Клінічна настанова: Менеджмент крупу у дітей

ВСТУП

Круп (або вірусний ларинготрахеїт) — респіраторне захворювання, що характеризується інспіраторним стридором, гавкаючим кашлем і захриплістю. Зазвичай це трапляється у маленьких дітей і викликається вірусами, зокрема вірусом парагрипу.

Більшість дітей із крупом, які звертаються за медичною допомогою, мають легку, самообмежувальну хворобу, і їх можна успішно лікувати амбулаторно. Діти з помірними та тяжкими симптомами потребують повного обстеження та лікування на прийомі у лікаря або у відділенні невідкладної допомоги.

Оцінка тяжкості крупу — коли дитину оглядають на прийомі у лікаряі або у відділенні невідкладної допомоги, тяжкість крупу оцінюють шляхом огляду дитини та використання клінічної системи оцінки. Існує ряд перевірених систем оцінки крупу. Оцінка крупа Вестлі була найбільш детально вивчена. Оцінка крупа Вестлі наведена в таблиці. Оцінку можна визначити за допомогою калькулятора оцінки тяжкості крупу.

ЛЕГКИЙ КРУП

Дітей із легкими симптомами (оцінка крупа Вестлі ≤2) слід лікувати симптоматично за допомогою зниження температури та перорального вживання рідини. Багатьма такими дітьми можна керувати через телефон, якщо немає жодного з описаних вище критеріїв для подальшого оцінювання.

Лікування вдома. Дітям із легким крупом, які перебувають удома, підтримуюча терапія включає жарознижуючі засоби, заохочення споживання рідини та перебування в тумані чи холодному зовнішньому повітрі. Особи, які здійснюють догляд, повинні бути проінструктовані, як вживати ці заходи.

Щоб полегшити симптоми у дитини, вихователі можуть спробувати посидіти з дитиною у ванній кімнаті, наповненій парою, що утворюється під час проточної гарячої води з душу. Неофіційні дані підтверджують певну користь від цього заходу. Якщо батьки/вихователі бажають використовувати вдома зволожувачі повітря, слід використовувати лише ті, які виробляють туман при кімнатній температурі, щоб уникнути ризику опіків парою або нагрівальним елементом.

Вплив холодного вуличного нічного повітря також є ефективним методом зменшення симптомів крупу.

Особам, які доглядають, слід надати інструкції щодо того, коли звертатися за медичною допомогою, зокрема спостерігати за:

• Стридор у спокої.
• Утруднене дихання.
• Блідість або ціаноз.
• Сильні напади кашлю.
• Слинотеча або утруднене ковтання.
• Втома.
• Погіршення стану.
• Стійка або висока температура.
• Тривалі симптоми (понад сім днів).
• Супрастернальні ретракції.

Особам, які здійснюють догляд, також слід надати вказівки щодо того, коли для них безпечно везти дитину до відділення невідкладної допомоги (ED) і коли вони повинні активувати службу екстреної медичної допомоги. Транспортування службою екстреної медичної допомоги підходить для дітей, які сильно збуджені, бліді або ціанотичні, важко дихають або мляві.

Пацієнти, які перебувають на домашньому лікуванні, мають отримати повторний телефонний дзвінок протягом 24 годин.

Амбулаторне лікування — Дітям із легким крупом, які спостерігаються в амбулаторних умовах, ми пропонуємо одноразову дозу перорального дексаметазону (0,15–0,6 мг/кг, максимальна доза 16 мг) або пероральний преднізолон (1 мг/кг). Рандомізовані контрольовані дослідження за участю дітей з легким крупом продемонстрували, що лікування одноразовою дозою перорального глюкокортикоїду скорочує тривалість симптомів і зменшує повторні візити.

Альтернативним підходом є тільки підтримуюча терапія з попередніми вказівками щодо потенційного погіршення та вказівками щодо того, коли звертатися за допомогою або повертатися для подальшого спостереження.

Лікування небулайзерним адреналіном не є необхідним для лікування легкого крупу.

