Бактеріальна інфекція, що передається при гемотрансфузії

Вступ

Бактеріальна інфекція, що передається при переливанні крові (трансфузійно-трансмісивна бактеріальна інфекція) — це ускладнення переливання крові, при якому бактеріальний патоген з перелитого компонента крові викликає симптоматичне захворювання у реципієнта. Ризик ТТБІ найбільший при переливанні тромбоцитів.

---

Встигніть переглянути записи семінарів, що пройшли в межах Ukrainian Stop Infections Week. Школа інфектології

---

У цій темі розглядаються визначення, епідеміологія, фактори ризику, профілактика та невідкладні заходи при ТТБІ. Окремими темами представлено огляд реакцій на переливання крові, тестування компонентів крові та методи інактивації патогенів:

• Трансфузійні реакції
• тестування донорів крові
• Анамнез
• Лабораторне тестування
• Інші заходи захисту
• Інактивація патогенів

Визначення

Еволюція визначень ускладнює відстеження епідеміології бактеріальних інфекцій, що передаються через переливання крові (ТТБІ), і точну оцінку звітності про випадки.

ТТБІ є підгрупою інфекцій, що передаються при переливанні крові (ТБІ); ТТБІ відноситься до ТБІ, спричинених бактеріальними організмами. Наведені нижче класифікації ТТБІ включені до протоколу біобезпеки 2021 року від Національної мережі безпеки охорони здоров'я (NHSN) Центрів з контролю та профілактики захворювань (CDC) у США :

Визначення випадків:

Достовірні випадки — це випадки, для яких є лабораторні докази наявності збудника у реципієнта переливання крові.

Можливі випадки — це випадки захворювання, яке тимчасово пов'язане з переливанням, але при цьому у реципієнта не виявлено збудника, а інші побічні реакції переливання (наприклад, алергічні або гемолітичні реакції) виключені.

Тяжкість:

• Нетяжке переливання крові не спричиняє незворотних ушкоджень або порушень функцій органів, але вимагає медичного втручання.
• Тяжкі реакції — це реакції, які призводять до госпіталізації, продовжують перебування в лікарні, вимагають медичного або хірургічного втручання для запобігання пошкодженню органів та/або спричиняють стійку інвалідність або непрацездатність через порушення функцій органів. Тяжкі ТТБІ також можуть називатися септичною реакцією на переливання крові або трансфузійно-асоційованим сепсисом.
• Реакції, що загрожують життю — це реакції, які вимагають серйозного втручання, наприклад, гемодинамічної або дихальної підтримки (інтубації), щоб запобігти смерті.

Критерії достовірної ТТБІ включають: докази наявності збудника в перелитому компоненті, у донора під час донації, в іншому компоненті з тієї ж донації або в іншого реципієнта компонента з тієї ж донації. Крім того, не повинно бути жодного іншого контакту реципієнта з патогеном, реципієнт не повинен бути інфікований патогеном до отримання переливання, або повинні бути докази того, що конкретний бактеріальний організм у компоненті є тим самим, що й організм реципієнта (за допомогою тестування ДНК або розширеного фенотипового порівняння).

Ці визначення випадків можуть бути використані для клінічного лікування, а також для звітування про випадки.

Інші групи, такі як програма Серйозні небезпеки переливання крові (SHOT) у Великобританії, визначають ТТБІ як виділення одного і того ж збудника від донора або компонента донорської крові та реципієнта, за відсутності доказів інфікування до переливання або будь-якого розумного альтернативного пояснення інфікування.

На відміну від TTI, термін контамінація може використовуватися для позначення позитивної бактеріальної культури (або іншого тесту на наявність життєздатних організмів), отриманої з продукту крові. Позитивні бактеріальні культури не є визначальними для ТТІ: деякі з них можуть бути "хибнопозитивними", коли контамінуючи організми були внесені, коли зразок продукту був взятий для посіву або під час посіву, в той час, як інші можуть виявити в продукті організм, який навряд чи може викликати клінічне захворювання у реципієнта.

Не всі продукти крові, які містять життєздатні організми, викликають інфекцію або захворювання у реципієнта. В одному дослідженні, в якому використовувалися продукти аферезу тромбоцитів, частота позитивних культур становила від 112 до 252 на мільйон донацій, тоді як частота септичних реакцій при переливанні становила 9 на мільйон донацій, тобто різниця була більш ніж 10-кратною.

Епідеміологія

Захворюваність — TTBI зустрічається набагато частіше, ніж вірусні інфекції, що передаються при переливанні крові.

Наприклад, вірусний гепатит C (ВГС), що передається при переливанні крові, зустрічається з частотою <1 на мільйон, в той час, як частота випадків ТТБІ, спричиненого тромбоцитами, може становити від 1 на 50 000 до 1 на 100 000 (в 10-20 разів вище).

Оцінки захворюваності на ТТБІ варіюють залежно від декількох факторів, особливо від визначень, що використовуються, ступеня заходів з пом'якшення наслідків і конкретного продукту крові, що переливається.

