими тканинами забезпечить функціональні можливості суглоба.

Отже, при первинній хірургічній обробці життєздатний залишок великогомілкової кістки (як що він дистальніший за горбистість цієї кістки) повинен бути збережений навіть якщо через стан м'яких тканин спочатку немає змоги закрити рану.

Методика ампутації

1. Приготування до хірургічної операції цілої кінцівки дасть можливість визначити справжній рівень ушкодження, що може бути набагато вищим, ніж видавалося спершу, і оцінити можливості кровопостачання.
2. Застосування джгута обов'язкове. Якщо джгут був накладений для припинення кровотечі перед надходженням у госпіталь, він буде потрібний і надалі — при хірургічному очищенні рани.
3. Усуньте нежиттєздатні тканини

• Некротизовані шкіру і підшкірну тканину або шкіру, позбавлену кровопостачання.
• Розчавлену, подрібнену, сильно контаміновану або м'язову тканину, що не скорочується.
• Частину кістки, сильно контаміновану або позбавлену сполучнотканинного прикріплення і кровопостачання. Кістку перетинають на її найнижчому рівні, де вона ще життєздатна, попри те, чи вкрита кістка м'якими тканинами.

4. Ідентифікуйте та надійно перев'яжіть великі артерії та вени, щоб запобігти кровотечі під час транспортування.
5. Ідентифікуйте нервові стовбури й перетніть їх у місці, де вони не вкриті м'язами. Це зменшить больове відчуття при заміні пов'язок. Більш проксимальну тракційну нейректомію краще проводити при остаточному закритті рани на вищих рівнях подання медичної допомоги. Проведення тракційної нейректомії на етапі початкових заходів може звузити подальші реконструктивні можливості під час остаточного закриття рани, оскільки остаточний рівень ампутації може бути значно проксимальнішим від початкового рівня хірургічного очищення життєздатних тканин. Перев'яжіть великі нервові стовбури, судини яких кровоточать (наприклад, сідничний нерв); встановлення кольорових міток на великих нервах прийнятне, проте необов'язкове.
6. Не треба зшивати збережені м'язові клапті, їх слід укласти у призначеному для них положенні та забезпечити утримання лише за допомогою пов'язки.
7. Вживаючи початкових хірургічних заходів, не слід формувати клапті, щоб полегшити згодом закриття рани.

При ураженнях, спричинених вибухом, зокрема фугасних снарядів, уламки вганяються ударною хвилею проксимально, вздовж фасціальних футлярів. Це змушує продовжити розрізи у проксимальному напрямку, паралельно до осі кістки, для забезпечення відповідного хірургічного очищення рани. При кожному наступному хірургічному очищенні рани слід обстежувати всі міжм'язові та фасціальні простори, щоб не пропустити ділянки нагноєння або некрозу і не призвести до знекровлення залишених шкірних клаптів.

Рану після ампутації ніколи не закривають первинними швами.

Тактика післяопераційного догляду

• Профілактика контрактури

Після ампутацій нижче коліна існує небезпека виникнення згинальних контрактур колінного суглоба. Цим контрактурам запобігають за допомогою довгих гіпсових пов'язок або шин. Шинування у положенні розгинання забезпечує кращу можливість обстеження, підкладання прокладок, а також можливість створення вікна над надколінком. Не слід підкладати подушки під коліно, бо при цьому збільшується небезпека виникнення згинальних контрактур.

Після ампутацій вище коліна є ризик виникнення згинальних контрактур кульшового суглоба. Положення на животі, а також вправи на розгинання в кульшовому суглобі допомагають уникнути цього ускладнення. Якщо поранений лежить горілиць, можна теж накладати на передню поверхню стегна мішечки з піском.

• Профілактика кровотечі: протягом першого тижня після поранення в госпіталі чи під час транспортування для припинення кровотечі слід негайно застосовувати джгут.
• Знеболювання: забезпечення спокою пораненого після ампутації має надзвичайно важливе значення, зокрема, коли є потреба міняти пов'язки. Слід застосовувати відповідні засоби анальгезії та поінформувати пораненого стосовно фантомного болю/відчуття кінцівки.