Діти з легким крупом, які добре переносять рідину та не отримували небулайзерний адреналін, можуть бути відправлені додому після того, як буде організовано спеціальне спостереження (яке може відбутися по телефону), а батьки отримали інструкції щодо домашнього догляду та показань для звернення до лікаря, оскільки описані вище.

ПОМІРНИЙ ТА ВАЖКИЙ КРУП

Обстановка та темп лікування — відповідне лікування залежить від тяжкості симптомів:

• Дітей із помірним крупом (оцінка крупа Вестлі від 3 до 7; стридор у стані спокою та від легкого до помірного втягнення, але без або невеликий дистрес чи збудження слід оцінювати у відділенні невідкладної допомоги (ED) або кабінеті, за умови що кабінет обладнаний для лікування гострої непрохідності верхніх дихальних шляхів.
• Діти з важким крупом (бал Веслі крупу ≥8; стридор у спокої та виражені ретракції зі збудженням, летаргією або ціанозом) повинні проходити обстеження у відділенні невідкладної допомоги, оскільки вони потребують негайної терапії, моніторингу та підтримуючої терапії.

У дітей із сильним крупом будь-яке посилення збудження або плачу може погіршити обструкцію дихальних шляхів. Слід заохочувати батьків або опікунів тримати дитину на руках і втішати. Небулайзерний адреналін слід ввести якомога швидше, як описано нижче. Тим часом медичні працівники повинні постійно спостерігати за дитиною та бути готовими надати додаткову респіраторну підтримку, якщо стан погіршиться.

Початкове лікування — Початкове лікування помірного та важкого крупу включає все наступне:

● Дексаметазон – Ми рекомендуємо терапію глюкокортикоїдами для всіх дітей із помірним та важким крупом. Дексаметазон (0,6 мг/кг, максимум 16 мг) зазвичай є кращим глюкокортикоїдом у цій ситуації. Дексаметазон слід вводити найменш інвазивним способом: перорально, якщо пероральний прийом переноситься, внутрішньовенно (в/в), якщо встановлено в/в доступ, або внутрішньом’язово (в/м), якщо пероральний прийом не переноситься і в/в доступ не встановлено. Пероральний препарат дексаметазону (1 мг/мл) має неприємний смак. Розчини для ін’єкцій є більш концентрованими (4 мг/мл або 10 мг/мл) і їх можна вводити перорально, змішуючи з сиропом. Крім того, пероральні таблетки можна подрібнити та змішати з сиропом або пюре. Одноразова доза розпиленого будесоніду (2 мг [2 мл розчину] через небулайзер) є альтернативним варіантом, особливо для дітей, у яких спостерігається блювота та у яких немає внутрішньовенного доступу.

● Небулайзерний адреналін – Ми рекомендуємо небулайзерний адреналін усім пацієнтам із помірним або важким крупом. Дозування та введення наступні

• Рацемічний епінефрин : 0,05 мл/кг на дозу (максимум 0,5 мл) 2,25% розчину, розведеного до загального об’єму 3 мл фізіологічним розчином
• L-епінефрин: 0,5 мл/кг на дозу (максимум 5 мл) розчину без консервантів 1 мг/мл (1:1000) (це парентеральний препарат адреналіну, який використовується для внутрішньом’язової ін’єкції [наприклад, для анафілаксії]).
  Препарат вводять за допомогою небулайзера протягом 15 хвилин. Використання будь-якого продукту є прийнятним і може визначатися доступністю та інституційним протоколом. Розпилений адреналін починає діяти протягом 10 хвилин

● Підтримуюча терапія, включаючи кисень або зволожене повітря за потреби, жарознижуючі засоби та стимулювання споживання рідини.

Спостереження

Відповідь на лікування — Пацієнти, які отримують небулайзерний адреналін, повинні спостерігатися протягом трьох-чотирьох годин після початкового лікування. Необхідність додаткового втручання та/або госпіталізації визначається головним чином відповіддю на терапію глюкокортикоїдами та небулайзерним адреналіном.

● Поліпшення – більшість дітей із помірним крупом мають симптоматичне покращення після лікування небулайзерним адреналіном і глюкокортикоїдами. Якщо наприкінці періоду спостереження дитина має хороший вигляд, її можна виписати додому за умови дотримання інших критеріїв виписки.