Визначення — рівень захворюваності є найвищим у дослідженнях, які повідомляють про рівень бактеріального забруднення компонента крові, і нижчим, коли застосовуються більш суворі критерії (позитивна культура від реципієнта, сепсис, асоційований з переливанням).

Рівень ТТБІ вищий при активному епіднагляді (тестування компонентів під час випуску, перед переливанням, на наявність бактеріальних організмів), ніж при пасивному епіднагляді (покладаючись на клініцистів, які повідомляють про несприятливі події, пов'язані з трансфузією, і розслідуючи їх після виникнення). Активний епіднагляд вимагає більше часу і ресурсів, але знижує ризик переливання зараженої крові.

Методам обмеження занесення бактерій під час збору, обробки та відбору зразків тромбоцитарних препаратів у США приділяється особлива увага з 2019 року, хоча їх впровадження було відтерміновано через пандемію коронавірусної хвороби 2019 (COVID-19). Показники TTБI знизилися після запровадження рутинного культивування тромбоцитів і, як очікується, будуть знижуватися й надалі, оскільки ці нові заходи будуть впроваджуватися.

У країнах з низьким і середнім рівнем доходу, де рутинний епіднагляд (первинне посівне дослідження) або інші заходи з профілактики не застосовуються регулярно, рівень ТБІ вищий. Нечисленні дослідження, проведені в Африці, свідчать про вищі показники ТТБІ порівняно з країнами з високим рівнем доходу.

Ймовірно, що частота тромбоцитарної інфекції, спричиненої тромбоцитами, знизиться ще більше, якщо будуть регулярно застосовуватися додаткові заходи, такі як бактеріальний посів після відстроченого забору великої кількості тромбоцитів (для тромбоцитів) або інактивація патогену.

Звітність — Існує штучно низький рівень захворюваності на ТТБІ в контексті заниження показників звітності. Це майже напевно відбуватися в країнах з низьким та середнім рівнем доходу, де посттрансфузійний нагляд є вкрай недостатнім.

Продукти крові

• Тромбоцити — частота випадків ТТБІ вища при переливанні тромбоцитарних препаратів, ніж інших компонентів; тромбоцити зберігають при кімнатній температурі в пакетах, які забезпечують газообмін, щоб запобігти активації тромбоцитів і зберегти їх життєздатність.

Оцінки бактеріального забруднення тромбоцитів за даними пасивного епіднагляду (на основі визнаних побічних реакцій після переливання) свідчать про частоту від 1 на 1500 до 1 на 3000; оцінювальні показники активного епіднагляду (на основі культивування компонентів тромбоцитів перед переливанням) є в 10 разів вищими. Несмертельні випадки ТТБІ оцінюються як 1 на 100 000, тоді як смертельні септичні реакції на переливання крові оцінюються як 1 на 500 000.

У дослідженні 2018 року, проведеному в одній установі, де тромбоцити проходили первинне культивування, частота реакцій на переливання тромбоцитів, позитивних за культурою крові, становила приблизно 1 на 10 000.

• Еритроцити й плазма — Відносна частота випадків ТТБІ з еритроцитами й плазмою набагато нижча, ніж з тромбоцитами (в одному дослідженні вона була у 20 разів нижчою).

Летальні випадки — Управління з контролю за продуктами й ліками США (FDA) повідомляє про летальні випадки від ТТБІ. Після запровадження заходів з пом'якшення наслідків, таких як бактеріальний посів або інактивація збудника, кількість щорічних летальних випадків була низькою (для визначеного причинно-наслідкового зв'язку, що базується на переконливих доказах, 2 у 2019 році, 3 у 2020 році). Також повідомляється про випадки з імовірним та можливим летальним наслідком, пов'язаним з ТТБІ.

Дослідження, проведені до запровадження цих заходів (коли рівень летальності був вищим, а фактори ризику летальності було легше ідентифікувати), виявили наступні асоціації:

• Інфікування грамнегативними мікроорганізмами було пов'язане з найбільшим ризиком смерті в одному дослідженні (відношення шансів [ВШ] 7,5, 95% ДІ 1,3-64,2). Грамнегативні палички були причиною всіх шести смертей в іншому дослідженні.
• ТТБІ при переливанні еритроцитарної маси частіше викликається грамнегативними мікроорганізмами (наприклад, Yersinia enterocolitica) і, таким чином, частіше призводить до летального результату.

Мікробіологія

Мікроорганізми — грампозитивні мікроорганізми зустрічаються частіше, ніж грамнегативні. Більшість випадків контамінації зумовлені грампозитивними мікроорганізмами, такими як мікрофлора шкіри та слизових оболонок (наприклад, коагулазонегативні види стафілококів), які потрапляють у тромбоцити під час збору. Деякі бактерії (наприклад, певні штами S. aureus та S. capitis) мають фактори вірулентності, які сприяють їхній патогенності, такі як здатність утворювати біоплівки та заходи, що полегшують уникнення імунітету хазяїна.

