COVID-19: клінічні характеристики, оцінка та діагностика мультисистемного запального синдрому у дітей (MIS-C)

Наприкінці 2019 року було виявлено новий коронавірус, який швидко набув масштабів пандемії. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) назвала хворобу COVID-19. Вірус, який викликає COVID-19, називається важким гострим респіраторним синдромом коронавірус 2 (SARS-CoV-2).

У дітей COVID-19 зазвичай протікає легко. Однак у рідкісних випадках діти можуть бути серйозно уражені, і клінічні прояви можуть відрізнятися від дорослих. У квітні 2020 року звіти зі Сполученого Королівства задокументували прояви у дітей, подібні до неповної хвороби Кавасакі (ХБ) або синдрому токсичного шоку. Відтоді надходили повідомлення про подібне захворювання дітей в інших частинах світу. Цей стан називають мультисистемним запальним синдромом у дітей (MIS-C; також називають педіатричним мультисистемним запальним синдромом [PMIS], педіатричним запальним мультисистемним синдромом, тимчасово пов’язаним із SARS-CoV-2 [PIMS-TS], дитячим гіперзапальним синдромом або педіатричний гіперзапальний шок).

За оцінками Центрів з контролю та профілактики захворювань (CDC), у 2023 році загальна захворюваність MIS-C становила 0,11 випадків на мільйон людино-місяців. Зменшення захворюваності на MIS-C може бути пов’язане з широким впливом на педіатричну популяцію з подальшими хвилями COVID-19, особливо варіантом Omicron, а також збільшенням рівня вакцинації. Деякі дані свідчать про те, що MIS-C менш поширений і менш важкий при варіанті Omicron порівняно з попередніми варіантами. Накопичення даних також свідчить про те, що вакцинація проти COVID-19 рідко пов’язана з розвитком MIS-C і може захистити від нього. Понад 80 відсотків пацієнтів з MIS-C у 2023 році не отримували щеплення від COVID-19.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Поява симптомів  —  у дітей, які мають підтверджену або підозрювану історію захворювання на COVID-19, звичайна тривалість між гострою інфекцією та появою симптомів MIS-C становить від двох до шести тижнів. Однак повідомлялося про рідкісні випадки MIS-C, що виникли через >6 тижнів після гострої інфекції SARS-CoV-2. У таких випадках необхідно провести ретельне обстеження інших причин появи. У багатьох випадках у 2020 році тривалість часу між гострою інфекцією та появою симптомів MIS-C була невідомою, оскільки на момент гострої інфекції у дитини не було симптомів. Однак завдяки посиленому наглядовому тестуванню пацієнти під час пізніших сплесків MIS-C частіше знали про свій вплив та/або дату позитивного тестування.

До поширених симптомів належать:

● Лихоманка. Більшість пацієнтів мають лихоманку від трьох до п’яти днів, хоча повідомлялося про меншу кількість днів лихоманки. В одній серії з 186 пацієнтів у 10 відсотків лихоманка тривала три дні, у 12 відсотків — чотири дні, а у 78 відсотків — ≥5 днів.
● Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту. Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (біль у животі, блювота, діарея) є особливо поширеними та помітними, у деяких дітей вони нагадують апендицит. Було відмічено, що у деяких дітей термінальний ілеїт при знімку черевної порожнини та/або коліт при колоноскопії.
● Серцево-респіраторні симптоми. Як зазначено нижче, ураження серця є поширеним явищем. Респіраторні симптоми (тахіпное, утруднене дихання), якщо присутні, можуть бути спричинені шоком або кардіогенним набряком легенів. Кашель нечастий. Хоча деяким дітям для стабілізації серцево-судинної системи потрібен додатковий кисень або вентиляція з позитивним тиском, тяжке ураження легень (наприклад, гострий респіраторний дистрес-синдром) не є настільки помітною ознакою.
● Нейрокогнітивні симптоми – нейрокогнітивні симптоми є поширеними і можуть включати головний біль, млявість, сплутаність свідомості або дратівливість. У меншості пацієнтів спостерігаються більш серйозні неврологічні прояви, включаючи енцефалопатію, судоми, кому, інсульт, менінгоенцефаліт, м’язову слабкість і симптоми стовбура мозку та/або мозочка. У звіті про 616 пацієнтів з MIS-C 20 відсотків мали задокументовані неврологічні захворювання. Неврологічні стани, що загрожували життю, виникли у 20 пацієнтів (3%), включаючи важку енцефалопатію (n = 8), демієлінізацію центральної нервової системи (n = 6), інсульт (n = 3), гострий фульмінантний набряк мозку (n = 2), та синдром Гійєна-Барре (n = 1).