● Рецидивуючі або постійні симптоми – Діти, у яких протягом періоду спостереження спостерігаються рецидивуючі або постійні симптоми від середнього до тяжкого ступеня, повинні отримувати повторне лікування небулайзерним адреналіном. Залежно від можливостей доцільно спостерігати за дитиною у відділенні невідкладної допомоги протягом трьох-чотирьох годин після другої дози, оскільки в багатьох випадках симптоми покращуються, і дитину можна виписати додому.

Якщо ресурси не дозволяють продовжити період спостереження у відділенні невідкладної допомоги або якщо симптоми повторюються або погіршуються після другого лікування небулайзерним адреналіном, дитину слід госпіталізувати. Додаткові показання до госпіталізації наведені нижче.

Виписка додому. Пацієнти, які мають хорошу відповідь на початкове лікування, повинні перебувати під наглядом протягом трьох-чотирьох годин після фармакологічного втручання. Симптоми крупа зазвичай покращуються протягом 30 хвилин після введення небулайзерного адреналіну, але можуть повторюватися, коли дія адреналіну зникає (зазвичай через дві години).

Діти, у яких покращується стан після трьох-чотирьох годин спостереження (після першого або другого лікування рацемічним адреналіном ), можуть бути виписані додому, якщо вони відповідають наступним критеріям:

• У спокої стридор відсутній.
• Нормальна пульсоксиметрія.
• Хороший повітрообмін.
• Звичайний колір шкіри.
• Нормальний рівень свідомості.
• Продемонстрована здатність переносити рідину через рот.
• Опікуни розуміють показання для повернення до догляду та зможуть повернутися за потреби.

Перед випискою протягом наступних 24 годин слід домовитися про контрольний огляд у лікаря первинної медичної допомоги. Слід надати інструкції щодо домашнього лікування.

Очікується, що приблизно від 3 до 5 відсотків дітей, які почуваються достатньо здоровими для виписки з відділення невідкладної допомоги після прийому глюкокортикоїдів і небулайзерного адреналіну, повернуться до лікаря. Рецидив симптомів протягом 24 годин малоймовірний у тих, хто має мінімальні симптоми на момент виписки.

Показання до госпіталізації

Показання до стаціонарного лікування включають:

• Важкий круп із поганим надходженням повітря, порушенням свідомості або загрозою дихальної недостатності.
• Симптоми помірного/тяжкого крупу, які повторюються або зберігаються після початкового лікування (що складається з глюкокортикоїдів і одного-двох прийомів небулайзерного адреналіну).
• «Токсичний» вигляд або клінічна картина вказують на потенційну серйозну вторинну бактеріальну інфекцію
• Потреба в додатковому кисні.
• Сильне зневоднення.

Додаткові фактори, які впливають на рішення щодо госпіталізації, включають:

• Діти першого року життя, особливо <6 місяців.
• Повторні візити до ЕД протягом 24 годин.

Госпіталізація в АІТ є виправданою, якщо присутні будь-які з наступного:

• Дихальна недостатність, що вимагає ендотрахеальної інтубації.
• Постійні важкі симптоми, що вимагають частого введення небулайзерного адреналіну.
• Захворювання, що лежать в основі, що ставить дитину під високий ризик прогресуючої дихальної недостатності (наприклад, нервово-м’язове захворювання або бронхолегенева дисплазія).

Приблизно від 5 до 10 відсотків дітей із крупом, які звертаються до відділення невідкладної допомоги, потребують госпіталізації, і лише 1 відсоток потребує госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, згідно з сучасними дослідженнями в Канаді та Сполучених Штатах. Діти, яких госпіталізують, як правило, короткочасно перебувають у стаціонарі, і більшість не потребують подальшого лікування небулайзерним адреналіном або втручання на дихальних шляхах.

Стаціонарне лікування — діти, госпіталізовані для лікування крупу, повинні отримувати ретельний моніторинг дихання та підтримуючу терапію.