• У дослідженні Американського Червоного Хреста 2017 року, яке оцінювало 375 підтверджених випадків позитивних бактеріальних культур з продуктів розпаду тромбоцитів, найпоширенішими організмами були:

• Streptococcus species (S. viridans, S. bovis, and beta hemolytic streptococci) – від 39 до  48 відсотків
• Coagulase-negative staphylococcus –  від 21 до 24 відсотків
• S. aureus – від 4 до 9 відсотків
• Escherichia coli – від 8 до 9 відсотків
• інші грамнегативні організми (Klebsiella, Serratia, Bacillus, and Enterobacter species) – від 2 до 7 відсотків
• інші організми, такі як Enterococcus species and Listeria monocytogenes – від 0 до 2 відсотків.

• У дослідженні Національної мережі безпеки охорони здоров'я (NHSN) у США, проведеному у 2019 році, в якому оцінювали 37 дефінітивних збудників ТТБІ, найпоширенішими мікроорганізмами були

• S. aureus — 38 відсотків

• Coagulase-negative staphylococcus — 22 відсотки

• S. viridans — 11 відсотків

• E. coli — 8 відсотків

Treponema pallidum є бактерією, що передається при переливанні крові, але вона не вважається збудником TTBI, оскільки викликає окремий клінічний синдром (сифіліс), а не гостру/септичну реакцію на переливання крові.

Джерела – бактеріальні джерела включають донора (кровотік або шкірна флора) або зберігання та обробку обладнання (наприклад, забруднені водяні бані, що використовуються для розморожування замороженої плазми, або пакети для зберігання). Забруднення може також відбуватися при відборі зразків для дослідження підозрюваної реакції переливання, коли джерелом є технолог, а не донор або продукт.

Інші джерела включають:

Домашні тварини — відомі випадки інфікування організмами, які переносяться домашніми тваринами донора (сальмонела від домашньої змії та пастерела від домашніх котів).

Виробничі потужності — у звіті за 2023 рік описано полімікробний сепсис у семи пацієнтів, троє з яких померли, після переливання тромбоцитів, отриманих шляхом аферезу в період з 2018 по 2022 рік. Було виявлено, що тромбоцити містили комплекс Acinetobacter calcoaceticus baumannii (ACBC), Staphylococcus saprophyticus, Leclercia adecarboxylata, види Enterobacter та/або види Bacillus. Вони були отримані від шести різних донорів тромбоцитів аферезу з шести різних штатів; чотири з них були очищені від патогенних мікроорганізмів, а три пройшли бактеріальне культивування перед переливанням. Після розслідування, проведеного Центрами з контролю та профілактики захворювань (CDC), було встановлено, що джерелом інфекції є виробник наборів для збору тромбоцитів, де були виявлені недоліки в контролі навколишнього середовища та процесах забезпечення стерильності.

В аналогічному звіті за 2019 рік описано чотирьох пацієнтів, інфікованих ACBC та S. saprophyticus, один з яких помер. В одному з підрозділів відбулася редукція збудника. У цьому звіті були залучені три окремі донори, і секвенування ДНК показало, що організми генетично відрізнялися, що свідчить про три незалежні джерела.

Пошкодження контейнерів для збору — контейнери, в яких зберігаються тромбоцити, можуть бути пошкоджені (подряпані, проколоті, порізані) під час виробництва, транспортування або зберігання, що призводить до джерел і забруднення навколишнього середовища, хоча це трапляється рідко. Виробничі дефекти, як правило, виявляються під час інспекції на виробництві, але пошкодження можуть виникнути й після того, як продукт покинув завод. У звіті за 2022 рік розглянуто повідомлення про 23 дефекти контейнерів для тромбоцитів для аферези, в тому числі один, що призвів до летального випадку ТТБІ. Під час візуального огляду не було виявлено жодних дефектів, але незалежна лабораторія виявила витік у мішку. На основі 23 звітів з понад 500 000 наборів тромбоцитів для аферези було визначено, що загальна частота дефектів становить 44 на 1 мільйон; відповідні мішки були вилучені з інвентарю, а відповідні одиниці не переливалися.

Існують проблеми з інтерпретацією результатів культурального дослідження, які включають відомі забруднювачі навколишнього середовища та шкірні компоненти. Наприклад, Cutibacterium (раніше Propionibacterium) acnes іноді виділяють з одиниць тромбоцитів, але незрозуміло, як часто вона викликає явні клінічні реакції у реципієнтів переливання крові. При інтерпретації результатів культурального дослідження слід проявляти пильність, враховуючи потенційний ризик введення реципієнту з групи високого ризику великої кількості бактерій.

---

Рекомендуэмо ознайомитись з безоплатним навчальним курсом «Сепсис та септичний шок у дорослих та дітей» .

---

Фактори ризику

Продукт, метод збору та умови зберігання: тромбоцити й плазма можуть бути зібрані за допомогою аферезу або приготовані з донорської цільної крові.

Тромбоцити — вважається, що тромбоцити, отримані шляхом аферезу, мають менший ризик ТБІ, оскільки вони є одноразовою донацією, а не об'єднаним продуктом від кількох донорів. Однак дослідження 2017 року, в якому порівнювали рівень бактеріального забруднення 186 737 концентратів тромбоцитів, отриманих шляхом аферезу, та 601 988 концентратів тромбоцитів, отриманих з цільної крові, не виявило помітної різниці.