Клінічні дані  —  загальні клінічні результати, про які повідомляється в доступних серіях випадків, включають.

● Шок – від 32 до 76 відсотків.
● Шкірно-слизові ознаки (червоні або набряклі губи, полуничний язик) – від 27 до 76 відсотків.
● Виконання критеріїв повної хвороби Кавасакі (ХК) – від 22 до 64 відсотків.
● Дисфункція міокарда (за ехокардіограмою та/або підвищений рівень тропоніну або мозкового натрійуретичного пептиду [BNP]) – від 51 до 90 відсотків.
● Аритмія – 12 відсотків.
● Гостра дихальна недостатність, що потребує неінвазивної або інвазивної вентиляції легень – від 28 до 52 відсотків.
● Гостре ураження нирок (більшість випадків були легкими) – від 8 до 52 відсотків.
● Серозит (невеликі плевральні, перикардіальні та асцитичні випоти) – від 24 до 57 відсотків.
● Гепатит або гепатомегалія – від 5 до 21 відсотка.
● Енцефалопатія, судоми, кома або менінгоенцефаліт - 6-7 відсотків.

Лабораторні результати .  Лабораторні аномалії, зазначені в доступних серіях випадків, включають:

Клінічні прояви мультисистемного запального синдрому, асоційованого з COVID-19, у дітей та підлітків

Ехокардіографія  —  Результати ехокардіографії можуть включати:

● Пригнічення функції ЛШ.
● Аномалії коронарної артерії (СА), включаючи розширення або аневризму.
● Мітральна регургітація.
● Перикардіальний випіт.

Ураження серця є загальним при MIS-C. У кількох великих серіях випадків приблизно від 30 до 40 відсотків дітей мали пригнічену функцію ЛШ і від 8 до 24 відсотків мали аномалії СА . Ці звіти включали пацієнтів із важким MIS-C, а також із легкими випадками. Серії випадків, які включали лише пацієнтів з тяжким ураженням, повідомляли про значно вищі показники пригніченої функції ЛШ (приблизно від 50 до 60 відсотків) і аномалій СА (приблизно від 20 до 50 відсотків). Як зазначено нижче, ураження серця є ключовою ознакою, яка допомагає відрізнити MIS-C від важкої гострої форми COVID-19.

У дослідженні, яке включало 503 пацієнтів з MIS-C, які пройшли ехокардіографію, 34 відсотки мали пригнічену фракцію викиду ЛШ (LVEF), а 13 відсотків мали аневризму СА. Серед пацієнтів із пригніченою функцією ЛШ легка депресія була у 55 відсотків, помірна депресія у 23 відсотках і важка депресія у 22 відсотках. Більшість аневризм СА (93 відсотки) були легкими; 7 відсотків були помірними; і не було великих або гігантських аневризм CA. У 91 відсотка пацієнтів функція ЛШ нормалізувалася протягом 30 днів, і майже всі пацієнти з наявними даними спостереження через 90 днів мали нормальну ФВ ЛШ. Результати для аневризм СА були такими ж сприятливими, регресуючи до норми (Z-показник <2,5) у більш ніж трьох чвертей постраждалих пацієнтів протягом 30 днів і в усіх пацієнтів з наявними даними спостереження через 90 днів.

