Фармацевтичні препарати другого ряду для пацієнтів з діабетом 2 типу

Річна поширеність діабету 2 типу залишається високою, вражаючи приблизно 11,3% населення США та 9,3% людей у всьому світі. Поточні рекомендації щодо клінічного лікування рекомендують орієнтуватися на рівень глікованого гемоглобіну A1c (HbA1c) менше ніж 7% для більшості дорослих (щоб перетворити на частку загального гемоглобіну, помножте на 0,01), і хоча між рекомендаціями існує неоднорідність, коливається від 6,5% і 8%, залежно від цільової популяції та ризику різноманітних мікро- та макросудинних ускладнень. Помірний контроль глікемії, визначений HbA 1св межах від 7% до 8%, як було показано, покращує макро- та мікросудинні результати в осіб з діабетом. Метформін є цукрознижуючим препаратом, яким надають перевагу, і його часто рекомендують на початку лікування пацієнтів з діабетом через його переносимість, ефективність і низьку вартість. Однак інтенсифікація лікування додатковим препаратом часто потрібна для підтримки рівня глікемії в рекомендованому діапазоні. Дійсно, приблизно одній третині населення США з HbA 1c понад 7% призначають додатковий препарат для підтримки глікемічного контролю. Однак вибір такого додаткового лікування є неоднозначним через відсутність прямих порівнянь наявних на цей момент засобів. Крім того, докази, які випливають із характеристики клінічних даних, свідчать про те, що фактичний вибір клініцистів при додаванні іншого препарату до метформіну дуже різниться в різних системах охорони здоров’я як у США, так і в усьому світі. Тому, щоб сприяти прийняттю клінічних рішень, необхідно заповнити цю прогалину в знаннях шляхом прямого порівняння ефективності та безпеки препаратів, доданих до метформіну. 

Дослідники систематично оцінювали порівняльну ефективність і безпеку, пов’язану з 4 категоріями ліків проти діабету: сульфонілсечовина, інгібітор дипептидилпептидази-4 (DPP4I), агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP1RA) та інгібітор натрій-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2I).

Результати цього когортного дослідження є значущими з точки зору керівництва клінічною допомогою, особливо в порівнянні з даними РКД і традиційними обсерваційними дослідженнями. По-перше, наш аналіз виявив, що порівняно з сульфонілсечовиною лікування GLP1RA, SGLT2I або DPP4I було пов’язане з ефективною підтримкою глікемічного контролю у пацієнтів з діабетом при додаванні до монотерапії метформіном протягом 5-річного періоду моніторингу. Цей висновок важливий, оскільки ліки, про які йдеться, мають різні ціни. Крім того, в той час, як концепція вторинної недостатності, в тому числі протягом 5-річного періоду, встановлена для сульфонілсечовини, клініцисти борються з тим, чи існує різниця в ефективності між іншими класами як допоміжних засобів до метформіну. Наші результати, засновані на даних, свідчать про більшу еквівалентність між класами щодо контролю HbA 1c, ніж це можна було знайти в окремих РКД без прямого елемента між класами.

Додатково рекомендуємо ознайомитись з записами семінарів:

1. «Відновлення судомоторної функції в пацієнта з ЦД 1 типу на прикладі клінічного випадку» від спікера Надії Жердьової!
2. «Артеріальні гіпертензії ендокринного генезу» від провідного спеціаліста, кандидата медичних наук Костянтина Зуєва!
3. «Цукровий діабет, дисліпідемія і серцево-судинні ускладнення: шляхи вирішення проблеми» від провідного спікера Геннадія Кочуєва!
4. «Що потрібно знати про предіабет сімейному лікарю» від провідного експерта, професора Ольги Барни!
5. «Предіабет: лікувати чи ні?» від провідного спікера, професора Юлії Комісаренко!

Також виявлено, що лікування GLP1RA було пов’язане з кращим контролем глікемії, ніж DPP4I. Це відображає те, що очікується на основі додаткових механізмів дії для кожного з цих класів, і підтверджує результати попередніх РКД. Навпаки, порівняння між SGLT2I та DPP4I дало непереконливі результати. Дослідники також спостерігали вищий ризик метаболічної недостатності серед пацієнтів, які отримували SGLT2I, порівняно з тими, хто отримував GLP1RA, хоча стабільність і надійність цих доказів були ослаблені після проведення аналізу впливу LOMCO.