Дослідження 2017 року, в якому порівнювали два пристрої для збору тромбоцитів методом аферезу, показало, що один з пристроїв був пов'язаний з майже вдвічі більшою ймовірністю бактеріального забруднення і майже в чотири рази вищою частотою септичних трансфузійних реакцій, ніж інший. У звіті за 2023 рік було виявлено полімікробний сепсис в одного виробника наборів для аферези.

Тромбоцити зазвичай зберігають при кімнатній температурі в газопроникних пакетах, щоб запобігти їх активації та підтримати їх нормальну метаболічну функцію. Однак зберігання при кімнатній температурі також сприяє росту бактеріальних організмів.

Роль тривалості зберігання важко оцінити. Більшість випадків ТТБІ (і летальних випадків) трапляються з тромбоцитами 4-5-го дня; однак це може відображати час введення тромбоцитів, оскільки більшість тромбоцитів переливають на 4-й або 5-й день.

Середовище зберігання, що використовується для переливання тромбоцитів, може впливати на ризик розвитку ТБІ. В одному дослідженні повідомлялося про чотирикратне збільшення частоти ТТБІ при зберіганні концентратів тромбоцитів у розчині з тромбоцитарною добавкою порівняно з концентратами тромбоцитів, що зберігалися в плазмі.

Плазма та кріопреципітат — порівняно з тромбоцитами, ризик виникнення ТБІ при застосуванні плазми та кріопреципітату нижчий, оскільки ці продукти не зберігаються при кімнатній температурі, але ризик був продемонстрований у дослідженнях in vitro. Інактивований патогеном кріопреципітат доступний у деяких юрисдикціях, що обговорюється окремо.

Стан здоров'я реципієнта — імунний статус, загальний стан здоров'я, а також нещодавнє або поточне застосування антибіотиків на момент переливання може змінити ризик клінічно значущої реакції.

Переливання тромбоцитів часто застосовують у пацієнтів з ослабленим імунітетом (гематологічне злоякісне новоутворення або хімієтерапія). В одному з досліджень, в якому проводився багатофакторний аналіз, було виявлено, що панцитопенія як показання до переливання асоціюється з вищим ризиком ТТБІ порівняно з анемією.

Можливо, що особи, які на момент переливання крові вже отримують антибіотики з іншої причини, можуть мати нижчий ризик розвитку ТТБІ.

Профілактика

Зменшення ризику наявності бактерій у препараті. Існують можливості зменшити ризик бактеріального забруднення на кожному етапі процесу переливання тромбоцитів:

• Виробник набору для збору
• Заклад переливання крові та донор крові
• Заклад переливання крові.
• Скринінг донорів, підготовка шкіри та обробка зразків

Донор — донори проходять скринінг історії хвороби в пункті забору крові, і їм відмовляють у донорстві, якщо вони почуваються погано або мають симптоми активної інфекції.

У деяких країнах (але не в США) після видалення зубів усім донорам відмовляють у донорстві на один-сім днів.

Підготовка шкіри: під час забору та обробки крові важливо дотримуватися стерильної техніки.

Найкращим розчином для дезінфекції шкіри є засіб, що містить 2% хлоргексидину (CHX) у 70% ізопропіловому спирті (IPA) — підхід, схвалений Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) та Асоціацією з розвитку біотерапії крові та біопрепаратів (AABB).

Цей підхід підтверджується проспективним не рандомізованим дослідженням 2011 року, в якому порівнювали одноразовий тампон, що містить 2% хлоргексидину плюс 70% ізопропілового спирту (2% CHX/70% IPA), з контрольним (стандартною практикою) процесом з двох тампонів (30-секундний тампон з 7,5% повідон-йодом [P-I] з подальшим 30-секундним спіральним тампоном з 10% P-I). Метод одного мазка 2% CHX/70% IPA був більш ефективним для знезараження шкіри (частота початкових позитивних бактеріальних культур 143 на мільйон проти 321 на мільйон у контролі; відношення шансів (ВШ) 0,44, 95% ДІ 0,23-0,86).

В одному дослідженні, в якому порівнювали бактеріальні забруднення до і після зміни техніки підготовки шкіри (процес з двома мазками з P-I в період з 2007 по 2011 рік проти процесу з одним мазком з 2% CHX/IPA в період з 2012 по 2017 рік), середня кількість бактеріальних забруднень зменшилася з 4,2 на рік до 0,8 на рік, хоча це і не доводить причинно-наслідковий зв'язок. Попри ці заходи, невелика кількість бактерій все ще може потрапити до компонента крові під час флеботомії.

Відведення першої аліквоти — початковий об'єм крові, зібраний у донора, вважається найбільш схильним до ризику забруднення, і багато центрів відводять першу аліквоту (від 15 до 40 мл) донорської крові. Ця стратегія профілактики довела свою ефективність у зниженні бактеріального забруднення препаратів крові.

Лейкоредукція — лейкоредукція перед зберіганням, яка є рутинною процедурою в більшості центрів крові в США та інших країнах з великими ресурсами, також може знизити рівень ТТБІ.

