Особливості харчування при фенілкетонурії

Фенілкетонурія (ФКУ) — це аутосомно-рецесивне спадкове порушення метаболізму незамінної амінокислоти фенілаланіну (Phe). Частота ФКУ в європейській популяції становить приблизно 1 на 10 000. ФКУ зумовлена дефіцитом ферменту фенілаланінгідроксилази (PAH), який каталізує перетворення фенілаланіну в тирозин. Для активності PAH необхідний кофактор тетрагідробіоптерин (BH4). Порушення цього процесу призводить до підвищення концентрації Phe у крові та сечі, а також збільшення його метаболітів, таких як фенілацетат і феніллактат. У 98% пацієнтів з таким підвищенням діагностується дефект PAH, тоді як приблизно 2% мають порушення метаболізму BH4.

ФКУ класифікується за ступенем гіперфенілаланінемії під час діагностики: класична або важка ФКУ, помірна ФКУ, легка гіперфенілаланінемія та не пов'язана з ФКУ гіперфенілаланінемія (HPA).

Таблиця. Метаболічний фенотип, активність ферменту та лікування різних підтипів ФКУ

Клінічні прояви

Немовлята на момент народження зазвичай є безсимптомними. У нелікованих пацієнтів ФКУ проявляється незворотними порушеннями інтелекту, судомами, мікроцефалією, аутистичними проявами, екземою, світлим кольором волосся і шкіри. У лікуваних пацієнтів, навіть після раннього діагностування і дієтичного втручання, можуть спостерігатися незначні неврологічні порушення чи когнітивні дефіцити. Порушення інтелекту найбільш тісно пов’язане з підвищеною концентрацією Phe. Можливі механізми включають аномальний розвиток нейронів і гліальних клітин, оксидативний стрес та порушення транспорту великих амінокислот до мозку.

Діагностика

Скринінг новонароджених був впроваджений Робертом Гатрі в 1960-х роках для виявлення підвищеного рівня Phe у крові.

Первинний скринінг новонароджених за допомогою фільтрувального паперу та аналізу з використанням тандемної мас-спектрометрії дозволяє вимірювати рівні Phe і тирозину. Високий рівень Phe у поєднанні з нормальним або низьким рівнем тирозину свідчить про ФКУ. Підтвердженням є аналіз амінокислот плазми, оскільки рівень Phe у крові з фільтрувального паперу може бути заниженим на 26% порівняно з рівнем у плазмі. Остаточна діагностика базується на молекулярному аналізі з виявленням патогенних мутацій у гені PAH.

Для дефіциту BH4 скринінг новонароджених включає вимірювання активності DHPR у висушених плямах крові, біоптерину та неоптерину в сечі. Підвищений рівень біоптерину/неоптерину або зниження активності DHPR у еритроцитах свідчить про дефіцит BH4. Також може бути проведено тест навантаження BH4 для виявлення пацієнтів із помірною або легкою ФКУ, які реагують на терапію BH4.

Лікування фенілкетонурії

Дієтичні обмеження

Основна мета лікування фенілкетонурії (ФКУ) полягає в обмеженні вживання фенілаланіну (Phe). Лікування слід розпочинати якомога раніше після встановлення діагнозу, якщо рівень Phe в крові перевищує 6 мг/дл (360 мкмоль/л). Цільовий діапазон лікування становить 2–6 мг/дл (120–360 мкмоль/л).

Період елімінації

Період елімінації — це час, необхідний для зниження рівня Phe у крові. Його тривалість залежить від початкової концентрації Phe у крові. У цей період дієтичний Phe повністю виключають, а пацієнту призначають спеціальне медичне харчування без фенілаланіну. Т

Додавання білка після  елімінації

Після досягнення цільового діапазону Phe в крові можна додавати білок із таких джерел, як грудне молоко або стандартні дитячі суміші, для забезпечення зростання та синтезу білків .

Для дітей, яких годують сумішами, рекомендується змішувати стандартну дитячу формулу зі спеціальним харчуванням, яке не містить Phe. У разі грудного вигодовування можливі два підходи:

• Поділ спеціального харчування на визначену кількість годувань, а між ними дозволяється грудне вигодовування.
• Розподіл фенілаланін-вільного харчування на менші порції протягом дня з подальшим годуванням грудьми до насичення.

Перегляньте запис

Початок прикорму

Додавання прикорму рекомендовано у віці 4–6 місяців відповідно до рекомендацій Американської академії педіатрії. На цьому етапі джерелом Phe стають тверді продукти. Можливі підходи до контролю споживання Phe:

• Простий підхід: залишити 30 % добового споживання Phe для продуктів, що не враховуються, і 70 % — для контрольованих продуктів.
• Облік білків: 50 мг Phe дорівнює 1 г білка.
• Облік Phe: підрахунок вмісту Phe у міліграмах для всіх продуктів.

Підхід вибирається залежно від стану пацієнта та рівня Phe у сироватці крові.

Дієтичне управління для дорослих

Дорослі пацієнти з ФКУ часто недотримуються дієти, що проявляється надмірним споживанням білків із природних джерел та недостатньою кількістю сумішей амінокислот без Phe. Для таких пацієнтів розроблено спеціальну харчову піраміду, що враховує їхні потреби.

