Променева терапія раку підшлункової залози: ASTRO розширило показання у рекомендаціях 2026 року

Американське товариство радіаційної онкології (ASTRO) оновило клінічні рекомендації щодо променевої терапії при раку підшлункової залози. Документ охоплює резектабельні, погранично резектабельні, місцево-поширені, рецидивні та метастатичні форми захворювання, а також уточнює роль SBRT, ескалації дози, адаптивної променевої терапії та паліативного опромінення.

Нові рекомендації ASTRO опубліковані у Practical Radiation Oncology і замінюють попередній документ 2019 року. Їх розробила мультидисциплінарна група на основі систематичного огляду літератури та нових рандомізованих досліджень, які з’явилися за останні роки. Основним принципом залишається мультидисциплінарне прийняття рішень для кожного пацієнта.

При резектабельному раку роль променевої терапії залишається вибірковою

Для пацієнтів із резектабельним раком підшлункової залози, які отримують передопераційне лікування, передопераційна хіміопроменева терапія рекомендована умовно. Перед нею може застосовуватися багатокомпонентна системна терапія, однак після її завершення необхідно повторно оцінити пацієнта щодо появи метастатичного прогресування.

Після операції хіміопроменева терапія також не пропонується автоматично всім пацієнтам. ASTRO умовно рекомендує її після системної терапії для пацієнтів із pN0, які до операції не отримували променевого лікування. За позитивного краю резекції або ураження регіонарних лімфатичних вузлів післяопераційна хіміопроменева терапія також може бути доцільною.

Саме тут рекомендації залишають простір для індивідуалізації: автори підкреслюють, що роль передопераційної терапії при чітко резектабельному захворюванні все ще активно вивчається.

Перегляньте запис:

При погранично резектабельному раку рекомендація сильніша

Для погранично резектабельного раку підшлункової залози ASTRO вже дає сильну рекомендацію щодо передопераційної хіміопроменевої або променевої терапії.

Багатокомпонентна хіміотерапія перед локальним лікуванням також залишається прийнятною стратегією. Після завершення терапії необхідна повторна оцінка щодо метастазів, а рішення про операцію має прийматися мультидисциплінарною командою.

Як варіанти фракціонування при передопераційній хіміопроменевій терапії рекомендовані стандартне фракціонування 50–54 Гр за 25–30 фракцій або помірна гіпофракціонація 36 Гр за 15 фракцій. У разі проведення променевої терапії без одночасної хіміотерапії умовно допускається SBRT у дозі 33–40 Гр за 5 фракцій.

При місцево-поширеному раку ПТ рекомендують після системної терапії

Для пацієнтів із місцево-поширеним раком підшлункової залози хіміопроменева або променева терапія після багатокомпонентної хіміотерапії отримала сильну рекомендацію ASTRO.

Цікаво, що попередні рандомізовані дослідження не продемонстрували переконливого покращення загальної виживаності від додавання стандартної хіміопроменевої терапії після хіміотерапії. Проте локальний контроль був кращим, що може зменшувати ризик ускладнень неконтрольованого місцевого прогресування. Автори також наголошують, що старі дослідження проводили без сучасної ескалації дози та на тлі системної терапії, яка вже не відповідає нинішнім стандартам.

Тому одним із важливих напрямів нових рекомендацій стала саме ескалація дози за допомогою сучасних технологій.

SBRT та ескалація дози отримують більше уваги

Для місцево-поширеного захворювання без ескалації дози ASTRO рекомендує стандартне фракціонування 50–54 Гр за 25–30 фракцій або SBRT 33–40 Гр за 5 фракцій.

Водночас документ відображає зростання інтересу до аблятивніших доз, які стали можливими завдяки сучасній візуалізації, контролю руху органів і адаптивному плануванню.

Ключовий принцип — безпека органів ризику важливіша за повне покриття мішені високою дозою. Якщо доза на шлунок, дванадцятипалу чи тонку кишку виходить за безпечні межі, пріоритетом має бути захист нормальних тканин.

Перегляньте запис:

Адаптивна променева терапія стає частиною сучасного стандарту

Одне з найпомітніших оновлень — сильна рекомендація щодо адаптивної променевої терапії при SBRT з ескалацією дози.

Підшлункова залоза розташована поруч із радіочутливими структурами ШКТ, а положення шлунка та кишечника може суттєво змінюватися від одного сеансу до іншого. Через це план, безпечний одного дня, може не відповідати обмеженням для органів ризику наступного.