Специфічні для тромбоцитів рекомендації та вимоги — тромбоцити мають найвищий ризик (більш ніж у 10 разів вищий, ніж еритроцити або плазма) виникнення ТБІ. Таким чином, з часом з'явилися додаткові процеси пом'якшення для подальшого зниження ризику ТТБІ при переливанні тромбоцитарної маси.

Первинна культура (запроваджена в США у 2004 та 2007 роках) — це тестування на бактеріальне забруднення в блоці тромбоцитів не раніше, ніж через 24 години після збору (зазвичай проводиться через 24-36 годин після збору); була запроваджена для тромбоцитів, отриманих шляхом аферезу, у 2004 році, а у 2007 році була поширена на об'єднані тромбоцити, отримані з цільної крові. Дослідження продемонстрували, що первинна культура здатна значно знизити рівень бактеріального забруднення (в одній установі 1511 на мільйон до введення первинної культури порівняно з 348 на мільйон після). Інші дослідження також продемонстрували переваги у зниженні ТТБІ.

Варіанти пом'якшення наслідків, запроваджені в США у 2019 році — ТТБІ може виникнути, попри використання первинної культури, через те, що початковий посів був занадто малим або забруднюючі організми були повільно зростаючими, що призводить до ризику отримання хибно негативних культур в перші 24-36 годин після збору. Відкладення відбору зразків у великому об'ємі (використання 16 мл замість 8 мл і відкладення посіву на період від 24 до 36 годин) розв'язувати ці питання.

У відповідь на спостереження, що ТТБІ залишається провідною причиною трансфузійно-асоційованої захворюваності та смертності, попри широке використання первинної культури, Управління з контролю за продуктами й ліками США (FDA) у 2019 році запровадило додаткові методи зменшення бактеріального забруднення тромбоцитів. Терміни впровадження були продовжені у зв'язку з пандемією COVID-19.

Служби переливання крові, які надають тромбоцитарні компоненти, мають можливість використовувати або вдосконалені методи бактеріальної культури, або інактивовані патогеном тромбоцити.

Згідно з рекомендаціями FDA, культивування може бути одно- або двоетапним процесом:

• Одноетапний процес — Виконання відкладеного відбору зразків великого об'єму не раніше, ніж через 36 годин після забору. Під "великим об'ємом" мається на увазі використання зразка об'ємом не менше 16 мл, а не 8 мл для стандартного об'єму. Потім зразок висівають на аеробні та анаеробні поживні середовища. Культури слід інкубувати щонайменше 12 годин перед тим, як випускати пристрій. Оброблені таким чином одиниці мають термін придатності п'ять днів.Або виконайте відкладення великих об'ємів зразків не раніше, ніж через 48 годин після відбору, пересівати на аеробні та анаеробні середовища, культивувати протягом щонайменше 12 годин перед вивільненням. Термін придатності цих одиниць становить сім днів.Або використовуйте тромбоцитарний препарат, відновлений патогеном, замість того, щоб проводити вторинне культивування.
• Двоетапний процес — Виконайте первинне культивування не раніше, ніж через 24 години після забору або відстрочений відбір зразків великого об'єму не раніше, ніж через 36 годин після забору.Або проведіть вторинний посів не раніше ніж на 3-й день; одиниці застаріли на 5-й день, або проведіть тест на точку вивільнення (наприклад, аналіз на бактеріальні компоненти, такі як ліпополісахарид [ЛПС]) протягом 24 годин після переливання, або (тільки для тромбоцитів, отриманих шляхом аферезу) проведіть вторинний посів не раніше ніж на 4-й день; одиниці застаріли на 7-й день. Двоетапний процес має перевагу у продовженні терміну придатності, але вимагає додаткової праці та складності (культивування одиниці в закладі збору та повторне культивування в закладі отримання), тому він не є широко розповсюдженим.

Докази на підтримку цих методів розширеного посіву включають дослідження, проведені до використання вторинної культури, які показали, що первинна культура сама по собі має низьку чутливість і може пропустити деякі заражені одиниці. Як обговорювалося раніше, було показано, що подвоєння об'єму зразка, який використовується для бактеріальної культури, покращує чутливість.

Процедури інактивації патогенів — Автори UpToDate використовують термін "інактивація патогенів" для позначення процедур і "зменшення кількості патогенів" для позначення компонентів крові. Процедури інактивації патогенів для тромбоцитів включають додавання хімічних речовин, які пошкоджують нуклеїнові кислоти, з подальшим опроміненням ультрафіолетовим світлом; це робиться незабаром після збору тромбоцитів. Метою є інактивація або достатнє зменшення різноманітних патогенних мікроорганізмів, присутніх у донорській крові, щоб вони не могли спричинити ТБІ.

Ці методи лікування можуть інактивувати різні типи мікроорганізмів, включаючи віруси, бактерії та паразити, і вони мають потенціал для інактивації нових патогенів, на наявність яких компоненти крові не перевіряються. Основним недоліком є підвищена вартість.

Технічні деталі та докази інактивації патогенів представлені окремо.