Поради для дорослих:

• Включати овочі та фрукти з вмістом Phe <50 мг/100 г.
• Варіння продуктів із високим вмістом Phe (>75 мг/100 г) зменшує кількість Phe у страві.
• Уникати продуктів із аспартамом, який є джерелом Phe.
• Регулярна фізична активність та оптимальне споживання білка допомагають покращити стан кісток.

Вагітність і лактація

Жінкам із ФКУ необхідно суворо контролювати рівень Phe у крові під час вагітності (120–360 мкмоль/л), щоб уникнути ризику вроджених дефектів у плода, таких як розумова відсталість, мікроцефалія та вади серця.

Рекомендоване споживання фенілаланіну, тирозину та білка під час вагітності та лактації наведено в таблиці.

Вітаміни та мінерали

Через обмежене споживання білкової їжі жінки з ФКУ можуть відчувати дефіцит вітаміну В12, фолієвої кислоти, цинку, заліза та вітаміну В6. Необхідно забезпечити адекватне вживання вітамінів і мінералів, особливо під час вагітності та лактації.

Жінки з ФКУ можуть годувати грудьми, якщо контролюється рівень Phe у раціоні матері та дитини.

Медичні суміші та ліки для лікування ФКУ

Медичні суміши — це спеціально розроблені засоби для осіб із обмеженою здатністю метаболізувати звичайну їжу через специфічні захворювання чи стани. Вони забезпечують більшість потреб організму в енергії, білках і тирозині. Сьогодні доступний широкий вибір таких продуктів. Вони містять вуглеводи, жири та повний профіль мікроелементів, необхідних для пацієнтів із ФКУ. Суміші відрізняються: одні містять багато жирів і вуглеводів, інші концентруються на білках із низьким вмістом жирів і вуглеводів. Дослідження свідчать, що заміна білка медичними сумішами ефективно підтримує рівень білків і енергії в дітей з ФКУ.

Рекомендоване споживання поживних речовин для пацієнтів із ФКУ

Таблиця. Порівняння поживних компонентів стандартної дитячої суміші та грудного молока.

Кроки для визначення харчових потреб:

1. Визначити діагностичні показники Phe у крові немовляти, клінічний стан і лабораторні показники.
2. Розрахувати необхідну кількість стандартної дитячої суміші або грудного молока для задоволення потреб у Phe.
3. Оцінити рівні білків та енергії, отримані з цих джерел.
4. Відняти кількість білка, забезпечену стандартною сумішшю або грудним молоком, від загальної потреби немовляти.
5. Розрахувати залишкову потребу в білку та визначити необхідну кількість медичних продуктів.
6. Підрахувати загальну калорійність із суміші та медичних продуктів, виключивши Phe.
7. Визначити загальну кількість тирозину, отриману із суміші та медичних продуктів.
8. Визначити кількість рідини, необхідну для забезпечення калорійності 20–25 ккал/унцію.
9. Розподілити медичні продукти на кілька прийомів протягом доби.

Моніторинг:

• Лабораторний моніторинг рівнів фенілаланіну (Phe) та тирозину в крові необхідний з інтервалом один раз на тиждень протягом першого року життя, потім кожні 2 тижні з 1 до 12 років, і щомісяця після 12 років.
• Оптимальна концентрація Phe в крові становить 2–6 мг/дл (120–360 мкмоль/л) і повинна підтримуватися у всіх вікових групах, оскільки вищі концентрації Phe можуть шкодити функції мозку навіть у дорослих.
• Концентрація тирозину повинна контролюватися регулярно, оскільки пацієнти з фенілкетонурією не можуть перетворювати Phe на тирозин. Нормальні концентрації тирозину в плазмі становлять 30–120 мкмоль/л.
• Споживання Phe, незамінних амінокислот, незамінних жирних кислот, мінералів та вітамінів слід перевіряти регулярно за допомогою опитування за 24 години.
• Лабораторний моніторинг пацієнтів, які перебувають на дієті з обмеженням білка, має оцінювати достатність білка (плазмові амінокислоти, преальбумін), ризик харчової анемії (гемоглобін, гематокрит, середній об’єм еритроцитів (MCV), вітамін B12 в сироватці та/або метилмалонова кислота, гомоцистеїн, феритин, залізо, фолат, загальна здатність зв'язування заліза), стан вітамінів і мінералів (25-гідроксивітамін D, цинк, мікроелементи), а також достатність незамінних жирних кислот (профіль жирних кислот у плазмі або еритроцитах).

Висновок

Особлива увага повинна приділятися освіті матерів дітей з ФКУ, щодо способів дотримання дієти. Сімейний лікар разом з дієтологом можуть відігравати важливу роль у консультуванні та підтримці родини, а також у наданні первинної медичної допомоги. Крім того, у багатьох країнах можливе отримання державних субсидій для покриття витрат на медичні суміші (коли вони не надаються безкоштовно) та для додаткової соціальної підтримки таких пацієнтів.

ДЖЕРЕЛО: Clinical Nutrition ESPEN

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.