Онлайн-адаптація дозволяє безпосередньо перед сеансом скоригувати план відповідно до актуальної анатомії. ASTRO рекомендує такий підхід для дозоескальованої SBRT, щоб одночасно підтримувати покриття пухлини та безпечні дози для навколишніх структур. Якщо онлайн-адаптивна ПТ недоступна, прийнятною альтернативою може бути ескалація дози з помірною гіпофракціонацією.

Планування стає жорсткішим: IMRT, 4D-КТ та щоденна візуалізація

Нові рекомендації детально регламентують і технічну сторону лікування.

ASTRO рекомендує IMRT, включно з VMAT, замість традиційної 3D-конформної променевої терапії. Також рекомендована індивідуальна оцінка дихального руху пухлини за допомогою 4D-КТ. Для SBRT та дозоескальованих гіпофракціонованих режимів контроль дихального руху є обов’язковим.

Щоденна візуалізація рекомендована для всіх пацієнтів, які проходять ПТ або хіміопроменеву терапію, а для SBRT і дозоескальованих режимів потрібна об’ємна візуалізація — за допомогою КТ, CBCT або МРТ.

Такий акцент пов’язаний із тим, що високо конформна терапія дозволяє підвести більшу дозу до пухлини, але водночас стає значно чутливішою до навіть невеликих змін положення пухлини та сусідніх органів.

Променева терапія розширюється і на рецидиви

Для пацієнтів з ізольованим локорегіонарним рецидивом після операції, які раніше не отримували ПТ, ASTRO рекомендує хіміопроменеву або променеву терапію з радикальною метою. За можливості може розглядатися ескалація дози.

Якщо пацієнт уже отримував опромінення, реопромінення рекомендоване умовно. Особливу увагу слід приділяти попередньому плану лікування, сумарним дозам на органи ризику та післяопераційній анатомії. Для безпеки бажаний інтервал щонайменше 6–12 місяців після попереднього курсу.

Навіть метастатичне захворювання більше не завжди означає лише системну терапію

Ще одна цікава зміна стосується олігометастатичного та олігопрогресуючого раку підшлункової залози.

Для олігометастатичного захворювання ASTRO умовно рекомендує розглядати локальну ПТ метастатичних вогнищ, а також первинної пухлини, якщо вона раніше не отримувала радикального локального лікування. Перед цим доцільна системна терапія, а рішення має прийматися мультидисциплінарно.

Основою цієї рекомендації, зокрема, стало дослідження EXTEND, у якому локальна терапія разом із системним лікуванням покращувала виживаність без прогресування порівняно лише із системною терапією. Але перевага щодо загальної виживаності або якості життя наразі не доведена, тому автори закликають за можливості включати таких пацієнтів у клінічні дослідження.

При олігопрогресуванні локальна ПТ також може розглядатися для контролю окремих вогнищ і потенційного відтермінування зміни системної терапії, але ця рекомендація ґрунтується переважно на експертному консенсусі.

Паліативна ПТ — для болю, кровотечі та інших симптомів

ASTRO сильно рекомендує променеву терапію для паліації симптомів, зокрема болю та пухлинної кровотечі. У загальному резюме рекомендацій також зазначається її застосування при обструкції.

Можуть застосовуватися різні короткі режими, наприклад 30 Гр за 10 фракцій або 20 Гр за 5 фракцій. Для вираженого болю, пов’язаного із залученням ділянки чревного сплетення, розглядаються й дозоескальовані стереотаксичні підходи, однак їх перевага над стандартними паліативними режимами остаточно не доведена.

Що це означає для клінічної практики

Оновлення ASTRO 2026 року не перетворює променеву терапію на універсальний метод для кожного пацієнта з раком підшлункової залози. Навпаки, документ підкреслює точніший відбір пацієнтів і тісну інтеграцію ПТ із системною терапією та хірургією.

Найпомітніший напрям змін — поступовий перехід від традиційного опромінення до більш персоналізованої високоточної терапії: SBRT, дозоескальованих режимів, щоденної візуалізації, контролю дихального руху та адаптації плану відповідно до анатомії конкретного дня.

Також розширюються потенційні показання до локальної терапії — від рецидивів і повторного опромінення до окремих пацієнтів з олігометастатичним або олігопрогресуючим процесом.

Водночас самі автори визнають, що багато питань залишаються відкритими: необхідні додаткові рандомізовані дослідження для визначення оптимальної послідовності ПТ із системним лікуванням і операцією, відбору пацієнтів для ескалації дози та порівняння різних режимів фракціонування.

ДЖЕРЕЛО: Practical Radiation Oncology

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.