Імунологічний аналіз — у дослідженні 2011 року, в якому для оцінки 27 620 одиниць тромбоцитів, отриманих шляхом аферезу, з негативним культуральним результатом, використовувався швидкий імунологічний аналіз у боковому потоці, проведений у день випуску, дев'ять одиниць отримали позитивний результат, а потім були отримані позитивні підтверджуючі культури.

Зміна тривалості зберігання — термін зберігання тромбоцитів є коротким порівняно з іншими компонентами крові, що призводить до більшого тиску на підтримання запасів. Дані для визначення впливу тривалості зберігання на ризик виникнення ТБІ важко оцінити. FDA дозволило збільшити термін зберігання з п'яти до семи днів, але збільшення кількості септичних трансфузійних реакцій змусило FDA повернутися до п'ятиденного терміну зберігання в середині 1980-х років. Як зазначалося в обговоренні вище, тромбоцитарні препарати, які піддаються певним методам мінімізації, можуть мати термін придатності до 7-го дня зберігання.

Стратегії біля ліжка хворого

Візуальний огляд — візуальний огляд препарату є остаточним етапом перед переливанням, який може бути використаний для захисту реципієнтів від отримання тромбоцитарної маси з бактеріальним ростом. Хоча не всі одиниці з аномальним зовнішнім виглядом будуть мати бактеріальне забруднення, візуальний огляд іноді може виявити забруднені одиниці через зміну кольору або помітні агрегати.

Повідомлялося про випадки, коли забруднені тромбоцити були перехоплені й викинуті через відхилення від норми при візуальному огляді.

Моніторинг реципієнта — TTБI зазвичай проявляється гостро. Стандартний моніторинг включає життєво важливі показники та клінічну оцінку. Пацієнтів слід заохочувати повідомляти про будь-які незвичні симптоми, особливо про розвиток лихоманки, ознобу, нудоти, блювання або після переливання крові.

Дослідницькі стратегії профілактики — До інших стратегій, які не набули широкого застосування, але можуть бути корисними для подальшого вивчення, відносяться.

Використання тромбоцитів, що зберігаються в холодильнику — зараз досліджується можливість зберігання тромбоцитів у холодильнику, що може покращити термін їх придатності. Цей підхід може також зменшити підвищений ризик передачі тромбоцитів від тромбоцитарної маси.

Молекулярне (ДНК) тестування — ДНК-тестування на специфічні бактеріальні патогени вивчається для певних досліджень та клінічних показань. ДНК-тестування може мати вищу чутливість, ніж методи, засновані на культуральних дослідженнях, і має потенціал для зниження рівня передачі інфекції від тромбоцитів і збільшення терміну зберігання. Необхідні додаткові дослідження.

Оцінка та лікування:

Типовий перебіг та клінічні результати — Клінічні прояви ТТБІ можуть бути дуже різноманітними й варіювати від безсимптомного перебігу до септичного шоку з летальним наслідком. Потенційні пояснення варіабельності клінічних проявів ТТБІ включають розмір бактеріальної інфекції, вірулентність бактерій, імунний статус реципієнта та основний стан, а також лікування, яке отримує особа.

Ознаки та симптоми можуть бути неспецифічними й можуть перекриватися як з іншими реакціями на переливання крові, так і з основним захворюванням пацієнта, що ускладнює розмежування між ТТБІ та іншими причинами симптомів у пацієнта, особливо в перші кілька годин. Лікарі, які ведуть пацієнтів, яким стало зле під час або після введення препаратів крові, повинні підтримувати високий рівень пильності щодо ТТБІ, а також інших трансфузійних реакцій.

Загальні ознаки септичної реакції на переливання крові містять:

• Лихоманка >39°C
• Підвищення температури на >2°C протягом декількох годин після переливання
• Об м'якшення
• Тахікардія (частота серцевих скорочень >120 ударів за хвилину)
• Збільшення частоти серцевих скорочень на ≥40 ударів за хвилину протягом декількох годин після переливання
• Підвищення або зниження систолічного артеріального тиску (>30 мм рт.ст.)

ТТБІ може виникнути й за відсутності вище зазначених ознак. Дослідження, проведене на початку 1990-х років, показало, що лихоманка спостерігалася у 80%, озноб — у 53%, гіпотензія — у 37%, а нудота або блювання — у 26%. У дослідженні 2001 року, яке включало 41 випадок черевної порожнини, 19 пацієнтів мали незначні симптоми, 16 мали небезпечний для життя важкий сепсис або шок, але одужали, а 6 пацієнтів померли. Найпоширенішими симптомами були лихоманка та озноб. Також повідомлялося про біль у животі, спині, нудоту, блювання та гіпотермію. Різниці у вираженості клінічних ознак при різних компонентах крові не спостерігалося.

Інтервал між початком переливання та розвитком симптомів, ймовірно, відображає розмір затравки, особливості організму та основні медичні стани пацієнта.

Невідкладні заходи — Початкові дії не потребують розмежування між TTБI та іншими серйозними трансфузійними реакціями, такими як гостра гемолітична реакція або анафілаксія:

Негайно припинити переливання.

