Клінічне завдання. Біль у руці. Діагностичний пошук

48-річна пацієнтка О. звернулась до лікаря з приводу загальної втомленості. Протягом останніх 5 тижнів вона прокидається щоночі від болю у правому передпліччі. Біль дещо полегшується вживанням парацетамолу або ібупрофену на ніч, однак все рівно порушує сон.

Анамнез: хворіє на ревматоїдний артрит з ураженням метакарпофалангових суглобів, зап'ястків та щиколоток. В останні 6 місяців щотижня приймає метотрексат. Протягом останнього тижня біль у правій руці перешкоджає роботі на комп'ютері.

Пацієнтка працює секретарем. Інші патологічні стани вона заперечує. Її мати хворіє на гіпотиреоз, рідна сестра страждає на цукровий діабет 2 типу. Вона не палить.

Об’єктивно: Зріст — 1,68 м, маса тіла  — 90 кг. Рівень артеріального тиску — 132/82 мм рт.ст., ЧСС — 68 /хв. У ділянці локалізації болю відсутні зміни шкіри, над метакарпофаланговими суглобами болючість чи набряк м'яких тканин не визначається. Рухи у плечових та ліктьових суглобах збережені в повному обсязі. Під час неврологічного обстеження визначається гіпестезія і біль у долоні і пальцях правої руки. М’язова сила у правій руці дещо зменшена через дискомфорт у зап'ястку, але абдукція великого пальця правої руки обмежена більше порівняно з іншими рухами.

Дані лабораторних обстежень

Аналіз крові

Біль у передпліччі вночі характерний для карпального тунельного синдрому, зумовленого компресією серединного нерва в зап’ястковому каналі під поперечною зв’язкою зап’ястка. Наявні кілька факторів в анамнезі, які допомагають з’ясувати причини розвитку цього стану в пацієнтки. Зокрема, ревматоїдний артрит асоціюється з карпальним тунельним синдромом. Також ця патологія виникає в осіб, робота яких пов’язана з стереотипним повторенням одноманітних рухів при роботі за комп’ютером, водінні, малюванні. Об’єктивне обстеження виявило сенсорні порушення в зоні іннервації серединного нерва і слабкість abductor pollicis brevis у ділянці тенара, що іннервується серединним нервом.

Диференціальний діагноз проводять з іншими неврологічними захворюваннями, такими як шийна радикулопатія, артрит карпометакарпального суглоба великого пальця, діабетична полінейропатія.

З метою верифікації карпального тунельного синдрому проводять спеціальні тести: Тінеля, Фалена, Дуркана.

Клінічне завдання

Ознайомтеся з варіантами розв’язання цього клінічного завдання.

Опозиційна проба при карпальному тунельному синдромі полягає в:

• А. Неможливості з’єднати великий палець та мізинець ураженої руки.
• В. Перкусія неврологічним молоточком по зап’ястку (над місцем проходження серединного нерва) зумовлює появу відчуття поколювання в пальцях або іррадіацію болю в пальці.
• С. Згинання (або розгинання) кисті на 90˚ призводить до оніміння, відчуття поколювання або болю менше ніж за 60 секунд. У здорової людини такі відчуття теж можуть виникати, але не раніше, ніж через 1 хвилину.

На підставі наведеної клінічної ситуації дайте відповідь на запитання до матеріалу, обравши один із вищенаведених варіантів.