Оцінка та лікування анемії та дефіциту заліза у дорослих із серцевою недостатністю

Симптоми, пов’язані з анемією, можуть бути наслідком зниження доставки кисню до тканин, а у пацієнтів із гострою сильною кровотечею — додатковим ефектом гіповолемії. Симптоми анемії, такі як задишка та втома, важко відрізнити від симптомів серцевої недостатності (СН). У пацієнтів із СН симптоми, пов’язані зі зниженням доставки кисню внаслідок анемії, зазвичай виникають тільки при тяжкій анемії, але можуть з’являтися при менш вираженому зниженні рівня гемоглобіну в осіб із СН. При нормальній гемодинаміці сатурація кисню тканинами може збільшуватися від 25 до 60 відсотків під час анемії або гіпоперфузії, що дозволяє підтримувати нормальну доставку кисню при концентрації гемоглобіну близько 8 г/дл. Однак у пацієнтів із СН доставка кисню може бути порушена через знижений серцевий викид, і симптоми анемії можуть з’являтися вже при вищих рівнях гемоглобіну.

Оцінка причини анемії

Оцінка анемії у пацієнтів із СН повинна включати вивчення можливих причин, пов’язаних з СН. Рекомендовані тести включають загальний аналіз крові, специфічні дослідження (рівень сироваткового заліза, трансферин, феритин), оцінку функції нирок, С-реактивний білок і швидкість осідання еритроцитів. Оцінка рівня вітаміну B12 і фолієвої кислоти також є важливою для визначення потенційних причин анемії. Якщо початкове обстеження не дає чіткої відповіді, пацієнта може бути направлено до гематолога для подальшого обстеження.

Потенційні причини анемії, пов’язаної з серцевою недостатністю

Запалення може бути однією з причин анемії при хронічній СН, що підтверджується підвищеними рівнями циркулюючих цитокінів, таких як фактор некрозу пухлини-альфа та інтерлейкін-6. Ці зміни часто спостерігаються у пацієнтів із анемією хронічного захворювання/анемією запалення (АХЗ). У разі серцевої недостатності може спостерігатися також дилюційна анемія, коли збільшення об’єму плазми призводить до зниження концентрації гемоглобіну при нормальній кількості еритроцитів. Дефіцит заліза також є важливою причиною анемії при СН, оскільки рівень феритину може не відображати запаси заліза в організмі.

Дефіцит заліза

Дефіцит заліза є більш поширеним у пацієнтів із СН, ніж це може свідчити стандартне тестування, оскільки рівень феритину не завжди відображає реальні запаси заліза. Пацієнти з дефіцитом заліза можуть мати нормальний рівень феритину в сироватці, що ускладнює діагностику. Оцінка дефіциту заліза є важливою частиною обстеження пацієнтів із СН та анемією.

Інші фактори, що сприяють анемії

До інших можливих причин анемії у пацієнтів із СН належать недіагностована таласемія, дефіцит харчових елементів, а також різноманітні стани, пов’язані з анемією хронічного захворювання/анемією запалення. Мієлодиспластичний синдром і моноклональні гаммопатії також можуть бути причиною розвитку анемії в цій популяції.

Вплив інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ)

Інгібітори АПФ, які покращують виживаність пацієнтів із СН, можуть у деяких випадках викликати анемію, знижуючи рівень гематокриту. Це відбувається через накопичення пептиду Ac-SDKP, що пригнічує еритропоез. Це може бути важливою причиною анемії у пацієнтів, які отримують терапію інгібіторами АПФ.

Діагностика анемії та дефіциту заліза у пацієнтів з серцевою недостатністю (СН)

Анемія:

• У пацієнтів з СН діагностика анемії здійснюється за тими ж критеріями, що й для загальної популяції. Виявлення анемії повинно спонукати до обстеження для визначення конкретної причини.

Дефіцит заліза:

• Для діагностики дефіциту заліза використовуються рівні сироваткового феритину та насичення трансферину. Важливо враховувати, що феритин є реактантом гострої фази і може бути підвищений при запальних захворюваннях, таких як СН.
• Сироватковий феритин менше 41 нг/мл або насичення трансферину <20% є показниками дефіциту заліза.