Підтримувати патентовану внутрішньовенну лінію та надавати підтримуючу/реанімаційну допомогу (гемодинамічну, дихальну) за необхідності.

Повідомте банк крові про реакцію на переливання крові та обговоріть можливість того, що інший пацієнт може постраждати (ризик отримання забрудненого продукту, якщо забруднений компонент був розділений, або ризик отримання неправильного продукту, якщо продукти були перелиті для двох реципієнтів).

Зберегти невикористаний продукт і пакет та повернути до банку крові для тестування (або скоординувати дії з банком крові чи службою переливання крові, щоб переконатися, що зразки будуть відправлені в належне місце). У нашому закладі банк крові координує відправку зразків до мікробіологічної лабораторії; в інших установах може бути інша політика.

Якщо є підозра на ТТБІ, візьміть два набори посівів крові шляхом венепункції.

Оцініть наявність гострої гемолітичної реакції.

Якщо є висока підозра на ТТБІ, розпочніть емпіричну антибіотикотерапію після отримання посівів (не зволікайте з очікуванням результатів).

Вибір антибіотиків повинен визначатися інформацією з посіву за Грамом (за наявності) та місцевими моделями резистентності. Ванкоміцин плюс бета-лактам широкого спектра дії повинні забезпечити покриття для найімовірніших грампозитивних і грамнегативних організмів. Застосування антибіотиків можна припинити, звузити або розширити залежно від результатів культурального дослідження та клінічного перебігу пацієнта.

Окрім оцінки невикористаного компонента, служба переливання крові або банк крові можуть визначити, чи можуть постраждати інші продукти, такі як еритроцити й плазма з донорської цільної крові або додаткові одиниці тромбоцитів з аферезу, отримані в результаті донації тромбоцитів. Всі продукти з одного донації повинні бути поміщені в карантин. Після завершення оцінки вони можуть повідомити відповідну установу.

Якщо існує рівновага щодо ймовірності ТТБІ або сепсису з іншого джерела, вибір антибіотика може бути спрямований на інші ймовірні джерела, як це обговорюється окремо.

Більшість закладів мають протоколи ведення пацієнтів з підозрою на ТТБІ. Належний догляд передбачає тісну співпрацю та комунікацію між клініцистами, які доглядають за пацієнтом, службою трансфузійної медицини або банком крові, інфекційною службою та мікробіологічною лабораторією.

Відмінність від інших реакцій переливання крові.

Тестування на інші реакції переливання крові — одним з основних моментів у диференціальній діагностиці TTBI є гостра гемолітична реакція переливання крові (UГРПК), яка, як правило, виникає через несумісність за системою ABO. Вона оцінюється шляхом підтвердження того, що препарат був введений реципієнту за призначенням (а не перелитий помилково через канцелярську помилку). Лабораторні дослідження включають тестування на антиглобуліни (тест Кумбса), повторне визначення групи та перехресну відповідність, а також тестування на вільних гем у сироватці та сечі. Для координації цього тестування важлива тісна співпраця між лікуючими лікарями та службою переливання крові.

Антибіотикотерапія — антибіотики широкого спектра дії починають призначати емпірично, коли є висока підозра на ТТБІ, орієнтуючись на результати забарвлення за Грамом відповідного продукту, якщо це можливо.

Після отримання результатів культурального дослідження та результатів тестування на інші реакції при переливанні крові можна звузити, розширити або скасувати антибіотики:

• Якщо ідентифіковано певний організм, спектр антибіотиків може бути звужений, щоб побороти цей організм.
• Якщо у пацієнта спостерігається клінічне погіршення, спектр антибіотиків можна розширити.
• Якщо є альтернативне пояснення клінічних симптомів пацієнта, а результати посіву крові негативні, приймання антибіотиків можна припинити.

Вибір антибіотика обговорюється більш детально окремо. (Див. "Оцінка та лікування підозри на сепсис та септичний шок у дорослих", розділ "Емпірична антибіотикотерапія (перша година)").

Безсимптомний пацієнт з повідомленням про позитивну культуру з центру збору крові Інший клінічний сценарій, коли пацієнт клінічно здоровий, але або центр збору крові повідомляє лікарню про позитивну культуру тромбоцитів (після того, як вони вже були доставлені в лікарню і перелиті), або при дослідженні підозрюваної реакції на переливання в іншого пацієнта виявлено позитивну культуру за Грамом та/або культуру на ко-компоненті.

Рішення про призначення антибіотиків у такому випадку приймається індивідуально, з урахуванням того, що позитивна культура може являти собою забруднення, занесене під час відбору зразків з апарату, і пацієнт може не потребувати змін у веденні пацієнта.

• Якщо пацієнт має високий ризик інфікування (через нейтропенію), він може потребувати посиленого нагляду та посіву крові; антибіотики можуть бути розпочаті до отримання результатів посіву крові. Однак, позитивна культура може бути забрудненням, спричиненим під час забору крові, і пацієнт може не потребувати додаткових втручань.
• Якщо у пацієнта спостерігається незрозуміле збільшення кількості лейкоцитів (ШОЕ) або високий рівень С-реактивного білка (СРБ), або якщо пацієнт буде знаходитись далеко від безпосередньої медичної допомоги, може бути доцільним взяти посів крові та розпочати емпіричне призначення антибіотиків до отримання результатів посіву крові.

