Струс головного мозку у дітей та підлітків: лікування

ВСТУП

У цій темі буде розглянуто лікування струсу мозку у дітей та підлітків. Окремо розглядаються клінічні прояви та діагностика струсу головного мозку у дітей, поточна оцінка струсу головного мозку, струсів і черепно-мозкової травми у дорослих, постконтузійний синдром:

ПОЧАТКОВИЙ ПІДХІД

Деякі струси мозку є драматичними, що призводять до втрати свідомості, конвульсій, грубого порушення рівноваги або інших явних ознак травми. У таких випадках клініцистам слід негайно іммобілізувати шийний відділ хребта, оцінити наявність невідкладних станів та інших супутніх ушкоджень і провести лікування відповідно до принципів Advanced Trauma Life Support (таблиця).

---

Neurology Thursday повернулись! Перегляньте записи заходів, що завершились та не забудьте зареєструватись на ті, що ще будуть!

---

Початкове лікування травми у дітей з важкою множинною травмою

Оцінка	управління
0 до 5 хвилин
Мобілізація травматичних ресурсів	Іммобілізувати шийний відділ хребта
	Оцініть життєві функції
Дихальні шляхи – визначте:
обструкція	Відкрити дихальні шляхи; всмоктування виділень
	Введіть 100% O 2
Перелом середньої частини обличчя/утруднення проходження дихальних шляхів або Пряме ураження дихальних шляхів	Хірургічні дихальні шляхи
Дихання – визначте:
Напружений пневмоторакс	Декомпресія голкою; встановіть грудну трубку або катетер із кіскою
Масивний гемоторакс	Помістіть грудну трубку
Відкритий пневмоторакс	Накласти 3-сторонню оклюзійну пов'язку
Ціп грудей	Виконайте вентиляцію мішком-клапаном-маскою
Порушення оксигенації/вентиляції	Швидка послідовна ендотрахеальна інтубація
Циркуляція – Визначте:
Відсутня циркуляція	Здавлення серця, торакотомія при зупинці
Зовнішній крововилив	Контролювати зовнішню кровотечу
Ознаки шоку	Безпечний IV доступ; отримати лабораторні дослідження
	Рідинна реанімація*
Тампонада серця	Перикардіоцентез з наступною торакотомією
Перелом кісток таза	Загорнути або перев'язати таз
Інвалідність – ідентифікуйте:
Рівень свідомості (GCS)	Ендотрахеальна інтубація при швидкому зниженні ШКЛ, ШКЛ ≤8 або грижі
Реакція зіниці	Підніміть узголів’я до 30°, якщо немає ознак шоку
Ознаки ураження спинного мозку
Ознаки загрозливої ​​грижі	Помірна гіпервентиляція (pCO 2 від 30 до 35)
	Консультація нейрохірурга
	При нормотензії ввести осмотичні засоби
Вплив – ідентифікуйте:
Гіпотермія	Зняти одяг
	Розпочніть відігрівання
5 до 15 хвилин
Повторюйте життєві показники кожні 5 хвилин	Продовжуйте догляд за дихальними шляхами, диханням, кровообігом та інвалідністю
Переоцініть відповідь на втручання	Перейдіть до внутрішньокісткового або центрального венозного доступу, якщо периферичний доступ IV невдалий
Інтубовані пацієнти:
Контролюйте CO 2 у кінці випливу	Постановка шлункового зонду
Отримати газ крові	Виконувати торакотомію пацієнтам, які втрачають життєві функції під час реанімації
Пацієнти зі стійкою гіпотензією:
ШВИДКЕ обстеження, якщо є
15 до 20 хвилин
Переоцініть відповідь на втручання	Продовжуйте догляд за дихальними шляхами, диханням, кровообігом та інвалідністю
Переоцінити рівень свідомості	Зареєструйте пацієнта та зніміть дошку для хребта
Огляньте голову, шию, грудну клітку, живіт, таз і кінцівки	Забезпечити знеболення
	Поставте сечовий катетер, якщо немає ознак порушення уретри
Отримайте скринінгові рентгенограми, як зазначено	Оперативне лікування пацієнтів, які залишаються гемодинамічно нестабільними, незважаючи на швидку інфузію крові на хірурга-травматолога
20 до 60 хвилин
Переоцініть відповідь на втручання	Забезпечити знеболення
	Шиноподібні переломи
Переоцінити рівень свідомості	За потреби оновіть імунізацію проти правця
Виконання повного PE (вторинне обстеження)	Антибіотики при відкритих переломах, забруднених ранах або підозрі на перфорацію кишечника
Повторіть вибрані лабораторні дослідження (наприклад, гематокрит, газ крові, глюкоза)	Визначити потребу в екстрених оперативних втручаннях, що рятують життя або кінцівки
Т голови, шиї, грудної клітки, черевної порожнини або таза, як вказують клінічні дані	Перехід на повну допомогу в обласному дитячому травмпункті

---

Перегляньте записи минулих та зареєструйтесь на майбутні заходи в межах Ortho Trauma Friday. 

---

Ці вказівки припускають, що клініцист поставив точний діагноз струсу мозку та що серйозні травми були виключені.

Лікування струсу мозку у дітей і підлітків базується на обсерваційних дослідженнях серед спортсменів середньої школи та коледжу, клінічному досвіді та узгоджених рекомендаціях. Попри те, що ця тема зосереджена на струсах, пов’язаних зі спортом, принципи лікування однакові для дітей та підлітків, які отримали струс мозку внаслідок тупої травми голови іншими механізмами:

• Початкове лікування – після медичного огляду лікарем початкове лікування струсу головного мозку зосереджується на уникненні додаткової травми голови шляхом усунення від змагань (якщо застосовно), обмеження фізичної активності та відносного нейрокогнітивного спокою. Когнітивний і фізичний відносний спокій є основними початковими втручаннями при струсі мозку. Час повернення до школи та повернення до фізичних вправ залежить від пацієнта залежно від його індивідуального клінічного перебігу. Деякі учні, які швидко проходять безсимптомно, можуть негайно повернутися до школи та виконувати безконтактні вправи з низьким рівнем ризику.

Хоча невеликі обсерваційні дослідження свідчать про те, що спортсмени, які страждають від струсу мозку, які займаються дуже високим рівнем когнітивної та фізичної активності, мають більший час відновлення, ніж ті, хто займається низьким або помірним рівнем активності, слід бути обережним, щоб запобігти фізичній декондиції. і соціальна ізоляція пацієнтів з нетиповим одужанням і тривалими симптомами. Ці ж дослідження показують, що низький рівень активності не шкідливий і може бути корисним.

---

Перегляньте записи:

---

• Попереднє керівництво – Попереднє керівництво з навчанням пацієнта та батьків або законних опікунів щодо струсу мозку, включаючи ознаки та симптоми, вплив на когнітивні функції та типову тривалість відновлення також є невід’ємним компонентом клінічного лікування. Оскільки струс мозку може не мати зовнішніх ознак травми, друзі, товариші по команді, вчителі, тренери та члени родини можуть не вважати діагноз законним і можуть тиснути на спортсменів до надмірних фізичних і когнітивних навантажень. Навчання щодо струсу мозку допомагає пом’якшити цей стрес і покращити дотримання режиму подальшого спостереження. Як приклад, у багатоцентровому обсерваційному дослідженні 354 дітей (середній вік 11 років), які проходили обстеження щодо струсу мозку в педіатричних відділеннях невідкладної допомоги, надання конкретних і детальних інструкцій щодо виписки струсу мозку значно покращило подальше спостереження за пацієнтом.