Підтримуюча терапія — підтримуюча терапія для дітей, госпіталізованих із помірним або важким крупом, включає:

• Рідини – деяким дітям може знадобитися внутрішньовенне введення рідини. Лихоманка і тахіпное можуть збільшити потребу в рідині, а утруднене дихання може перешкодити дитині досягти адекватного перорального споживання.
• Контроль лихоманки – висока температура може сприяти тахіпное та респіраторному дистресу у дітей із крупом, а лікування жарознижуючими засобами може покращити роботу дихання та невідчутну втрату рідини.
• Комфорт – необхідно бути обережним, щоб уникнути збудження або тривоги у дітей із помірним або важким крупом, оскільки це може погіршити ступінь респіраторного дистресу та обструкції дихальних шляхів. До дітей із важким крупом слід підходити обережно та уникати непотрібних інвазивних втручань. Слід заохочувати батьків або опікунів тримати дитину на руках і втішати, а також допомагати у догляді. Застосування седативних засобів або анксіолітиків для зменшення збудження не рекомендується, оскільки це може призвести до пригнічення дихання.

Респіраторна допомога — респіраторна підтримка для дітей, госпіталізованих із крупом, може включати наступне:

• Небулайзерний адреналін – повторні дози небулайзерного адреналіну можуть бути виправданими для дітей із помірним або важким дистресом; однак багато дітей, яких госпіталізують для лікування крупу, не потребуватимуть подальшого лікування адреналіном. Розпилений адреналін можна повторювати кожні 15-20 хвилин. Однак дітей, яким потрібні часті дози адреналіну (наприклад, частіше, ніж кожні одну-дві години), слід госпіталізувати/перевести у відділення інтенсивної терапії для ретельного серцево-легеневого моніторингу.
• Додатковий кисень – кисень слід вводити дітям з гіпоксемією (насичення киснем <92 відсотків повітря в кімнаті).
• Зволожене повітря – зволожене повітря часто використовується для лікування крупу, хоча дослідження, що оцінюють його ефективність, суперечливі. Якщо користь і є, то, ймовірно, у кращому випадку незначна.
• Високопоточна назальна канюля (HFNC) і неінвазивна вентиляція (NIV) – дітям із сильним тахіпное, що триває, і порушенням дихання, незважаючи на лікування розпиленим адреналіном і дексаметазоном, додаткову респіраторну підтримку можна забезпечити за допомогою HFNC або іншого методу NIV (наприклад, безперервний позитивний результат). тиск у дихальних шляхах [CPAP]). HFNC — це спосіб, який найчастіше використовується, хоча є обмежені дані, які підтверджують його використання в цій ситуації.
• Геліокс – Геліокс є сумішшю гелію (70-80 відсотків) і кисню (20-30 відсотків). Геліокс може зменшити роботу дихання у дітей з важким крупом шляхом зменшення турбулентного потоку повітря. Хоча геліокс не є звичайним втручанням для дітей з крупом, це розумне втручання для дітей з важким респіраторним дистресом, який зберігається, незважаючи на інші втручання (наприклад, розпилений адреналін, глюкокортикоїди та HFNC/NIV). У цьому випадку геліокс можна використовувати як тимчасовий захід для запобігання необхідності інтубації в очікуванні глюкокортикоїдів для зменшення набряку дихальних шляхів. Обмеженням використання геліоксу є низька фракційна концентрація вдихуваного кисню (FiO 2 ) у газовій суміші, яка може бути недостатньою для дітей з гіпоксією. Однак у дітей із ізольованим крупом гіпоксія зустрічається порівняно рідко.
• Інтубація. Слід передбачити необхідність інтубації у дітей з прогресуючою дихальною недостатністю, щоб, якщо це можливо, можна було виконати процедуру в контрольованих умовах. Інтубація може бути складною через звуження підголосових дихальних шляхів, тому її слід проводити за допомогою експертів з дихальних шляхів (наприклад, анестезіолога або отоларинголога), якщо це можливо. Слід уникати застосування нервово-м’язових блокаторів, якщо тільки не доведено здатність забезпечити вентиляцію через маску-мішок. Необхідно встановити ендотрахеальну трубку розміром на 0,5-1 мм менше, ніж зазвичай використовується. Ендотрахеальна інтубація рідко потрібна для лікування крупу (<3% госпіталізованих пацієнтів у двох великих ретроспективних дослідженнях). У ретроспективному дослідженні 77 дітей із важким крупом, які вимагали інтубації, середня тривалість ШВЛ становила 60 годин, а 6,5% пацієнтів потребували повторної інтубації після першої спроби екстубаці. Слід зазначити, що витік через ендотрахеальну манжету (який зазвичай використовується для оцінки ризику посттекстубаційного стридору) погано передбачив невдачу екстубації в цьому дослідженні. У половини пацієнтів у цій серії була діагностована бактеріальна коінфекція або суперінфекція.

