Хронічний кашель у дітей: визначення поширених і незвичайних причин

Астма є найпоширенішою причиною хронічного кашлю у дітей, але важливо знати про інші диференціальні діагнози для тих пацієнтів, які мають менш поширені проблеми, за словами Раджива Бхатія, доктора медичних наук, керівника відділу пульмонології в Phoenix Children's Children's. у Феніксі, штат Арізона. У доповіді на Національній конференції Американської академії педіатрії (AAP) 2024 року Бхатія розглянув як основні причини хронічного кашлю, так і рідкісні зебри, на яких слід звертати увагу.

«Коли ви бачите кашель у пацієнта, найважливіше — історія, історія, історія», — сказав Бхатія. «Є багато, багато, багато підказок в історії, віці початку та тривалості». Це включає в себе початок з народження, щоб переконатися, що ви не пропустите ключові деталі, такі як передчасні пологи. Також важливо обговорити, як звучить кашель, наскільки він частий, що його покращує, що робить його гіршим і як він впливає на дитину та оточуючих — усе це може допомогти звузити діагноз.

Хосе Кіхада, DO, педіатр з CommuniCare Pediatrics у Сан-Антоніо, визнав це «неймовірно корисним» не лише через конкретні вказівки щодо кожного захворювання, але й через реалістичні тематичні дослідження, які він включив у нього.

«Іноді, коли ви оглядаєте дитину, ви зосереджуєтеся на тому, що є найпоширенішим», — сказав Кіхада, тому було корисно ознайомитися з деякими ключовими функціями та червоними прапорцями, які вказують на менш поширені причини, які, можливо, потрібно враховувати. Він особливо вдячний за обговорення звичного кашлю та потенційних методів лікування, оскільки це може бути складним для пацієнтів, і може бути важко знайти золоту середину з тим, скільки тренувань потрібно зробити.

Поширені причини хронічного кашлю

Кашель при неадекватно контрольованій астмі, як правило, непродуктивний і посилюється вночі або рано вранці, пояснив Бхатія, і він часто супроводжується хрипами, задишкою та стисненням у грудях. Хоча фракційний видихуваний оксид азоту може бути корисним, «дослідження показують, що він більш корисний для моніторингу симптомів, а не для діагностики астми», — сказав Бхатія присутнім, але він також додав, що спірометрія може бути нормальною для пацієнтів з астмою. Він також сказав, що для молодих пацієнтів індекс прогнозування астми може бути безцінним інструментом.

Іншою поширеною причиною хронічного кашлю є постінфекційний кашель, який триває більше 3 тижнів після зникнення гострої інфекції верхніх дихальних шляхів. Воно виникає приблизно у кожної десятої дитини після вірусної інфекції, такої як риновірусна або респіраторно-синцитіальна вірусна інфекція, і є наслідком обширного запалення та порушення цілісності епітелію дихальних шляхів. Рентгенографія грудної клітки зазвичай є нормальною у цих пацієнтів, і кашель, як правило, проходить сам по собі. Не було доведено, що альбутерол є більш ефективним, ніж плацебо, при постінфекційному кашлі, і антибіотики також не мають клінічно корисної ролі.

Вологий кашель, який триває щонайменше 4 тижні і не має іншої конкретної причини, може бути затяжним бактеріальним бронхітом (ЗББ). Хоча причина ЗББ невідома, це може бути пов’язано з частими захворюваннями, які з часом викликають запалення дихальних шляхів і травми, тим самим полегшуючи розвиток бактерій і викликаючи інфекції. Фактори ризику включають трахеомаляцію/бронхомаляцію та відвідування дитячого садка, а типові збудники включають Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia та Moraxella catarrhalis.