Готуючись до оптимального медичного лікування, спортивні команди повинні мати письмовий протокол струсу мозку, де детально описано, як медична команда реагуватиме на струс мозку в рамках Плану дій у надзвичайних ситуаціях. У плані має бути зазначено:

• Етапи, що беруть участь у відповіді гострого поля на підозрюваний струс мозку.
• Використовуються оцінки на стороні та в офісі.
• Медичний персонал, відповідальний за прийняття рішень, включаючи направлення до відділення невідкладної допомоги.
• Інструкції щодо виписки команди, надані травмованим спортсменам, які не проходять екстрене обстеження, та їхнім сім’ям/офіційним опікунам або сусідам по кімнаті, коли вони залишають змагання.

Запобігайте додатковим травмам.  Консенсус експертів показує, що будь-яка дитина чи підліток із підозрою на струс мозку, пов’язаний із заняттями спортом, має бути усунена від подальших змагань у цей день. Спортсмен повинен пройти додаткове обстеження у ліцензованого лікаря, щоб визначити, чи стався струс мозку. Якщо діагностовано струс мозку, спортсмен не повинен повертатися до гри до повного одужання.

Окрім усунення від організованих спортивних занять, дітям і підліткам, які одужують від струсу мозку, також слід уникати будь-яких розважальних заходів, які можуть призвести до повторної травми голови (наприклад, катання на велосипеді, скейтборді, ковзанах або лижах), доки вони не будуть допущені до змагань.

Під час відновлення спортсмени, які страждають від струсу мозку, можуть бути особливо вразливими до погіршення симптомів, додаткових струсів або потенційних катастрофічних наслідків, таких як синдром другого удару, якщо виникає повторна травма. Моделі на тваринах і спостережні дослідження на людях показують, що ці додаткові травми можуть виникнути навіть при зіткненнях з відносно низькою енергією.

Подібним чином, пацієнти зі струсом мозку, спричиненими іншими механізмами, повинні уникати всіх видів діяльності, які створюють для них ризик додаткової тупої травми голови під час відновлення.

Це вікно підвищеної вразливості мозку та небезпеки потенційно катастрофічної травми голови також було запропоновано спостережними дослідженнями на людях і моделях на тваринах. Наприклад, у серії випадків із 94 випадків важкої травми голови під час гри в американський футбол 42 відсотки спортсменів отримали травму голови протягом того ж сезону, а майже 40 відсотків грали із залишковими неврологічними симптомами під час важкої головної травми. Частота травм була значно вищою серед спортсменів середньої школи порівняно зі спортсменами коледжу (коефіцієнт ризику 3,3), можливо, через те, що більше спортсменів середньої школи грали із залишковою травмою; 9 відсотків включених спортсменів померли. У спостережному дослідженні смертельних випадків травм головного та спинного мозку серед гравців середньої школи та коледжу в американський футбол протягом 10 років, 4 з 22 гравців середньої школи, які померли, мали струс мозку протягом попередніх чотирьох тижнів, а причиною смерті був синдром другого удару, у 3 із цих 4 пацієнтів. Таким чином, хоч і рідко, серйозна травма голови та смерть можуть бути пов’язані з продовженням змагань занадто швидко після легкої травми голови.

Фізичний відпочинок і активність. Для дітей і підлітків зі струсом мозку ми рекомендуємо короткий період фізичного відпочинку тривалістю від 24 до 48 годин з подальшим поступовим поверненням до безконтактної, контрольованої, індивідуальної аеробної активності, щоб уникнути загострення симптомів до повного одужання, а не суворий фізичний спокій. Якщо симптоми посилюються через легку фізичну активність, слід відкласти подальшу діяльність і повторити її наступного дня, доки її не можна буде розпочати без погіршення симптомів. Ранні обмежені аеробні вправи були пов’язані з більш швидким відновленням після струсу. Ці низькі рівні фізичних навантажень є безпечними та ставлять спортсменів у активну позицію, запобігають декондиції та підтримують повідомлення про те, що можна спробувати навчатися.

Один із способів розпочати цю діяльність — запропонувати дитині займатися невеликими вправами (розтягування та ходьба, обмежені рівнем напруги «дихання носом»), як тільки вона фізично зможе це витримати, як правило, після одного-двох днів відпочинку. З цього моменту спортсмени можуть поступово переходити до більш інтенсивної аеробної активності, тренувань з опором, до безконтактної спортивної активності відповідно до вказівок щодо повернення до гри. Більш швидке повернення до інтенсивних навантажень може призвести до загострення симптомів, тому його слід уникати.

Під час одужання від струсу мозку спортсмени також повинні бути обмежені від діяльності, яка може призвести до травми голови (наприклад, контактні види спорту, катання на лижах, ковзанах або велосипеді). Неповне відновлення може зробити спортсмена більш вразливим до погіршення симптомів або більш катастрофічних травм голови у разі повторних зіткнень (тобто, синдром другого удару).

Докази підтверджують субсимптомний поріг фізичної активності під час відновлення, щоб зменшити оцінку симптомів струсу мозку та тривалість симптомів.. Наприклад, у метааналізі семи рандомізованих досліджень (269 пацієнтів, переважно діти віком до 18 років), симптоми струсу мозку зникали швидше в осіб, яким було призначено раннє повернення до субсимптомної аеробної активності або мультимодальної активності (аеробна активність плюс візуалізація та координація вправи) у порівнянні з відсутністю призначеної активності (стандартизована середня різниця 0,39, 95% ДІ 0,15-0,63). Навпаки, доведено, що суворий фізичний відпочинок понад 48 годин посилює симптоми, про які повідомляють пацієнти, і його слід уникати. Наприклад, у дослідженні за участю майже 90 пацієнтів (віком від 11 до 22 років) зі струсом мозку, в осіб, які дотримувалися режиму суворого фізичного спокою протягом п’яти днів, спостерігалося посилення симптомів струсу мозку протягом 10 днів порівняно з пацієнтами, які отримували звичайну допомогу (один до двох днів відпочинку з подальшим поступовим поверненням до активності).

Когнітивний відпочинок. Наявні дані свідчать про те, що мінімізація когнітивної діяльності, яка посилює симптоми у пацієнтів зі струсом мозку, з наступним поступовим відновленням цієї діяльності з повторним оглядом клініцистом, який має досвід лікування педіатричного струсу мозку, швидше за все, призведе до найкоротшої тривалості симптомів і більшості своєчасне повернення до повноцінної когнітивної функції.

Наш підхід до пізнавальної діяльності у дітей та підлітків зі струсом мозку полягає в наступному:

• Симптоми, що посилюються через когнітивні зусилля . Ми пропонуємо, щоб пацієнти, які перенесли струс мозку, мають симптоми та погіршення симптомів через такі види діяльності, як читання, відеоігри або час перед екраном, звели до мінімуму дії, які погіршують самопочуття, потенційно включаючи відсутність у школі. Слід обмежити соціальні візити вдома та поза ним, а також поїздки, якщо вони посилюють симптоми. Протягом цього періоду розумного відпочинку дитина може часто займатися легкою пізнавальною діяльністю, такою як перегляд телевізора, спілкування з сім’єю та обмежена кількість домашніх завдань без загострення симптомів. Потрібне подальше спостереження педіатра, фахівця зі спортивної медицини або іншого кваліфікованого лікаря, щоб допомогти лібералізувати когнітивну діяльність. Пацієнти можуть повернутися до школи, як тільки вони зможуть витримати 30-45 хвилин концентрації. З нашого досвіду, пацієнти зі струсом мозку зазвичай отримують користь від одного до двох днів розумного відпочинку перед поверненням до школи. Щоб уникнути шкоди від тривалої відсутності в школі, ми зазвичай повертаємо студентів-спортсменів до школи після одного-двох днів відпочинку, причому максимум п’ять днів відпочинку рекомендується рідко.
• Безсимптомні або слабкі симптоми – ми пропонуємо, щоб пацієнти безсимптомні або мають слабкі симптоми, які не посилюються рутинною когнітивною діяльністю, поверталися до повного когнітивного навантаження, яке переноситься симптомами. З нашого досвіду, вплив відеоігор, гучна музика, тривалий час перед екраном або розумова діяльність, що потребує високого рівня зосередженості та концентрації (наприклад, проходження стандартизованих тестів), є діяльністю, яка часто викликає симптоми на ранніх стадіях одужання, і, можливо, потребуватиме уникати протягом кількох днів після травми. Ці пацієнти можуть продовжувати відвідувати школу.

