Наростаюча хвиля фібриляції передсердь: чи готові лікарі первинної допомоги?

Захворюваність на фібриляцію передсердь (ФП) зростає в усьому світі. Останні рекомендації Американського коледжу кардіології та Американської кардіологічної асоціації (ACC/AHA) акцентують на ролі лікарів первинної медичної допомоги у профілактиці та лікуванні цієї важливої проблеми.

Процедури у пацієнтів з ФП потребують комплексного підходу, адже ця аритмія є не лише аномалією ритму, а й складним станом, що вимагає адекватного лікування. Очікується, що до 2050 року кількість пацієнтів з ФП в Сполучених Штатах подвоїться.

Фактори ризику та способи лікування

Основним напрямком лікування ФП є контроль діабету, гіпертонії та впливу способу життя. Лікарі первинної медичної допомоги мають потенціал активно впливати на ці фактори шляхом консультування.

Однією з вирішальних рекомендацій є оптимізація профілю ризику пацієнта, включаючи оцінку ризику інсульту. Серед пацієнтів з ФП важливо обговорити здоровий спосіб життя — регулярний сон, обмеження алкоголю та контроль над підвищеною вагою.

Проблема обструктивного апное сну відзначена як важливий фактор ризику, що впливає на розвиток ФП. Здоровий режим сну може зменшити ризики серцево-судинних захворювань.

Профілактика ФП

Для профілактики ФП лікарі мають проводити обстеження на наявність супутніх захворювань, таких як гіпертонія, ожиріння, а також впроваджувати нові класи лікарських засобів, зокрема інгібітори натрій-глюкозного котранспортера-2.

Хоча інгібітори натрій-глюкозного котранспортера-2 схвалені для лікування діабету, вони також схвалені для лікування серцевої недостатності. Джон Мандрола, доктор медичних наук, електрофізіолог з Луїсвілля, штат Кентуккі, почав призначати ці препарати пацієнтам 2 роки тому, враховуючи зв’язок обох захворювань із ФП.

«Я думаю, що наступним рубежем для нас у кардіології та лікуванні ФП стануть агоністи GLP-1», — сказав Мандрола. Він ще не почав призначати ці препарати своїм пацієнтам, але сказав, що вони, ймовірно, відіграватимуть роль у лікуванні пацієнтів із ФП із загальним набором супутніх захворювань, таких як ожиріння, гіпертонія та апное уві сні.

«Агоністи GLP-1 мають дійсно хороші шанси конкурувати з абляцією ФП за контроль ритму в довгостроковій перспективі», — сказав він.

Оцінка ризику інсульту

Ризик інсульту у пацієнтів з ФП варіює, тому важливо використовувати системи оцінки, такі як CHA₂DS₂-VASc для визначення показань до антикоагулянтної терапії.

За відсутності чітких показників, лікарі повинні обговорювати ризики, пов'язані з інсультом, з пацієнтами. При цьому важливо враховувати індивідуальні фонові фактори ризику.

Зазвичай він рекомендує антикоагулянт, якщо бал CHA ₂ DS ₂ -VASc > 2, залежно від індивідуальних факторів пацієнта.

«Якщо у вас є 1 бал CHA ₂ DS ₂ -VASc, і у вас був лише один епізод ФП протягом кількох годин рік тому, ваш ризик інсульту не такий високий, як у тих, хто має 1 бал, але має часту або стійку ФП», — сказав Джоглар, програмний директор програми стипендій клінічної серцевої електрофізіології в Південно-західному медичному центрі UT.

Жодна з систем не є досконалою для прогнозування ризику інсульту, тому лікарі повинні обговорити різні варіанти з пацієнтами.

«Справжня мета така: ви говорите про ризик інсульту та системної емболії для свого пацієнта, щоб пацієнт розумів цей ризик» - сказав він.

Манеш Пател, доктор медичних наук, керівник відділу Кардіологія та клінічна фармакологія в Школі медицини Університету Дьюка в Даремі, Північна Кароліна, також сказав, що вимірювання кліренсу креатиніну може бути аналогічним використанню такого приладу, як CHA ₂ DS ₂ -VASc.