У той час як рентген можна зробити, рентгенографія часто є нормальною у пацієнтів з ЗББ. Бронхоскопія виявить гнійні виділення. ЗББ має зникнути принаймні через 2 тижні антибіотиків, включаючи амоксицилін-клавуланат, але курс можна продовжити до 4 тижнів, якщо кашель не припиняється. Проте приблизно у 40% пацієнтів буде рецидив, а тих, хто має рецидив ЗББ або хронічний кашель, який не реагує на 4 тижні антибіотиків, слід направити до дитячого пульмонолога.

Синдром кашлю у верхніх дихальних шляхах — це оновлена ​​назва постназального затікання, яка може виникати як при алергічному, так і при неалергічному риніті та хронічному риносинуситі. Це часто сухий кашель, що прочищає горло, який може супроводжуватися головним болем, закладеністю носа та хворобливістю пазух або обличчя. Обстеження виявить набряк та почервоніння задньої частини глотки, сказав Бхатія, і емпіричне використання інтраназальних стероїдів може бути як діагностичним, так і терапевтичним при синдромі кашлю у верхніх дихальних шляхах. Він також наголосив на важливості взяття екологічної історії та уникнення впливу факторів навколишнього середовища.

Перегляньте записи:

Непоширені легеневі причини хронічного кашлю

Після обговорення частих причин хронічного кашлю у пацієнтів Бхатія перейшов до обговорення менш поширених речей, які слід враховувати, якщо постачальник усунув інші можливості. До них належать як легеневі причини, так і вроджені вади розвитку, шлунково-кишкові причини та звичний кашель.

У дитини, у якої раптово почався кашель або хрипи за відсутності інфекції верхніх дихальних шляхів, можливо, залишилося стороннє тіло. Цей кашель можна прийняти за бронхіоліт, астму, круп та інші інфекційні захворювання, особливо тому, що часткова обструкція може зробити діагностику заплутаною або складною. Додатковою проблемою є те, що більшість сторонніх тіл будуть прозорими для променів. Рентген грудної клітки при сторонніх тілах може бути корисним, але для діагностики необхідна бронхоскопія. Бхатія підкреслив, що у дітей молодшого віку легко помітити чужорідне тіло і що хрипи можуть бути більш помітними з того чи іншого боку.

Кістозний фіброз, ще одна рідкісна причина хронічного кашлю, ідеально діагностується за допомогою скринінгу новонароджених, але скринінг є недосконалим і може включати пропущені діагнози або помилкові негативні результати. Понад 75% випадків муковісцидозу діагностуються у віці до 2 років, але це означає, що значна кількість випадків все ще не діагностується до старшого дитинства або пізніше. Цей кашель буде хронічним продуктивним/вологим кашлем.

Сімейний анамнез муковісцидозу може бути присутнім, але не обов’язково, тому ознаки, на які слід звернути увагу, включають поганий набір ваги, синусит, поліпи в носі, биття та виділення підозрілих мікроорганізмів із респіраторної культури, таких як Pseudomonas aeruginosa або Burkholderia cepacia комплекс. Булавоподібні пальці є особливо яскравим симптомом недіагностованого муковісцидозу, а також бронхоектазів невідомої етіології. Підозра на муковісцидоз повинна призвести до направлення до центру муковісцидозу для проведення аналізу поту.

Навіть рідше, ніж кістозний фіброз, є первинна циліарна дискінезія (ПЦД), спадкове аутосомно-рецесивне захворювання, яке зустрічається приблизно у одного з 20 000 живонароджених і включає структурний або функціональний дефект війок. Близько половини всіх пацієнтів із ПЦД матимуть situs inversus — розташування органів грудної клітки та черевної порожнини, яке є дзеркальним відображенням типової анатомічної картини людини, — але більшість людей із situs inversus не мають ПЦД. Одним із типів ПЦД є синдром Картагенера, ідентифікований за тріадою situs inversus totalis, хронічного синуситу та бронхоектазів.