Усі діти та підлітки, які повертаються до школи після струсу мозку, вимагають моніторингу симптомів та академічної адаптації (наприклад, перерва на відпочинок у кабінеті медсестри або скорочення часу на заняття, якщо симптоми посилюються під час шкільних занять або шкільного середовища.

Когнітивний відпочинок призначений для уникнення надмірного навантаження на функціонально пошкоджений мозок і запобігання метаболічного перевантаження. Рекомендація щодо когнітивного відпочинку після струсу мозку базується на даних, які свідчать про більшу частоту тривалих і рецидивуючих симптомів у пацієнтів зі струсом мозку, які займаються більш високим рівнем когнітивної діяльності. Наприклад, у рандомізованому дослідженні 125 підлітків і молодих людей (середній вік 17 років) з гострою черепно-мозковою травмою, у яких був діагностований струс мозку під час огляду відділення невідкладної допомоги, особи, яким було дозволено проводити час перед екраном, як допустимо після виписки, мали більше часу, для відновлення (визначається як шкала симптомів після струсу ≤3) у порівнянні з тими, яким призначено утримуватися від часу перед екраном протягом 48 годин після травми (медіана 8 проти 3,5 днів відповідно). Середній зареєстрований час перед екраном становив 630 хвилин у пацієнтів з необмеженим часом перед екраном порівняно зі 130 хвилинами у пацієнтів, яким рекомендували утримуватися від часу перед екраном. Обмеження цього дослідження включають значну втрату для подальшого спостереження та використання самозвіту для вимірювання часу перед екраном. Важливо зазначити, що це дослідження лише обмежило час перед екраном протягом перших 48 годин після травми. Кілька обсерваційних досліджень у дітей, підлітків і молодих людей також виявили, що висока когнітивна активність після струсу мозку пов’язана з тривалим відновленням.

З іншого боку, належний ступінь когнітивного відпочинку та оптимальна тривалість варіюються від пацієнта до пацієнта. Деякі експерти відзначають, що тривалий відпочинок із відсутністю в школі може бути шкідливим для дітей та підлітків зі струсом мозку, особливо у пацієнтів із тривалим відновленням. Обмежені дані також вказують на можливість погіршення симптомів у пацієнтів зі струсом мозку різного ступеня, яким призначено надмірно обмежувальний відпочинок. Наприклад, у дослідженні 99 пацієнтів віком від 11 до 22 років, у яких після огляду у відділенні невідкладної допомоги був діагностований струс мозку (36 відсотків із втратою свідомості), усі суб’єкти зменшили фізичну активність, а одній групі призначили суворий когнітивний відпочинок протягом п’ять днів, тоді як іншій був призначений звичайний догляд (один-два дні відпочинку з наступним поступовим поверненням до повної когнітивної діяльності). Більш тривалий когнітивний відпочинок був пов’язаний зі значно більшою кількістю щоденних симптомів після струсу протягом 10 днів спостереження порівняно зі звичайним доглядом. Суворий відпочинок протягом п’яти днів також був пов’язаний із збільшенням тривалості симптомів порівняно зі звичайним доглядом, що не було значущим (медіана 7 проти чотирьох днів відповідно, p = 0,08). Не було клінічно значущої різниці в нейрокогнітивних результатах і результатах балансу через 3 і 10 днів після травми, виміряних комп’ютеризованим нейрокогнітивним тестуванням або системою оцінки помилок балансу (BESS).

Усунення симптомів  —  Педіатричні пацієнти можуть відчувати різноманітні симптоми під час відновлення після струсу мозку. У більшості випадків дотримання режиму фізичного та когнітивного відпочинку з наступним поступовим відновленням активності покращує симптоми. Хоча короткочасно призначені ліки для симптоматичного лікування можуть бути корисними, клініцистам слід уникати надто покладатися на фармацевтичну терапію. За жодних обставин не можна використовувати ліки для маскування симптомів з метою дозволити спортсмену змагатися. Крім того, спортсмени не повинні повертатися до гри, доки у них не зникнуть симптоми, поки вони не приймають ліки, призначені для лікування струсу мозку.

Головний біль. Головний біль є найпоширенішим симптомом після струсу мозку. Періодичні головні болі також є важливим маркером фізичного або когнітивного перенапруження під час відновлення. У той час як ацетамінофен або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП, такі як ібупрофен) є розумним доповненням до розумного фізичного та когнітивного відпочинку протягом перших кількох днів після травми, вони можуть бути неефективними, а головні болі, що відновлюються, можуть ускладнити лікування та відновлення. Тому їх тривале або часте використання після перших кількох днів після травми не рекомендується.

У пацієнтів з мігренозними головними болями в анамнезі може розвинутися мігрень, спровокована незначною травмою голови. Початок абортивної терапії є доречним, якщо головний біль є типовим для попередніх епізодів мігрені.

У пацієнтів із тривалим головним болем лікар повинен переконатися у відсутності цервікогенного компонента. Пацієнти з цервікогенним головним болем вимагають направлення на фізіотерапію, і головний біль не повинен бути виправданням для відсутності в школі. Однак цим пацієнтам не слід повертатися до гри, доки головний біль не зникне.

Нудота.  Ондансетрон є розумною терапією нудоти протягом перших одного-двох днів після струсу мозку, особливо якщо вона заважає їсти або пити. Однак ондансетрон може викликати головний біль, сонливість і запаморочення, що може посилити інші симптоми струсу мозку. Таким чином, особам, які здійснюють догляд, слід повідомити та припинити прийом ондансетрону, якщо він погіршує самопочуття дитини.

Слід уникати фенотіазинових протиблювотних засобів (наприклад, метоклопраміду або прометазину) у дітей та підлітків через можливий побічний ефект у вигляді сонливості, ортостатичної гіпотензії, а у молодших пацієнтів — гострої дистонічної реакції.

Порушення сну  —  Діти та підлітки зі струсом мозку часто мають ознаки порушення сну, включаючи денну сонливість, труднощі із засипанням і труднощі зі сном. Акцент на належній гігієні сну забезпечує найкраще початкове лікування для цих пацієнтів.

Сон також може бути важким через симптоми головного болю або запаморочення. Таким чином, контроль над цими симптомами також може покращити сон.

Для більшості пацієнтів сон покращиться за умови належної гігієни сну. Якщо фармакотерапія необхідна, оскільки порушення сну подовжує одужання, а гігієна сну не привела до покращення сну, тоді ми зазвичай призначаємо пробний прийом мелатоніну (до 3 мг у дітей старшого віку та 5 мг у підлітків). Відсутність побічних ефектів або значної токсичності робить мелатонін привабливим вибором, хоча ефективність при струсі мозку не встановлена. Мелатонін не підлягає контролю Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA). Таким чином, препарати можуть відрізнятися за дією та чистотою.

Якщо мелатонін не є ефективним, можна проконсультуватися з дитячим спеціалістом зі сну, дитячим неврологом або дитячим психіатром, щоб визначити інші терапевтичні варіанти.