«Я часто думаю про захворювання нирок як про дуже хороший маркер ризику та фактор, що підвищує ризик розвитку ФП», — сказав він.

Вибір антикоагулянту

Прямі пероральні антикоагулянти (ПОАК) рекомендовані для більшості пацієнтів з ФП, тоді як варфарин все ще призначають пацієнтам із механічними серцевими клапанами.

Лікарі мають бути обізнані про різновидності ПОАК і їх ефективність, адже вони забезпечують кращі результати у запобіганні інсультам в порівнянні з традиційними ліками.

За словами Пателя «усі нові препарати набагато кращі за варфарин».

Патель зазначив, що дабігатран у дозі 150 мг є єдиним ПОАК, який знижує частоту ішемічного інсульту. Для пацієнтів із порушенням функції нирок він віддає перевагу дозі ривароксабану 15 мг.

Мандрола сказав, що він в основному призначає апіксабан і ривароксабан, останній з яких призначається лише один раз на день. «Ми припинили використання дабігатрану, оскільки 10% людей страждають від шлунково-кишкового розладу», — сказав він.

Хоча дослідження показують, що аспірин є менш ефективним, ніж варфарин або ПОАК для профілактики інсульту, Джоглар сказав, що він все ще бачить пацієнтів, які звертаються до нього після того, як лікарі первинної ланки призначили низькі дози аспірину.

«Ми чітко дали зрозуміти, що його не слід рекомендувати лише для зниження ризику інсульту при фібриляції передсердь», — сказав Джоглар. «Ви можете використовувати його, якщо у пацієнта є інші показання, наприклад попередній серцевий напад».

Контроль ритму

Постійний контроль синусового ритму має бути пріоритетним у лікуванні ФП. Він особливо значущий для пацієнтів з серцевою недостатністю, оскільки позитивно впливає на якість життя і виживання.

Катетерна абляція, рекомендована для пацієнтів із симптоматичною ФП, демонструє значну ефективність і може стати серйозним варіантом для лікування.

«Ми зосередилися на контролі ритму як на кращій стратегії, особливо на катетерній абляції, яка, здається, є особливо ефективною паралельно зі зміною способу життя та лікуванням супутніх захворювань», — сказав Джоглар. Було показано, що контроль ритму у цих пацієнтів покращує численні результати, такі як фракція викиду, симптоми та виживання.

Патель сказав, що в міру посилення симптомів у пацієнта, більша ймовірність того, що клініцист зможе контролювати синусовий ритм. Деякі пацієнти не помічають свою аритмію, але інші відчувають запаморочення або біль у грудях.

«Чим менше симптомів у пацієнта, тим більша ймовірність, що він буде терпіти це, особливо якщо він старший, і його важко привести до синусового ритму», — сказав Патель.

Нові рекомендації підвищили рекомендації щодо катетерної абляції до класу I (сильна рекомендація) для пацієнтів із симптоматичною ФП, у яких антиаритмічна терапія неефективна, не переноситься або протипоказана; пацієнти з симптоматичною пароксизмальною ФП (зазвичай молодші пацієнти з невеликою кількістю супутніх захворювань); і пацієнтів із симптоматичним або клінічно значущим тріпотінням передсердь. Попередня рекомендація рекомендувала спочатку спробувати медикаментозну терапію.

Лікування безсимптомних епізодів

Для пацієнтів, у яких виявлені безсимптомні епізоди високої частоти, важливо оцінити, чи слід починати лікування на основі тривалості та частоти цих епізодів.

Клінічні дослідження показують, що запровадження антикоагулянтної терапії в таких випадках може бути обґрунтованим, проте спільне прийняття рішень з пацієнтом є ключовим на цьому етапі.

Висновок

Лікарі первинної медичної допомоги відіграють важливу роль у управлінні фібриляцією передсердь. Застосування нових рекомендованих стратегій, профілактика супутніх захворювань та активне консультування пацієнтів можуть суттєво знизити захворюваність на ФП і інсульт. Успішне лікування ФП вимагає не лише комплексного підходу до терапії, але й активної роботи з пацієнтами, щоб виконати рекомендації цих нових стандартів.

ДЖЕРЕЛО: Medscape Medical News

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.