Додавання DPP4I або SGLT2I до монотерапії метформіном було пов’язане зі значно меншим ризиком нових серцево-судинних захворювань порівняно з сульфонілсечовиною. Принаймні для SGLT2I цей висновок знову відображає те, що можна знайти в РКД, які все більше показують, що SGLT2I захищає від застійної серцевої недостатності. Крім того, пацієнти, які отримували DPP4I, мали менший ризик інфаркту міокарда, а пацієнти, які отримували SGLT2I, мали менший ризик інсульту. Це також узгоджується з результатами РКД, які послідовно показують, що GLP1RA та SGLT2I мають потенційну користь для серцево-судинної системи (GLP1RA) та серця (SGLT2I). Порівняльна оцінка специфічного DPP4I, лінагліптину, проти специфічної сульфонілсечовини, глімепіриду, при додаванні до метформіну з використанням дизайну не меншої ефективності в дослідженні CAROLINA не виявила серцево-судинної переваги DPP4I. Результати дослідження показали, що коли потрібна додаткова цукрознижувальна терапія, сприятливі властивості DPP4I, включаючи менший ризик гіпоглікемії та збільшення ваги, роблять його потенційно прийнятним вибором. Аналіз показав не тільки те, що додавання DPP4I було пов’язане з серцево-судинними перевагами порівняно з додаванням сульфонілсечовини після метформіну, але також те, що лікування DPP4I проти сульфонілсечовини було пов’язане з кращим контролем глікемії та меншою ймовірністю гіпоглікемії, наголошуючи на DPP4I як на життєздатному варіанті другої лінії.

Додавання GLP1RA або SGLT2I до метформіну також показало менший ризик нової хронічної хвороби нирок і ниркової недостатності порівняно з сульфонілсечовиною. Це відповідає накопиченим результатам РКД, принаймні для SGLT2I. SGLT2I асоціювалися з меншим ризиком нового хронічного захворювання печінки порівняно з DPP4I. Крім того, при додаванні до метформіну SGLT2I, DPP4I та GLP1RA були пов’язані з меншим ризиком нової нудоти, болю в животі, гіпертензії та гіпоглікемії порівняно з сульфонілсечовиною. Ці висновки контрастують з результатами РКД, у яких оцінювали GLP1RA проти плацебо, в якому нудота виділяється як побічний ефект для всього класу. Загалом аналіз підкреслює ефективність ліків проти діабету, включаючи SGLT2I, DPP4I та GLP1RA, у контролі глікемії та точно оцінює вплив щодо ускладнень діабету та потенційних побічних ефектів для пацієнтів із діабетом.

Розуміння того, що кардіопротекторний ефект нових класів протидіабетичних препаратів пояснюється насамперед їхніми плейотропними властивостями, а не лише їх здатністю знижувати рівень глюкози, зіграло значну роль у ширших стратегіях лікування. Сульфонілсечовина є кращим доповненням до монотерапії метформіном, можливо, через його низьку вартість і тривалий досвід. Однак сульфонілсечовина може спричинити відносно більшу частоту гіпоглікемії порівняно з новими ліками проти діабету, що може обмежити їх використання. Аналіз показав, що GLP1RA, SGLT2I та DPP4I, нові ліки проти діабету, були значно пов’язані з більш ефективним підтриманням глікемічного контролю при додаванні до монотерапії метформіном порівняно з сульфонілсечовиною. Лікування DPP4I порівняно з сульфонілсечовиною було пов’язане не лише з ефективною підтримкою глікемічного контролю, але й із меншим ризиком гіпоглікемії та несприятливих серцевих наслідків.

Дослідження GRADE, у якому порівнювали гларгін (інсулін), глімепірид (сульфонілсечовина), ліраглутид (GLP1RA) і ситагліптин (DPP4I), показало подібну ефективність цих 4 препаратів щодо зниження HbA1c, з кращою ефективністю гларгіну та ліраглутиду при додаванні до монотерапії метформіном і немає істотної різниці в частоті макро- або мікросудинних результатів. Крім того, аналіз показав кращу ефективність, пов’язану з використанням SGLT2I, який не розглядався в дослідженні GRADE, у підтримці глікемічного контролю разом із їх захисними зв’язками проти захворювань серця, нирок і печінки, а також гіпертонії.

Попередні дослідження з використанням клінічних даних покращили наше розуміння ефективності та безпеки лікування діабету. Нещодавні дані OptumLabs, загальнонаціональної бази даних претензій у США, дали результати, подібні до дослідження GRADE, підкреслюючи важливість своєчасного отримання доказів.

ДЖЕРЕЛО: www.ncbi.nlm.nih.gov