Слід уникати бензодіазепінів у пацієнтів зі струсом мозку через денну сонливість і погіршення пам’яті, що ускладнює оцінку одужання.

Тразодон, інгібітор зворотного захоплення серотоніну та антагоніст альфа-адренергічних і серотонінергічних рецепторів, з певним успіхом застосовувався для лікування порушень сну після черепно-мозкової травми у дорослих, але досвід у дітей обмежений. Крім того, тразодон асоціюється з ранковим похміллям і пригнічує швидкі рухи очей (REM) і повільний сон.

Запаморочення. Запаморочення після струсу мозку зазвичай проходить після фізичного та когнітивного відпочинку. Для пацієнтів із тривалими симптомами вестибулярна реабілітація фізіотерапевтом може принести користь на основі невеликих обсерваційних досліджень у дітей і дорослих.

ПОГІРШЕННЯ СИМПТОМІВ

Попри те, що ознаки та симптоми струсу мозку часто можуть наростати й слабшати або посилюватися через фізичне чи когнітивне навантаження, пацієнти, які дотримуються встановленого розумного фізичного та когнітивного відпочинку після струсу мозку, мають спостерігати поступове покращення симптомів. Погіршення їхніх симптомів, незважаючи на належне дотримання режиму розумного фізичного та когнітивного відпочинку, має спонукати клініциста до оцінки інших потенційних діагнозів і, якщо серйозне внутрішньочерепне ушкодження не можна виключити, проводиться нейровізуалізація.

СТІЙКІ СИМПТОМИ

Мультидисциплінарний підхід  —  Для пацієнтів із тривалими симптомами після струсу мозку (наприклад, що тривають понад три-чотири тижні) розгляд інших причин, що сприяють цьому, і мультидисциплінарний підхід є виправданими. Цей підхід може включати лікування під керівництвом фахівця зі спортивної медицини або лікаря з подібним досвідом, фізіотерапевта, нейропсихологів, а у окремих пацієнтів, у яких симптоми зберігаються протягом місяця або більше, поведінковий менеджмент психолога або психіатра.

У рандомізованому дослідженні за участю 49 дітей (віком від 11 до 17 років) зі струсом мозку та стійкими симптомами протягом одного місяця або довше після струсу мозку, пов’язаного зі спортом, спільне лікування включало догляд, когнітивно-поведінкову терапію та, за необхідності, психофармакологічні консультації була пов’язана зі значним зменшенням симптомів після струсу мозку та депресії через шість місяців у порівнянні зі звичайним лікуванням (87 проти 58 відсотків пацієнтів без високого рівня симптомів після струсу мозку та 78 проти 46 відсотків пацієнтів зі зниженням депресії на ≥50 відсотків симптоми, відповідно).

Незважаючи на обговорення, наступні ознаки початкової презентації можуть бути пов’язані з тривалим відновленням після струсу:

• Більш серйозні або численні початкові ознаки або симптоми (тобто посилення симптомів)
• Втрата свідомості довше однієї хвилини
• Зорові та вестибулярні симптоми (наприклад, запаморочення, вертиго, ненормальна хода або ненормальна стабільність погляду)
• Відстрочений початок симптомів
• Кількість попередніх струсів
• Преморбідні стани (наприклад, попередній струс мозку, головний біль, включаючи головний біль мігрені, розлад навчання або психічний розлад (наприклад, депресія або соматизація)

Часто симптоми можна розділити на категорії, що дозволяє організовано підходити до лікування симптомів:

• Фізичні або соматичні симптоми . Головний біль є частою скаргою у дітей і підлітків із постійними симптомами та може бути досить сильним, щоб бути виснажливим. Спеціальний підхід до посттравматичних головних болів може включати декілька з наступного :
  • Уникання нестероїдних протизапальних препаратів протягом короткого терміну, періодичне використання для запобігання розвитку повторного головного болю
  • Специфічна терапія, спрямована на тип головного болю (наприклад, головний біль напруги проти мігрені)
  • Нефармакологічна терапія, така як біологічний зворотний зв’язок і психотерапія
  • Профілактичні фармакологічні методи лікування
• Зорові та вестибулярні симптоми (наприклад, проблеми з рівновагою, запаморочення, затуманений зір) – Пацієнтам із зоровими та вестибулярними симптомами може бути корисна вестибулярна терапія, що складається з поступово застосовуваних вправ під контролем фізіотерапевта.
• Психологічні або емоційні симптоми (наприклад, дратівливість, смуток, тривога, емоційна лабільність) – безпосередні симптоми струсу мозку, на додаток до емоційного стресу, пов’язаного з обмеженням активності під час відновлення, можуть разом сприяти депресивним симптомам. Тривалі періоди фізичної та когнітивної бездіяльності можуть призвести до таких симптомів, як депресія, втома, головні болі, зниження енергії, ангедонія, труднощі із засипанням та інші, і їх слід уникати. Дійсно, багато з цих симптомів збігаються з симптомами струсу мозку, що іноді ускладнює розрізнення між симптомами, безпосередньо пов’язаними зі струсом мозку, та тими, які пов’язані з фізичними та когнітивними обмеженнями під час лікування.
• У меншості пацієнтів із тривалими симптомами понад 10 днів після травми ми запроваджуємо легкі аеробні вправи, що супроводжуються симптомами (наприклад, легка їзда на стаціонарному велосипеді), які часто можна терпіти та можуть полегшити симптоми. Участь у цьому проактивному процесі може бути психологічним поштовхом для цих пацієнтів і може допомогти пом’якшити наслідки фізичної декондиції.
• Проте слід уникати напруженої фізичної та когнітивної діяльності, яка супроводжується подовженням симптомів, доки пацієнт повністю не одужає.
• Психологічна оцінка та консультація психолога або психіатра з наголосом на тимчасовому характері обмежень і сприятливому прогнозі є доцільною для спортсменів, які продовжують відчувати ці симптоми. У разі тривалого лікування може бути виправданим призначення антидепресантів психіатром.
• Когнітивні симптоми (наприклад, сплутаність свідомості, відчуття туману, труднощі із запам’ятовуванням, труднощі з концентрацією) – увага до соматичних, вестибулярних, психологічних симптомів і симптомів сну, пов’язаних із тривалим струсом мозку, часто вторинно покращує когнітивні симптоми. Попри те, що фармакологічна терапія показала певний успіх у покращенні нейрокогнітивних функцій у невеликих обсерваційних дослідженнях, її використання з цією метою має обмежуватися клініцистами, які мають досвід лікування струсу мозку, пов’язаного зі спортом, або травми головного мозку, які знайомі з ризиком і користю. профіль препаратів. Крім того, прискорене відновлення після струсу мозку не було показано. Для цих типів симптомів зазвичай встановлюються академічні корективи або пристосування.
• Порушення сну (наприклад, проблеми із засипанням, сон більше звичайного) – Лікування порушень сну слід починати з відповідних рекомендацій щодо гігієни сну.

Правила здорового сну для дітей

1. Встановіть для дитини час сну та розпорядок сну.

2. Час лягати спати та прокидатися має бути приблизно однаковим у шкільні та позашкільні вечори. Різниця між одним днем ​​не повинна перевищувати приблизно одну годину.

3. Зробіть годину перед сном спільною тишею. Уникайте високоенергетичних дій, таких як грубі ігри, і стимулюючих дій, таких як перегляд телевізора або комп’ютерних ігор, безпосередньо перед сном.

4. Не відправляйте дитину спати голодною. Деяким дітям може бути корисним легкий перекус (бажано з низьким вмістом цукру) перед сном. Однак більш важкі закуски або прийом їжі протягом години або двох перед сном можуть заважати сну.