Діти з ПЦД мають хронічний продуктивний кашель і рецидивуючі пневмонії, і майже всі пацієнти мають риносинусит. Близько 60% пацієнтів розвинуть респіраторні симптоми, такі як легкий дистрес або кашель, у перший місяць, і рецидивуючий середній отит є поширеним у цих пацієнтів. Діагностика ПЦД базується на поєднанні генетичного тестування, назального оксиду азоту та оцінки руху та структури війок. Клінічна підозра на ПЦД повинна призвести до направлення до спеціаліста.

Майже у всіх людей із ПЦД з часом розвивається бронхоектатична хвороба, де пріоритетом має бути очищення дихальних шляхів за допомогою антибіотиків при гострих загостреннях і хронічної терапії азитроміцином при повторних загостреннях. Пацієнти з хронічним риносинуситом, хронічним середнім отитом, поліпозом носа повинні бути направлені до ЛОР-спеціаліста.

Перегляньте записи:

Інші незвичайні причини хронічного кашлю

Нелегеневою, рідкісною причиною хронічного кашлю є судинне кільце, вроджена аномалія, при якій кровоносні судини оточують і потенційно звужують стравохід і/або трахею. Найпоширенішим типом є подвійна дуга аорти, але можлива також права дуга аорти. Цей кашель звучить різко і зазвичай супроводжується стридором, задишкою та проблемами з годуванням. Обстеження включає ехокардіограму, КТ-ангіограму та, можливо, бронхоскопію для визначення ступеня звуження дихальних шляхів. У пацієнтів із симптомами для корекції показано хірургічне втручання.

Іншою вродженою вадою розвитку, яка може спричинити хронічний кашель, є трахео-стравохідна фістула, яка зустрічається приблизно у одного з 3500 живонароджених, зазвичай пов’язана з трисомією та VACTERL. Існує декілька типів трахео-стравохідної фістули, і фістула Н-типу пов’язана з пізнім початком симптомів. Кашель може бути вологим або сухим, іноді схожим на гавкаючий через супутній колапс дихальних шляхів. У пацієнтів часто виникають рецидиви пневмонії, бронхіту, кашель або ціаноз під час годування. Обстеження має включати дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, але не з барієм, сказав Бхатія, оскільки це може спричинити пневмоніт. Натомість серію слід виконувати із загущеним водорозчинним контрастним матеріалом, а також може бути показана бронхоскопія.

Незважаючи на те, що гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є поширеним захворюванням у дорослих, це рідкісна, але можлива причина хронічного кашлю у дітей. Найчастіше рефлюкс є результатом кашлю, а не причиною. Найбільш чутливим інструментом для оцінки ГЕРХ є езофагеальний 24-годинний рН/імпедансний моніторинг рефлюксу. Однак лікування рефлюксу при кашлі не рекомендується, якщо у пацієнта немає клінічних ознак ГЕРХ, включаючи дистонічне положення шиї у немовлят, печію, регургітацію або інші симптоми. Якщо у пацієнта є клінічні симптоми, то лікування полягає в кислотно-супресивній терапії протягом 4-8 тижнів з наступним клінічним обстеженням.

Непоширеною причиною хронічного кашлю без біологічного механізму є звичний кашель. Звичний кашель найлегше відрізнити від іншого кашлю за його звуками, «великим, гучним гудком», - сказав Бхатія. Він також не має чіткого тригера і зазвичай відсутній під час сну, але може тривати протягом дня. На жаль, самих пацієнтів часто не турбує кашель, але «це дуже заважає в школі та скрізь», — сказав Бхатія. Лікарі часто пробували кілька методів лікування і не помічали покращення при звичному кашлі.

Перше, що потрібно зробити при звичному кашлі, це запевнити сім’ю, що нічого серйозного не відбувається, тому що вони часто хвилюються цим моментом. Декілька нефармацевтичних методів лікування можуть бути ефективними, наприклад терапія навіюванням або «техніка теплої води», коли пацієнт робить ковток теплої води щоразу, коли відчуває бажання кашляти. У рідкісних випадках можуть бути показані більш активні поведінкові втручання, наприклад направлення до психолога, якщо причиною є тривога або інший поведінковий розлад.