Повторні дози глюкокортикоїдів — повторні дози глюкокортикоїдів не є обов’язковими, але можуть бути доцільними для випадкових дітей, які мають стійкі симптоми. Ризик побічних ефектів від глюкокортикоїдів зростає при повторному застосуванні.

Симптоми від середнього до тяжкого ступеня, які зберігаються більше кількох днів, повинні спонукати до обстеження на наявність інших причин обструкції дихальних шляхів.

Моніторинг. Моніторинг повинен включати ретельне спостереження за психічним станом і респіраторним статусом, включаючи такі виявлення, як стридор, гіпоксія, ретракції та погане надходження повітря. Моніторинг пульсоксиметрії корисний для виявлення гіпоксії; однак це не є чутливим інструментом для оцінки тяжкості крупу. Діти, які потребують постійного лікування адреналіном частіше, ніж кожні одну-дві години, повинні мати постійний моніторинг серцевої діяльності, хоча побічні серцеві ефекти виникають рідко.

Інфекційний контроль. Якщо вірусна етіологія невідома, діти, які потрапляють до лікарні з крупом, як правило, спочатку ведуться з дотриманням контактних і крапельних заходів (тобто одяг і рукавички, респіраторна маска в межах трьох футів). Якщо виявлено конкретний вірусний збудник, запобіжні заходи слід скоригувати відповідно.

Критерії виписки — діти, які потребують госпіталізації, можуть бути виписані, якщо вони відповідають таким критеріям:

• У спокої стридор відсутній.
• Нормальна пульсоксиметрія в кімнатному повітрі.
• Хороший повітрообмін.
• Звичайний колір шкіри.
• Нормальний рівень свідомості.
• Продемонстрована здатність переносити рідину через рот

Симптоми рикошету досить поширені, особливо у дітей із сильним крупом. Таким чином, пацієнтів слід спостерігати протягом кількох годин, щоб переконатися, що вони постійно відповідають цим критеріям. В одному дослідженні 275 дітей з крупом, які були госпіталізовані в ВІТ, у 37 відсотків розвинулися симптоми рикошету після початкового виконання критеріїв виписки з лікарні. Середній час до появи симптомів відскоку становив 13 годин. В іншому дослідженні понад 6000 пацієнтів, госпіталізованих з приводу крупу, 3 відсотки були повторно госпіталізовані з приводу крупу протягом 30 днів після виписки.

Атиповий перебіг — Діти, госпіталізовані з приводу крупу, зазвичай залишаються в лікарні <36 годин. Дитина, у якої не спостерігається очікуваного поліпшення (протягом одного-двох днів), може мати основну аномалію дихальних шляхів або може розвинутися ускладнення крупа. Може знадобитися подальше обстеження за допомогою рентгенографії м’яких тканин шиї або консультація отоларинголога. Двофазна хвороба зі слабкою відповіддю на небулайзерний адреналін у поєднанні з високою температурою та проявом токсичності повинна спонукати до розгляду бактеріального трахеїту.