5. Уникайте продуктів, що містять кофеїн. До них відносяться газовані напої з кофеїном, кава, чай і шоколад.

6. Слідкуйте за тим, щоб ваша дитина щодня, коли це можливо, проводила час на вулиці (для освітлення природним світлом) і регулярно займалася спортом.

7. Тримайте в спальні вашої дитини тишу і темряву. Слабке нічне освітлення прийнятно для дітей, яких лякає повністю темна кімната.

8. Підтримуйте комфортну температуру в спальні дитини протягом ночі (приблизно 65°F).

9. Не використовуйте спальню вашої дитини для тайм-ауту або покарання.

10. Уникайте використання електронних медіапристроїв (телевізорів, портативних комп’ютерів, смартфонів) принаймні за 1 годину до сну та тримайте ці пристрої подалі від спальні. Діти можуть легко виробити погану звичку користуватися соціальними мережами після сну або «потребувати» телевізор, щоб заснути. Набагато складніше контролювати електронні носії вашої дитини, якщо пристрої знаходяться в спальні.

Ретельно контрольовані фізичні вправи та повернення до навчання також можуть допомогти нормалізувати графік спортсмена та позитивно вплинути на сон. Крім того, використання мелатоніну, як описано вище, забезпечує фармакологічну терапію, яка практично не має ризику. Слід уникати тривалого застосування седативних засобів.

Фармакотерапія  —  не було доведено, що ліки прискорюють відновлення після струсу мозку або запобігають довгостроковим наслідкам травми.

Перед проведенням випробування ліків мають бути виконані наступні умови:

• Симптоми пацієнта перевищили типовий період відновлення для струсу мозку, пов’язаного зі спортом.
• Симптоми негативно впливають на якість життя пацієнта до такої міри, що можлива користь від лікування переважує потенційні ризики лікування, яке розглядається.
• Клініцист, який доглядає за пацієнтом, має знання та досвід у оцінці та лікуванні струсу мозку, пов’язаного зі спортом, або струсу головного мозку загалом.

ПОКАЗАННЯ ДО НАПРАВЛЕННЯ НА СПЕЦІАЛІЗОВАНУ КОНСУЛЬТАЦІЮ

Багато молодих спортсменів зі струсом мозку, пов’язаним зі спортом, знаходяться під наглядом спортивних тренерів або лікарів первинної медичної допомоги. Діти та підлітки зі струсом мозку, спричиненим іншими механізмами, також зазвичай звертаються до свого лікаря первинної медичної допомоги. Пацієнти з такими ознаками вимагають направлення до лікаря, який має певний досвід у лікуванні струсу мозку у дітей (наприклад, фахівець зі спортивної медицини, фізіотерапевт, нейрохірург або невролог):

• Постійні симптоми струсу мозку (наприклад, стійкі симптоми через 21 день або довше після травми)
• Пацієнти з множинними струсами, які відбуваються з поступово меншою силою та/або пов’язані з більш інтенсивними симптомами чи більшою когнітивною дисфункцією
• Невизначений діагноз струс головного мозку

ПОВЕРНУТИСЯ ДО НАВЧАННЯ

Коли пацієнти зможуть зосередитися на завданні та переносити зорову та слухову стимуляцію протягом 30–45 хвилин (або приблизно протягом середнього шкільного періоду), вони повинні повернутися до школи з академічними коригуваннями, якщо це необхідно, до повного одужання.

Коригування можуть включати:

• Обмежене курсове навантаження
• Скорочені заняття або навчальний день
• Збільшений час відпочинку
• Допоміжні засоби для навчання (наприклад, конспекти уроків або додаткове репетиторство)
• Відтермінування тестування з високими ставками (наприклад, тесту Scholastic Aptitude Test [SAT] або Advanced Placement Tests)

Також може бути запропонований широкий спектр інших потенційних коригувань залежно від симптомів, які викликають найбільше занепокоєння. Отже, повернення до школи має бути індивідуальним і вимагає контролю з боку батьків або законних опікунів, викладачів школи та лікаря.

Повідомлення шкільної академічної команди (вчителя, шкільного консультанта, шкільної медсестри або лікаря, учителя фізкультури, шкільного тренера, спортивного тренера та шкільного адміністратора) про наявність струсу мозку є обов’язком батьків або законного опікуна. Вони також повинні підписати розповсюдження інформації для шкільного персоналу, щоб мати можливість координувати відповідні коригування відповідно до рекомендацій головного клініциста, який лікує струс мозку. Загалом, участь у позакласних заходах, що фінансуються школою, включно з легкою атлетикою, зазвичай не дозволяється, доки спортсмен повністю не повернеться до школи.

Для спортсменів із тривалими симптомами, що тривають понад три тижні, можуть знадобитися академічні пристосування, як це визначено правилами, політикою та практикою шкільної системи, а не коригування. На відміну від академічних коригувань, академічні пристосування призначені для забезпечення конкретного індивідуального навчального плану для навчання студентів, який розглядатиме конкретно визначені дефіцити навчання на основі професійного (наприклад, психологічного або нейропсихологічного) тестування. Для більшості пацієнтів направлення до спеціаліста (наприклад, фахівця зі спортивної медицини, невролога або нейрохірурга), який має досвід лікування струсу мозку, є виправданим.

Пристосування також призначені для підтримки шкільної роботи на прийнятному рівні та для повного відновлення. Враховуючи кількісний дефіцит когнітивної функції, який виникає при струсі мозку, особливо виконавчої функції, швидкості обробки, концентрації та пам’яті, така академічна підтримка часто потрібна. Учні, шкільна академічна команда та батьки або законні опікуни повинні працювати разом, щоб не відставати від поточної роботи, наскільки це можливо, плануючи якомога ефективніше компенсувати пропущену роботу після одужання. Для пацієнтів, які страждають на тривале відновлення, плани компенсації незавершеної роботи можуть включати завдання під час запланованих шкільних канікул або літніх канікул.

Для дітей старшого віку та підлітків зі струсом мозку раннє повернення до школи протягом одного-двох днів після травми також може бути пов’язане зі швидшим відновленням. Наприклад, у проспективному обсерваційному дослідженні понад 1600 дітей зі струсом мозку, раннє повернення до школи (≤2 днів після струсу мозку) було пов’язано з меншим тягарем симптомів через 14 днів після травми для осіб від 8 до 18 років. Цей зв’язок був сильнішим для пацієнтів із вищим початковим тягарем симптомів і свідчить про можливу користь для раннього повернення до школи серед пацієнтів із найбільшою кількістю симптомів на момент встановлення діагнозу. Раннє повернення дітей п’яти-семи років до школи не було пов’язане з меншим навантаженням на симптоми через 14 днів.

Нейропсихологічне тестування  —  Оскільки когнітивне відновлення може відставати від фізичного, клініцисти часто використовують комп’ютеризоване нейрокогнітивне або нейропсихологічне тестування, щоб допомогти визначити, коли пацієнт повністю одужав від струсу мозку.

Для оцінки пацієнтів використовували як традиційну нейропсихологічну оцінку ручкою та папером, так і комп’ютеризовану нейрокогнітивну оцінку. Кожен має переваги та недоліки. Традиційне нейропсихологічне тестування є більш ретельним і може бути адаптоване відповідно до потреб кожного пацієнта. Інтерпретація нейропсихологом дозволяє оцінити інші потенційні фактори, які можуть впливати на виконання тесту. Крім того, оцінка нейропсихолога має додаткову перевагу у вигляді додаткового клінічного висновку.