Якщо вони здатні розірвати цикл, у більшості випадків у них все добре

Нові причини кашлю

Дві нові причини кашлю, на які варто звернути увагу, — це тривалий COVID і ураження легень, пов’язане з електронною сигаретою або вейпінгом (EVALI), сказав Бхатія. Найяскравішою ознакою EVALI є випадки куріння електронних сигарет/випарування в анамнезі, але клінічні симптоми включають сухий кашель, який супроводжується задишкою та болем у грудях. Рентген грудної клітки може виявити дифузні, туманні або консолідативні помутніння. Іноді антибіотики або стероїди можуть бути корисними, але докази не є переконливими, і найефективнішим лікуванням є припинення використання електронних сигарет. Рідше пасивний вплив вейпінгу також може бути пов’язаний з EVALI.

Останні дослідження тривалого COVID-19 свідчать про те, що близько 10-20% дітей із гострим COVID-19 розвивають тривалий COVID-19, і приблизно у чверті цих пацієнтів розвивається хронічний сухий кашель. Це часто пов’язано з втомою та задишкою, які можна оцінити за допомогою серцево-легеневих тестів. Іноді може допомогти короткий пробний прийом інгаляційних стероїдів.

Бхатія також згадав кілька інших незвичайних причин хронічного кашлю, які більшість американських педіатрів навряд чи побачать: дитяче інтерстиціальне захворювання легень, туберкульоз, використання інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та накопичення вушної сірки через нервовий рефлекс Арнольда.

Оцінка та опрацювання

Бхатія також обговорював, про що слід говорити під час збору анамнезу, і питання, які слід ставити. Анамнез повинен включати тип кашлю, час його початку (раптово чи поступово), супутні симптоми, траєкторію кашлю, ліки, які приймає пацієнт, а також історію хвороби пацієнта та вплив навколишнього середовища. Ці атрибути включено до цього більш повного списку запитань, які слід враховувати під час оцінювання, адаптованого зі списку, поданого в статті 2019 року в Pediatric Respiratory Reviews:

• Вік початку та тривалість?
• Чи був початок раптовим чи пов’язаним із хворобою?
• Кашель мокрий або сухий?
• Як звучить кашель?
• Як часто виникає кашель?
• Це прогресивно?
• Чи присутній він під час сну?
• Чи є інші супутні симптоми, такі як хрипи, задишка, блювання, біль у грудях тощо?
• Чи є якісь фактори, що загострюють, або відомі тригери?
• Чи є якісь полегшуючі фактори, в тому числі пробний прийом бронхолітиків?
• Чи був вплив автоподразників, таких як пасивне куріння?
• Як кашель впливає на дитину та на оточуючих?
• Чи є у дитини якісь інші основні захворювання, такі як нервово-м’язова хвороба або астма?
• Які ліки приймає або нещодавно приймала дитина?
• Чи є в сімейному анамнезі атопія та/або респіраторні захворювання?

Бхатія також рекомендує звернути особливу увагу на такі ознаки або ключові ознаки, які можуть допомогти швидше звузити діагноз і часто вимагають направлення спеціаліста:

• Гіпотрофія у дитини, низький голосовий тон
• Аномальний кардіологічний огляд
• Тахіпное, гіпоксемія, втягнення грудної клітки або кровохаркання
• Ненормальне дихання, наприклад одностороннє свистяче дихання або грубе потріскування
• Аномальна спірометрія в осіб віком 5 років і старше демонструє оборотну обструкцію, яка часто вказує на астму
• Патологічний рентген грудної клітки з, наприклад, двосторонніми інфільтратами, гіперінфляцією, синдромом правої середньої частки, situs inversus, односторонньою гіперпрозорістю, правою дугою аорти тощо.

ДЖЕРЕЛО: Medscape

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.