Звітування про випадки — Звітування про випадки захищає пацієнтів, оскільки більшість одиниць тромбоцитів для аферези розподіляються між кількома реципієнтами, і інша особа може бути в групі ризику, отримавши одиницю тромбоцитів з тієї ж колекції. Звітність також дозволяє установам відстежувати частоту випадків TTBI, визначати, наскільки ефективними є процеси пом'якшення наслідків, виявляти нові інфекційні патогени та підтримувати безпеку постачання крові.

Слід дотримуватися місцевих вимог щодо звітності про випадки. Звіт про інцидент зазвичай подає служба трансфузійної медицини. Багато країн мають надійні системи гемонагляду. У США про всі побічні реакції переливання слід повідомляти в Центри з контролю і профілактики захворювань (CDC). Форми повідомлень та інструкції доступні на вебсайті CDC.

Лабораторні дослідження/посіви

Посіви — для ідентифікації збудника інфекції у реципієнта слід зробити два посіви крові, що необхідно для постановки точного діагнозу:

Результат посіву може бути різним. В одному з досліджень 158 випадків з підозрою на ТТБІ у 77% випадків у препараті крові та/або у реципієнта була виявлена позитивна культура. Посів за Грамом залишкового вмісту препарату крові був позитивним у 56% випадків.

Результати позитивних посівів використовуються для коригування антибіотикотерапії. При встановленні альтернативного діагнозу приймання антибіотиків зазвичай припиняють.

Висновки та рекомендації

Термінологія та визначення випадків — Визначення бактеріальної інфекції, що передається при переливанні крові (ТБІ), варіюються залежно від клінічної тяжкості, яка може варіюватися від бактеріального забруднення продукту крові без захворювання у реципієнта до септичних реакцій переливання крові з летальним наслідком. Національна мережа безпеки охорони здоров'я (NHSN) відрізняє остаточні випадки від можливих і оцінює достовірність діагнозу.

Захворюваність і причетні препарати крові — Захворюваність на TTBI залежить від визначень та обсягу епіднагляду і звітності. Загалом, тромбоцитарні препарати несуть найвищий ризик ТТБІ.

Мікробіологія та фактори ризику — Грампозитивні мікроорганізми, особливо стафілококи та стрептококи, зустрічаються частіше, ніж грамнегативні Грамнегативний сепсис частіше призводить до летального результату. Фактори ризику включають умови зберігання та імунокомпроміс у реципієнта.

Профілактика

Підготовка одиниці — Виробники та донорські установи повинні дотримуватися контролю якості. Донори проходять скринінг історії хвороби, і їм відмовляють у донорстві, якщо вони мають симптоми активної інфекції. Найкращим розчином для дезінфекції шкіри є засіб, що містить 2% хлоргексидину (CHX) у 70% ізопропіловому спирті (IPA). Багато центрів збору крові перенаправляють першу аліквоту донорської крові.

Процедури знешкодження тромбоцитів:

• Первинне культивування тромбоцитів існує в США вже протягом десятиліть. Вказівки Управління з контролю за продуктами й ліками США (FDA), опубліковані у 2019 році, визначають вибір додаткових заходів з пом'якшення наслідків, включаючи відкладення відбору зразків великого об'єму та використання патогенно-інактивованих тромбоцитарних препаратів.
• Проведення трансфузії — візуальний огляд може виявити заражену одиницю крові перед переливанням. Моніторинг пацієнта може виявити ТТБІ на ранній стадії й сприяти швидшому втручанню.

Оцінка

Типові ознаки ТБІ (гарячка, закляклість, тахікардія, гіпотензія, нудота) є неспецифічними й можуть вказувати на один з декількох типів трансфузійних реакцій.

Негайні дії — початкові дії не потребують розмежування між ТТБІ та іншими серйозними реакціями

Припинити трансфузію.

Підтримувати патентовану внутрішньовенну лінію та надавати підтримуючу/реанімаційну допомогу (гемодинамічну, дихальну) за необхідності.

Повідомити банк крові про реакцію на переливання та можливість появи інших пацієнтів у групі ризику.

Зберегти препарат і повернути невикористану частину в банк крові для тестування.

Якщо є серйозна підозра на ТТБІ, призначте емпіричні антибіотики після отримання посівів (не зволікайте з очікуванням результатів).

Антибіотики — якщо використовуються емпіричні антибіотики, вибір визначається за результатами посіву за Грамом та місцевими моделями резистентності. Ванкоміцин плюс бета-лактам широкого спектра дії повинні забезпечити покриття для найбільш ймовірних грампозитивних і грамнегативних організмів. Набір антибіотиків можна звужувати, розширювати або скасовувати залежно від клінічного перебігу захворювання, результатів посіву та інших обстежень.

Звітування — про випадки ТТБІ слід повідомляти у відповідні організації.

---

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com

---