Однак тестування ручкою та папером зазвичай займає кілька годин. Крім того, багато пацієнтів можуть не мати доступу до нейропсихолога. Крім того, тестування ручкою та папером є відносно дорогим, і медична страховка може не покрити витрати на тестування. Таким чином, традиційне нейропсихологічне тестування часто не є практичним підходом до вимірювання та управління когнітивним відновленням у дітей та підлітків зі струсом мозку.

Комп’ютеризоване нейрокогнітивне оцінювання є зручним (час введення приблизно 30 хвилин) і дозволяє проводити тести іншим медичним персоналом після завершення спеціального навчання тесту. Вони стали звичайними для оцінки та лікування педіатричних спортсменів зі струсом мозку. Крім того, базове комп’ютерне тестування перед участю набагато легше виконати для спортивної команди, ніж традиційне оцінювання ручкою та папером. Вибираючи комп’ютеризований тест, він має бути таким, який показав валідність у дітей та підлітків.

У пацієнтів із тривалими симптомами може знадобитися комп’ютеризоване медичне тестування на достовірність симптомів, щоб оцінити, чи є симптоми підробленими чи перебільшеними.

ПОВЕРНУТИСЯ ДО ГРИ (RTP)

Ми пропонуємо, щоб молоді спортсмени повністю завершили консенсусний градуований протокол повернення до гри після індивідуального періоду когнітивного та фізичного відпочинку перед допуском до змагань.

Перш ніж повернутися до повноцінного заняття спортом, спортсмени, які одужали, повинні пройти курс безконтактних вправ із поступовим збільшенням інтенсивності. Поступовий протокол RTP проходить наступні етапи реабілітації: легкі аеробні вправи, більш інтенсивні тренування, специфічні спортивні вправи, безконтактна участь, повна практика і, зрештою, ігрова діяльність, як показано в таблиці.

Нижче наведено вимоги до дітей і підлітків для початку протоколу RTP:

• Успішне повернення до школи.
• Без симптомів і без будь-яких ліків, призначених для лікування струсу мозку.
• Нормальний неврологічний огляд.
• Повернутися до початкового балансу та показників когнітивної діяльності. Якщо базові оцінки недоступні, доступні нормативні дані з поправкою на вік, які можуть бути корисними для спроби оцінити преморбідні рівні функціонування для даного спортсмена. Однак, враховуючи мінливість продуктивності між спортсменами, вихідні дані є ідеальними.

Спортсмени повинні бути без симптомів під час і після навантажень на певному рівні активності перед переходом на наступний рівень. Згідно з консенсусною заявою Американської академії педіатрії та Concussion in Sport Group, діти та підлітки повинні залишатися на кожному етапі реабілітації не менше ніж за 24 години до переходу на наступний рівень. Таким чином, до розгляду питання про повне повернення до змагань має пройти мінімум п'ять днів. Крім того, деякі клініцисти рекомендують встановлювати додатковий період очікування без симптомів, а деякі юрисдикції мають законодавство, яке вимагає мінімальної кількості днів без симптомів до повернення до гри. Клініцист повинен знати про будь-які подібні закони або місцеві рекомендації.

Якщо симптоми повертаються на будь-якому рівні, спортсмен повинен відпочити, доки симптоми не зникнуть, а потім знову спробувати виконати протокол, починаючи з попереднього рівня безсимптомного навантаження.

Дозволити безконтактну аеробну діяльність із низьким рівнем ризику до повного зникнення симптомів може бути перевагою, особливо у тих спортсменів із тривалими симптомами. Таке рішення повинні приймати ті, хто має досвід лікування струсів мозку, пов’язаних зі спортом.

Через занепокоєння ускладненнями та постійними травмами головного мозку, які пов’язані з надто агресивним поверненням до гри у дітей та підлітків, ми маємо спортсменів молодше 13 років та тих, хто має вищий ризик (наприклад, більша тривалість симптомів, більша кількість попередніх струсів мозку або повернення до видів спорту з підвищеним ризиком) витримайте довший період очікування без симптомів, перш ніж повернетеся до гри. Наприклад, 12-річний спортсмен, який одужує після другого струсу мозку, симптоми якого потребували більше чотирьох тижнів, щоб зникнути, повинен розглянути один тиждень успіху на кожному з етапів прогресування вправ, перш ніж повернутися до спорту високого ризику. наприклад американський футбол чи хокей. Деякі клініцисти відстоюють вимогу щодо рівної кількості тижнів без симптомів, оскільки під час відновлення були симптоматичні тижні, перш ніж розглядається можливість повернення до контактної практики та гри.

Таким чином, план RTP після струсу мозку повинен бути індивідуальним, поступовим і прогресивним. Ця прогресія дозволяє спортсмену відновити впевненість, відточити навички та симулювати специфічну спортивну активність у контрольованих умовах перед початком змагань. Остаточне рішення про RTP має приймати ліцензований лікар, який має досвід оцінки та лікування струсів мозку, пов’язаних зі спортом. Прогноз RTP не можна легко передбачити за наявними ознаками струсу мозку. Повне прогресування вправ RTP може зайняти дні, тижні або місяці, хоча більшість спортсменів отримають дозвіл грати протягом одного місяця.

ВИХІД З КОНТАКТНИХ ВИДІВ СПОРТУ

Важко прийняти рішення щодо припинення контактних видів спорту, і їх слід приймати спільно з клініцистом, який має досвід оцінки та лікування струсів мозку, пов’язаних зі спортом. Допоміжні тести, такі як нейровізуалізація або формальне нейропсихологічне тестування, також можуть бути корисними.

Відмова від контактних видів спорту зазвичай показана пацієнтам зі структурною аномалією мозку за даними нейровізуалізації або невирішеним чи тривалим нейрокогнітивним дефіцитом за результатами нейропсихологічного чи іншого функціонального тестування (наприклад, функціональної магнітно-резонансної томографії).

Відмова від контактних видів спорту часто також є доцільною для пацієнтів із такими ознаками:

• Збільшення часу відновлення або послідовних травм
• Характер зниження порогу для повторних струсів, особливо коли вони пов’язані зі стійкими тривалими симптомами
• Багаторазові струси мозку протягом спортивної кар'єри

Хоча кількість діагностованих струсів мозку є важливим фактором при розгляді питання про припинення контактних видів спорту та видів спорту зіткнень, це не єдиний фактор. Інші пункти, які слід розглянути, включають:

• Чи наростають симптоми після струсу мозку?
• Чи погіршується когнітивна дисфункція після струсу мозку?
• Чи є спорт високим ризиком?

ПРОГНОЗ

Більшість педіатричних пацієнтів швидко одужують після струсу. Наприклад, понад 90 відсотків спортсменів середньої школи, які отримали струс мозку, пов’язаний із заняттями спортом, і їх оглянув медичний працівник, пройдуть без симптомів і будуть допущені до гри протягом одного місяця після травми. Крім того, у великому дослідженні понад 2700 педіатричних пацієнтів віком від 5 до 18 років, які звернулися до відділення невідкладної допомоги з гострим струсом мозку, понад 80 відсотків дітей і підлітків одужали протягом чотирьох тижнів. Згідно скоригованого аналізу, підліткам-жінкам-пацієнтам знадобилося більше часу, щоб одужати, причому менше половини досягли повного одужання через 12 тижнів порівняно з більш ніж 80 відсотками підлітків-чоловіків, які повністю одужали через 4 тижні.

Однак деяким пацієнтам знадобиться кілька місяців, щоб відновитися після струсу мозку. Багато факторів були запропоновані як прогностичні для тривалого відновлення після струсу мозку, включаючи анамнез попередніх струсів, жіночу стать, історію мігрені, історію труднощів з навчанням, повторний струс мозку незабаром після одужання або ступінь симптомів після струсу. З них дані спостережень свідчать про те, що підвищена тяжкість симптомів при появі та, серед підлітків, жіноча стать є основними факторами, пов’язаними з тривалим відновленням після струсу.