Інші результати візуалізації  —  Результати діагностичної візуалізації можуть включати:

● Рентгенограма грудної клітки – багато пацієнтів мали нормальні рентгенограми грудної клітки. Аномальні знахідки включали плевральний випіт, плямисті ущільнення, вогнищеву консолідацію та ателектаз. У звіті, що описує результати у дітей з MIS-C (n = 539) порівняно з дітьми з тяжким гострим перебігом COVID-19 (n = 577), приблизно одна третина пацієнтів у кожній групі мала інфільтрати на початковій рентгенограмі грудної клітки; однак пацієнти з MIS-C частіше мали плевральний випіт (27 проти 8 відсотків). Подібні знахідки були відмічені в меншій серії випадків, в яких помутніння шліфованого скла були найпоширенішою знахідкою в обох групах.
● Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки – КТ грудної клітки (якщо її проводили) зазвичай мала результати, подібні до тих, що були отримані на рентгенограмі грудної клітки. Помутніння шліфованого скла було поширеним явищем.
● Візуалізація черевної порожнини. Результати УЗД черевної порожнини або КТ включали вільну рідину, асцит і запалення кишечника та брижі, включаючи термінальний ілеїт, мезентеріальну аденопатію/аденіт і перихолецистозний набряк.

ОЦІНКА

Пацієнтам із підозрою на MIS-C слід провести лабораторні дослідження для виявлення ознак запалення та оцінки функції серця, нирок і печінки. Тестування також має включати полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) і серологію на SARS-CoV-2. Крім того, пацієнти повинні бути оцінені на наявність інших інфекційних або неінфекційних станів, які можуть мати подібні прояви.

Лабораторне обстеження  —  початкове лабораторне обстеження дитини з підозрою на MIS-C залежить від захворювання.

● Важкі симптоми – для дітей з важкими симптомами ми проводимо такі тести:

• Загальний аналіз крові (ЗАК) з формулою.
• С-реактивний білок (СРБ) і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ; прокальцитонін необов’язковий).
• Феритин.
• Функціональні проби печінки та лактатдегідрогенази.
• Електроліти сироватки та тести функції нирок.
• Аналіз сечі.
• Дослідження коагуляції (протромбіновий час/міжнародне нормалізоване співвідношення, активований частковий тромбопластиновий час, D-димер, фібриноген).
• Тропонін.
• Мозковий натрійуретичний пептид (BNP) або N-кінцевий про-BNP (NT-pro-BNP).

Запальні маркери (СРБ, ШОЕ, прокальцитонін, феритин) вимірюються під час госпіталізації, а потім послідовно для моніторингу прогресування. ШОЕ не є корисним для послідовного моніторингу, оскільки більшість пацієнтів з MIS-C лікуються внутрішньовенним імуноглобуліном (IVIG), який може підвищити ШОЕ.

Серцеві маркери (тропонін і BNP) також слід контролювати послідовно, якщо вони підвищені під час первинної оцінки або якщо серцевий статус пацієнта погіршується.

● Симптоми від легкого до помірного ступеня – для пацієнтів, які мають лихоманку протягом ≥3 днів і які мають добрий вигляд (тобто нормальні показники життєдіяльності та обнадійливе медичне обстеження) лише з легкими або помірними симптомами, що вказують на MIS-C, ми пропонуємо спочатку більш обмежену оцінку. Зазвичай ми починаємо з наступного:

● ЗАК з формулою

• С-реактивний білок
• Електроліти сироватки та тести функції нирок

Якщо ці результати відхиляються від норми, проводиться додаткове тестування (наведене вище).

Клініцист також повинен оцінити наявність інших поширених причин лихоманки (наприклад, стрептококовий фарингіт, мононуклеоз, грип, респіраторно-синцитіальний вірус), особливо у дітей і підлітків, які повертаються до школи, і звичайні дитячі інфекції, які широко циркулюють. Наявність альтернативного діагнозу по суті виключає MIS-C, особливо у дитини, яка виглядає добре. Якщо додаткове тестування не виявить іншу причину, слід спостерігати за пацієнтом щодо появи ознак MIS-C.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

У дітей, які мають ознаки та симптоми, що відповідають MIS-C, диференційний діагноз є широким і включає інші інфекційні та запальні стани:

● Хвороба Кавасакі (ХК) – деякі діти вздовж спектру MIS-C відповідають критеріям повної або неповної ХК.
● Важкий гострий перебіг COVID-19 – клінічні ознаки MIS-C і тяжкого гострого перебігу COVID-19 збігаються.
● Бактеріальний сепсис – Бактеріальний сепсис є важливим фактором у дітей, які мають лихоманку, шок і підвищені маркери запалення. Для більшості пацієнтів із цими проявами доцільно отримати посів крові та розпочати емпіричне лікування антибіотиками до отримання результатів посіву. Певні клінічні ознаки (наприклад, ураження серця, аномалії коронарної артерії [CA]) можуть свідчити про діагноз MIS-C, а не бактеріального сепсису, але, зрештою, необхідні мікробіологічні тести (тобто тестування на SARS-CoV-2, бактеріальні культури), щоб зробити відмінність.
● Синдром токсичного шоку – синдроми стафілококового та стрептококового токсичного шоку мають багато спільного з MIS-C. Мікробіологічні тести (тобто тестування на SARS-CoV-2, бактеріальні культури) необхідні для розрізнення.
● Апендицит . Як обговорювалося вище, у багатьох дітей з MIS-C спостерігається лихоманка, яка супроводжується болем у животі та блювотою. Це може імітувати гострий апендицит. Для розрізнення може знадобитися зображення черевної порожнини.
● Інші вірусні інфекції – інші вірусні збудники, які можуть проявлятися мультисистемним ураженням та/або міокардитом, включають вірус Епштейна-Барра, цитомегаловірус, аденовірус та ентеровіруси. Ці віруси рідко викликають важкі мультисистемні захворювання у імунокомпетентних дітей. Серологічні дослідження та тестування полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) можуть відрізнити їх від MIS-C, пов’язаного з COVID-19.
● Інші інфекції – інші інфекції, які можуть проявлятися стійкою лихоманкою та мультисистемними ознаками, включають хворобу Лайма та рикетсіоз (наприклад, мишачий тип, плямиста лихоманка Скелястих гір). Відповідна серологія та ПЛР-тестування можуть відрізнити їх від MIS-C, пов’язаного з COVID-19.
● Гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз (HLH)/синдром активації макрофагів (MAS) – HLH і MAS є агресивними та небезпечними для життя станами, які мають деякі спільні риси з MIS-C. HLH/MAS — це синдроми надмірної імунної активації, які можуть виникати у раніше здорових дітей (часто викликаних інфекцією) та у дітей із основними ревматологічними захворюваннями. Більшість дітей із HLH/MAS мають гострі захворювання з поліорганним ураженням, цитопеніями, порушеннями функції печінки та неврологічними симптомами. Ураження серця та шлунково-кишкового тракту зустрічаються рідше, а неврологічні симптоми більш виражені. Діагноз HLH/MAS вимагає спеціалізованого імунологічного тестування, як обговорюється окремо.
● Системний червоний вовчак (СЧВ) – СЧВ може проявлятися фульмінантним мультисистемним захворюванням. Такі пацієнти зазвичай мають значне ураження нирок і центральної нервової системи, що не є типовою ознакою MIS-C. Крім того, незважаючи на те, що пацієнти з СЧВ можуть гостро проявлятися блискавичною хворобою, більшість повідомляють про відчуття втоми та поганого самопочуття протягом певного періоду часу до появи серйозних симптомів. Це не стосується MIS-C, у якому більшість дітей почуваються повністю добре до гострого початку лихоманки.
● Васкуліт. Інші васкуліти, окрім ХК, можуть проявлятися лихоманкою, висипом та підвищеними маркерами запалення. Висипання, які спостерігаються під час захворювання, пов’язаного з COVID-19, можуть мати зовнішній вигляд, який може імітувати васкуліт (наприклад, перніо [обмороження], подібне до ураження акральних поверхонь, іноді їх називають «COVID-пальцями ніг»), але вони не є васкулітними.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.