• Антибіотики – Антибіотики не відіграють ролі в рутинному лікуванні неускладненого крупу, оскільки більшість випадків викликані вірусами. Антибіотики слід використовувати тільки для лікування специфічних бактеріальних ускладнень, таких як трахеїт.
• Протикашльові та протинабрякові препарати – безрецептурні протикашльові та протинабрякові препарати мають недоведену користь при крупі, і їх, як правило, слід уникати у дітей <2 років через ризик побічних ефектів. Ліки від кашлю та застуди, що містять опіоїди (наприклад, кодеїн ), слід уникати всім дітям.
• Заспокійливі засоби – не рекомендується використовувати заспокійливі засоби для покращення обструкції дихальних шляхів шляхом усунення тривоги та побоювань. Заспокійливі засоби можуть лікувати симптом збудження, маскуючи при цьому основні причини голоду повітря та гіпоксії. Вони також можуть зменшити дихальне зусилля (і, отже, показники крупа), не покращуючи вентиляцію.

СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Будь-який пацієнт, який був госпіталізований, отримав розпилений адреналін або мав тривале амбулаторне відвідування (клініка/офіс, невідкладна медична допомога чи відділення невідкладної допомоги), має запланувати подальше спостереження у лікаря первинної медичної допомоги протягом 24 годин або якомога швидше. бути організованим. Хоча деякі діти можуть продовжувати мати легкі або помірні симптоми під час спостереження, наявні дані не підтверджують рутинне використання глюкокортикоїдної терапії понад 24 години.

Подальше спостереження має тривати, доки симптоми у дитини не почнуть зникати. Дитина, симптоми якої не зникають протягом приблизно семи днів, може мати основну аномалію дихальних шляхів або може розвинутися ускладнення крупа.

РЕЗУЛЬТАТ

Круп зазвичай є самообмеженим захворюванням, яке проходить протягом 24-72 годин, хоча кашель може зберігатися до одного тижня. Приблизно від 5 до 10 відсотків дітей з крупом, які надходять до відділення невідкладної допомоги, потребують госпіталізації. Смертність надзвичайно рідкісна (<0,1 відсотка тих, хто потребує госпіталізації).

Ускладнення.

Ускладнення крупа нечасті. Діти з помірним і важким крупом знаходяться в групі ризику дихальної недостатності. Інші ускладнення включають постобструктивний набряк легенів, пневмоторакс і пневмомедіастинум. Ці ускладнення можна передбачити та впоратися шляхом інтенсивного моніторингу та втручання в медичному закладі. Також повідомлялося про позалікарняну зупинку серця та смерть.

Вторинна бактеріальна інфекція може виникнути через круп. Бактеріальний трахеїт, бронхопневмонія та пневмонія зустрічаються у невеликої кількості пацієнті. У більшості випадків дитина була відносно стабільною або починала покращуватись після кількох днів хвороби, але потім раптово погіршилася, з високою або повторною лихоманкою, посиленням (і потенційно продуктивним) кашлем та/або респіраторним дистресом.

Повторні симптоми — Приблизно 5 відсотків дітей, яких лікували від крупа в амбулаторних умовах, мають повторні візити для повторних симптомів протягом семи днів після виписки.

Дітей із рецидивуючими епізодами крупа слід направити до отоларинголога для оцінки основних аномалій дихальних шляхів (наприклад, ларингомаляція, підголосковий стеноз, рефлюксні зміни, гемангіома). У серії наявних випадків аномалії дихальних шляхів були виявлені приблизно у 10 відсотків дітей з рецидивуючим крупом, направлених до отоларингологів, і приблизно у 45 відсотків тих, хто пройшов ендоскопію дихальних шляхів. Більшість аномалій дихальних шляхів, виявлених у цих серіях, були легкими і не вимагали хірургічного втручання.

Хоча повідомлялося про зв’язок між рецидивуючим крупом і гастроезофагеальним рефлюксом, незрозуміло, чи існує причинно-наслідковий зв’язок.

Деякі діти з рецидивуючим крупом дотримуються досить типової моделі, що називається «спазматичним крупом», який характеризується періодичними епізодами винятково нічних симптомів з різким початком і припиненням і відносним благополуччям між епізодами. Це найчастіше трапляється у дітей з алергічними захворюваннями або в сімейному анамнезі алергії. Спазматичний круп зазвичай має доброякісний перебіг і більшість дітей переростають його до шкільного віку.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/