УСКЛАДНЕННЯ

Попри те, що більшість струсів легко усувається, можуть виникнути ускладнення, особливо коли струс мозку не розпізнається або виникає кілька разів протягом спортивної кар’єри, включаючи подовження симптомів, синдром другого удару та хронічну травматичну енцефалопатію.

Подовження симптомів.  Експертна думка та клінічний досвід свідчать про те, що значне когнітивне та фізичне навантаження на перших етапах відновлення може подовжити або посилити симптоми струсу. Як приклад, в обсерваційному дослідженні 95 спортсменів-підлітків високий рівень активності після струсу мозку був пов’язаний із погіршенням нейрокогнітивних функцій (наприклад, вербальної та зорової пам’яті, швидкості зорової моторики та часу реакції).

З іншого боку, надмірно обмежений когнітивний або фізичний відпочинок також може бути пов’язаний із тривалими симптомами, що свідчить про те, що когнітивний і фізичний відпочинок слід ретельно контролювати та пристосовувати до відповіді кожного пацієнта.

Синдром другого удару  —  Синдром другого удару відноситься до смерті або руйнівної неврологічної травми, спричиненої масивним набряком мозку у спортсменів, які отримали другу травму голови до повного одужання від струсу мозку. Хоча існують деякі дебати щодо того, чи потрібен попередній струс мозку, чи ні, чи набряк може бути спричинений лише первинною травмою, молоді спортсмени, які повертаються до контактних видів спорту або видів спорту зі зіткненнями, ще відновлюючись після струсу, можуть мати значний ризик і повинні не повертатися до ігор або займатися іншою діяльністю, яка піддає їх підвищеному ризику травми голови (наприклад, їзда на велосипеді чи скейтборді) до повного одужання.

Хронічна травматична енцефалопатія  —  Хронічна травматична енцефалопатія (ХТР) відноситься до специфічних патологічних змін у мозку, які спостерігаються посмертно. Було припущено, що ці патологічні знахідки пов’язані зі змінами в настрої, поведінці, когнітивних здібностях, соматичних симптомах і, у важких випадках, з деменцією або симптомами паркінсонізму, які виникають у пацієнтів із множинними струсом мозку, отриманими протягом спортивної кар’єри. ХТР був описаний у боксерів, гравців у американський футбол і військовослужбовців, які зазнали вибухових травм, пов’язаних з бойовими діями.

Хоча висловлювалося занепокоєння щодо того, що спортсмени, які зазнають повторюваних ударів головою та множинних струсів мозку, мають підвищений ризик нейродегенеративних захворювань, таких як ХТР або хвороба Альцгеймера, докази непереконливі щодо того, чи численні струси мозку в молодості пов’язані з довгостроковими неврологічними змінами.

Уникання ХТР часто є обґрунтуванням для поради щодо припинення контактних видів спорту та спортивних змагань.

СУПУТНІ УМОВИ

Розлади психічного здоров’я. Триваючі дослідження продовжують вивчати складний зв’язок між струсом мозку та розладами психічного здоров’я. Враховуючи значне накладання симптомів після струсу мозку (наприклад, смуток, дратівливість, емоційна лабільність, тривога) із такими станами психічного здоров’я, як тривога, депресія, проблеми з поведінкою та соматизація, роль струсу мозку в загостренні або прискоренні розладів психічного здоров’я незрозуміло.

Обсерваційні дослідження свідчать про те, що наявний розлади психічного здоров’я пов’язані зі збільшенням тягаря симптомів і підвищеним ризиком постійних симптомів після струсу мозку у дітей. Крім того, сімейна тривога, психосоціальний вплив симптомів після струсу мозку та зниження активності можуть сприяти постійним симптомам психічного здоров’я після струсу мозку. У метааналізі 7 досліджень типу «випадок-контроль» струс мозку був пов’язаний із гострими (до 3 місяців) ускладненнями психічного здоров’я після струсу мозку, включаючи внутрішні розлади (тривога та/або депресія) та зовнішні розлади (наприклад, проблеми з поведінкою, агресія, дефіцит уваги та гіперактивність), які з часом зменшувалися. Обмеження цього аналізу включають в себе <50 відсотків досліджень, які визначили, чи мав пацієнт попередній розлад психічного здоров’я до травми, діагноз розладу психічного здоров’я було поставлено на основі батьківських чи власних повідомлень, і була значна неоднорідність у дослідженні дизайн. Однак, діти з тривалими симптомами після струсу мозку (тобто, що тривають один місяць) потребують мультидисциплінарного підходу, який може включати оцінку та лікування, якщо необхідно, психологом або психіатром. Крім того, клініцисти, які ведуть таких пацієнтів, повинні бути чутливими до психологічних наслідків струсу мозку у дитини чи підлітка, що розвивається; особливо, коли вже існує тривога або депресія, які можуть сприяти соматизації або страху травми, занепокоєння щодо наслідків і збільшення кількості повідомлень про симптоми.

Дослідження також описали зв’язок між струсом мозку та розвитком психічних розладів через кілька років після травми. У метааналізі 22 досліджень типу «випадок-контроль» струс мозку у дітей був пов’язаний з інтерналізацією та екстерналізацією проблем як до, так і після одного року після травми. Однак, як зазначалося вище, наявні розлади психічного здоров'я були визначені в <50% досліджень. Крім того, неоднорідність була значною у всіх аналізах. В окремому дослідженні типу «випадок-контроль» понад 18 000 дітей (≤17 років) зі струсом мозку та понад 37 000 контрольної групи показали, що струс мозку був пов’язаний із підвищеним ризиком нового діагнозу психічного розладу через два та чотири роки після травми. Однак для більшості діагнозів абсолютні цифри були низькими. Крім того, можливість введення в оману та довіра до електронних медичних записів для встановлення відсутності попереднього розладу психічного здоров’я до травми ще більше обмежують можливість приписувати причинний зв’язок струсу мозку. Таким чином, залишається незрозумілим, чи діти та підлітки зі струсом мозку піддаються більшому ризику розвитку нових поведінкових проблем після повного одужання від струсу мозку. Крім того, етіологія струсу мозку (тобто, чи був струс мозку пов'язаний зі спортом чи ні) в цьому останньому дослідженні не описано. Таким чином, також невідомо, чи діти та підлітки, які отримали струс мозку під час занять спортом, піддаються більшому ризику розвитку нових поведінкових проблем після повного одужання від струсу мозку порівняно з неспортивними причинами травми (наприклад, жорстоке поводження з дитиною, автомобільні аварії) також невідомо.

ПРОФІЛАКТИКА

Для профілактики струсу мозку докази підтверджують програми навчання струсу мозку, вікові обмеження на перевірку тіла (хокей) або підбір (американський футбол), а також належне дотримання правил і чесної гри серед молодих спортсменів:

• Освіта. Дослідження молодих спортсменів і молодіжних тренерів показують, що освітні програми пов’язані з підвищенням рівня знань про розпізнавання та серйозність струсу мозку. Однак зміни в поведінці не були добре вивчені, і повідомлялося про стійкі тенденції серед спортсменів середньої школи потенційно приховувати симптоми, щоб не здаватися слабкими або не підвести команду. Наприклад, під час опитування 167 спортсменів середніх шкіл, 60 відсотків випадків струсу мозку не було повідомлено дорослим. Подібним чином, менше половини з 229 гравців американського футболу середньої школи, які мали струс мозку протягом попереднього сезону, повідомили про травму тренеру, лікарю чи опікуну. Крім того, у проспективному обсерваційному дослідженні приблизно 40 відсотків із 59 елітних футболісток грали, незважаючи на симптоми струсу мозку, а 56 відсотків ніколи не відвідували кваліфікованого медичного працівника. Фактори, пов’язані з підвищеною ймовірністю повідомлення про струс мозку, включали схвалення такого повідомлення однолітками, тренерами та батьками/основними опікунами; позитивний погляд на звітність особи та легкість звітування.