Лікування

Лікування дефіциту заліза:

• При підтвердженому дефіциті заліза пацієнтам із СН рекомендується корекція цього дефіциту. Для більшості пацієнтів із СН, які мають дефіцит заліза, рекомендується внутрішньовенне введення препаратів заліза (наприклад, карбоксимальтози заліза).
• Пероральні добавки заліза та дієтичне втручання зазвичай недостатні для корекції дефіциту.

Переливання крові:

• Для пацієнтів із СН, які не мають симптомів, пов’язаних з анемією, рекомендована обмежувальна стратегія переливання еритроцитів. Переливання рекомендовано при рівнях гемоглобіну ≤7-8 г/дл.
• У випадках, коли пацієнт має симптоми, пов’язані з анемією (наприклад, ішемічний біль у грудях), переливання може бути доцільним.

Добавки заліза:

• Якщо дефіцит заліза не покращується при пероральному прийомі, наступним кроком є внутрішньовенне введення заліза.
• Надмірне відкладення заліза може бути кардіотоксичним, тому важливо припиняти введення заліза, коли запаси заліза відновлені.

Препарати, що стимулюють еритропоез (ЕСА):

• Препарати ЕСА не рекомендуються для лікування легкої та помірної анемії при СН, оскільки вони можуть збільшити ризик венозної тромбоемболії.

Клінічні дослідження:

• Дослідження внутрішньовенних препаратів заліза показують покращення в зменшенні госпіталізацій, але не демонструють значного ефекту на смертність.
• Пероральні добавки заліза виявляються менш ефективними, ніж внутрішньовенні.

Рекомендації:

• Лікування дефіциту заліза повинно бути розпочато у пацієнтів з СН, особливо при наявності залізодефіцитної анемії.
• Внутрішньовенне введення препаратів заліза є більш ефективним, ніж пероральне введення.
• Важливо контролювати рівень заліза та уникати перевантаження залізом у пацієнтів із СН.

Прогноз анемії у пацієнтів з серцевою недостатністю (СН) є важливим питанням, оскільки анемія асоціюється з підвищеною смертністю. Проте до сих пір не визначено, чи є анемія або дефіцит заліза незалежними предикторами наслідків, чи вони просто є ознакою прогресування хвороби або супутніх захворювань. У мета-аналізі 2021 року, що охоплює понад 50 000 пацієнтів з СН, співвідношення шансів смертності у пацієнтів з анемією становило 1,43, що вказує на важливість цього фактору для прогнозу.

Дослідження показують, що гемоглобін має складний взаємозв’язок із смертністю. Деякі з них виявили J-подібний або U-подібний зв’язок між рівнем гемоглобіну і смертністю, де підвищена смертність спостерігалася при рівнях гемоглобіну <13–14 або >15–17 г/дл. Проте в інших роботах анемія не виявлялася як незалежний предиктор смертності, особливо коли враховували змішувальні фактори.

Крім того, низькі концентрації гемоглобіну можуть бути пов’язані з гіршою гемодинамікою, погіршенням функції нирок та зниженням рівня альбуміну в сироватці крові. В деяких дослідженнях виявлено, що для пацієнтів з гемоглобіном <13,6 г/дл існує вищий ризик тяжких форм серцевої недостатності (NYHA IV) та зниження рівня споживання кисню.

Існує також деяке дослідження, яке вказує на зв’язок між підвищеними рівнями еритропоетину та погіршенням виживаності пацієнтів з СН. Більш високий рівень еритропоетину в плазмі корелює з підвищеним ризиком смертності.

Щодо тривалості анемії, існують відмінності в прогнозах. Стійка анемія, що була виявлена через 6 місяців спостереження, асоціюється з підвищеним ризиком смертності, тоді як транзиторна анемія не впливає на результат.

Низький рівень насичення трансферину (КНГ) також є важливим прогностичним фактором. Пацієнти з КНГ<20% мають підвищений ризик погіршення фізичних функцій та зниження виживаності, незалежно від рівня гемоглобіну. Це свідчить про важливість біодоступного заліза для фізичної активності та виживаності пацієнтів з СН.

Загалом, дослідження підтверджують, що дефіцит заліза або анемія є важливими факторами, які можуть впливати на функцію міокарда, знижуючи енергію клітин і погіршуючи функціональний стан серця.

ДЖЕРЕЛО: UpToDate

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.