Попереднє керівництво лікарем первинної медичної допомоги є ще одним методом освіти для студента-спортсмена та батьків/первинних опікунів. Програма Head's Up — це чудовий ресурс, розроблений експертами з травм голови та Центрами контролю та профілактики захворювань, щоб допомогти проінформувати медичних працівників, спортсменів, тренерів, шкільний персонал і батьків/первинних опікунів про струс мозку.

• Вікові обмеження щодо типів фізичного контакту – ґрунтуючись на спостережних дослідженнях, які показують зв’язок між перевіркою тіла та підвищеним ризиком отримання травми, включаючи струс мозку, Американська академія педіатрії рекомендує не дозволяти перевірку тіла в молодіжному хокеї до вік 15 років.

Докази свідчать про те, що обмеження певних типів контактів під час гри в хокей до старшого віку є ефективною стратегією зниження ризику струсу мозку під час сезону, коли перевірка тіла заборонена, але це може бути пов’язано з вищим ризиком більш серйозних травм, крім струсу мозку. , у старших гравців, яким бракує досвіду перевірки в наступних сезонах:

• На підставі проспективного спостереження за травмами понад 1500 хокеїстів віком 11 і 12 років до і після підвищення віку для перевірки тіла до 13 років у всій країні в Канаді рівень струсу мозку знизився на 64 відсотки серед гравців 11 і 12 років (2,8 струсу мозку на 1000 ігрових годин до 1,1 струсу мозку на 1000 ігрових годин після зміни правил).
• В іншому дослідженні, яке порівнювало ризик травми та струсу мозку між двома канадськими провінціями (майже 2200 гравців), в одній з яких перевірка тіла була дозволена для 11-12-річних гравців, а в іншій – заборонена для цієї вікової групи, ризик травми або струсу мозку був значно підвищений у лізі, яка дозволила перевірку тіла (співвідношення частоти випадків 3,9 для всіх травм і 3,3 для струсу мозку). Після цього дослідження, як тільки перевірка була дозволена у віці 13 і 14 років для обох канадських провінцій, рівень струсу мозку не відрізнявся суттєво між групами, але гравці, які вперше познайомилися з перевіркою тіла в цьому віці, мали значно вищий ризик травм, що призводить до втрати семи днів або більше часу від хокею, порівняно з гравцями, які мали принаймні два роки попереднього досвіду перевірки тіла (2,2 проти 1,5 травм на 1000 гравців-годин).

Потрібне подальше дослідження, щоб визначити, чи можна пом’якшити вищий спостережуваний ризик інших травм за допомогою втручань, таких як вправи на льоду та поза ним, спрямовані на те, щоб навчити молодих гравців сприймати перевірку тіла, не отримуючи травм під час сезонів, коли перевірка заборонена.

Немає доказів щодо того, чи можуть обмеження приймання в американському футболі зменшити струс мозку. У попередньому дослідженні, в якому порівнювали частоту травм у футбольних лігах з футбольного м’яча та флаг-футболу, частота важких травм або струсів мозку істотно не відрізнялася. Загальні травми були більш частими у футбольних лігах флаг-футболу, але травми, пов’язані з футболом, призвели до значно довшого часу перед поверненням до гри.

• Капи – Метааналіз 39 досліджень показав, що використання кап хокеїстами було пов’язане зі зниженням струсу мозку на 28 відсотків у всіх вікових групах. Ці результати показують, що капи можуть запобігти струсу мозку у дітей і підлітків, які займаються такими видами спорту, як футбол, хокей або регбі. Немає доказів того, чи капи запобігають струсу мозку в таких видах спорту, як футбол, баскетбол, хокей на траві або жіночий лакросс.
• Чесна гра . Спостереження за спортивними змаганнями молоді та середніх шкіл показують, що дотримання правил спорту та заохочення чесної гри пов’язані зі зниженням травм, включаючи струс мозку. Наприклад, більші прискорення голови та багато струсів мозку в спорті відбуваються під час неправильної гри, коли спортсмени не передбачають зіткнення або коли спортсмени використовують неправильну техніку. Таким чином, належна техніка навчання та дотримання правил гри можуть зменшити загальну частоту струсу.

Навпаки, наявні дані не підтверджують здатність шоломів запобігати струсу. Крім того, системи оцінки ризику травм, надані виробниками обладнання, не корелюють з реальним ризиком струсу мозку. Хоча доступні нові пристрої, які можуть неінвазивно контролювати кількість і величину ударів головою, необхідні подальші дослідження, щоб визначити, чи ця інформація може ідентифікувати гравців, яких слід усунути від змагань.

Однак пов’язане з цим зменшення катастрофічних травм головного мозку для спортсменів, які носять шоломи, вимагає їх подальшого просування. Подібні дані також підтверджують використання шоломів під час виконання заходів високого ризику поза організованими видами спорту (наприклад, скелелазіння, їзда на велосипеді чи мотоциклі, чи лижах) і використання ременів безпеки або відповідних автокрісел для захисту дітей і підлітків під час зіткнень автотранспорту.

Теоретично, зміцнення м’язів шиї та задньої частини плечей може знизити ризик струсу мозку, пов’язаного зі спортом, шляхом зменшення прискорення під час прямої чи непрямої травми голови. Однак недостатньо доказів щодо переваг цього підходу, і рекомендація вправ для зміцнення шиї може бути контрпродуктивною, оскільки молоді спортсмени можуть вважати, що вони захищені від струсу мозку, виконуючи ці вправи, і можуть брати участь у небезпечній грі.

Вплив законодавства  —  закони, спрямовані на заохочення виявлення струсу мозку та запобігання продовженню гри молодими спортсменами зі струсом мозку, існують у всіх 50 Сполучених Штатах. Ці закони, розроблені за зразком Закону Закері Лістедта, який був названий на честь 13-річного хлопчика середньої школи, який отримав остаточну травму головного мозку, коли він продовжував грати у футбольному матчі, попри струс мозку, і був прийнятим в штаті Вашингтон у 2009 році. складається з трьох компонентів:

• Обов’язкове видалення спортсменів із підтвердженим струсом мозку чи підозрою на нього з гри
• Дозвіл від ліцензованого медичного працівника перед поверненням спортсменів до гри
• Щорічне навчання тренерів, батьків/опікунів і спортсменів щодо ознак і симптомів струсу мозку

Прийняття цих законів було пов’язане зі зниженням частоти повторних струсів серед спортсменів середньої школи США. Прийняття цього закону також було пов’язане зі збільшенням кількості повідомлень про нові струси мозку від періоду до прийняття закону до періоду після прийняття закону, що, ймовірно, пов’язано з підвищенням обізнаності та виявленням струсу мозку.

ДОДАТКОВІ РЕСУРСИ

Наступні ресурси надають додаткові навчальні матеріали щодо струсу мозку та легкої черепно-мозкової травми у дітей і підлітків:

• Зразок форми для лікарів для надання вказівок щодо академічних пристосувань надається

• Інструмент оцінки гострого струсу мозку (ACE), який є частиною цих навчальних матеріалів, був адаптований для використання у відділенні невідкладної допомоги.
• Рекомендації Центру з контролю та профілактики педіатричної легкої черепно-мозкової травми, інструменти постачальника, а також ресурси для пацієнтів і сімей.

---

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/

---

---

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.