Хронічна еозинофільна пневмонія як початковий прояв ревматоїдного артриту: клінічний випадок

Хронічна еозинофільна пневмонія (ХЕП) — це рідкісне захворювання, що характеризується еозинофілією периферичної крові, збільшенням кількості еозинофілів у рідині бронхоальвеолярного лаважу та еозинофільною інфільтрацією альвеол та інтерстицію легень.

Хоча при ревматоїдному артриті (РА) було зареєстровано лише кілька випадків ХЕП, ХЕП як початковий прояв РА зустрічається надзвичайно рідко.

Автори повідомляють про 28-річну жінку, у якої діагностували ХЕП у зв’язку з вперше діагностованим РА. Пацієнтка відповіла на терапію кортикостероїдами, однак після поступової відміни стероїдів стався рецидив. Надалі її лікували меполізумабом як стероїдозберігаючим засобом із поступовим зниженням дози стероїдів.

Передісторія

Хронічна еозинофільна пневмонія, також відома як хвороба Каррінгтона, — це інтерстиціальне захворювання легень, що характеризується еозинофілією периферичної крові зі збільшенням кількості еозинофілів у рідині бронхоальвеолярного лаважу або еозинофільною інфільтрацією паренхіми легень.

Захворювання трапляється вдвічі частіше у жінок, ніж у чоловіків, із типовим початком у середньому віці. Близько половини пацієнтів із ХЕП мають в анамнезі атопічні захворювання, зокрема астму.

Хоча еозинофілія периферичної крові спостерігається у 40% випадків активного серопозитивного РА, ХЕП є рідкісним проявом при РА.

Звіт про випадок

28-річна жінка без суттєвого анамнезу звернулася зі скаргами на лихоманку, продуктивний кашель, задишку, нічну пітливість та втому протягом 3 тижнів.

За два тижні до звернення її лікували антибіотиками з приводу пневмонії, однак симптоми зберігалися. Пацієнтка також повідомила про гостре погіршення хронічного болю в суглобах колін, стоп та щиколоток, який почався ще у 9 років.

Вона відзначала ранкову скутість колін та дрібних суглобів кистей, а також посилення болю в колінах після періоду бездіяльності.

Пацієнтка не курила. До звернення не приймала жодних ліків чи добавок, окрім ацетамінофену за потреби.

Під час огляду відзначалися субфебрильна температура та тахікардія. Фізикальне обстеження виявило болючість і болісний обсяг рухів у лівому плечі та правому стегні, болючість у п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобах кистей та стоп, а також легкий двобічний випіт у колінах.

Лабораторні та інструментальні дані

Лабораторні результати:

• гемоглобін — 7,6 г/дл
• тромбоцити — 510 × 10³/мкл
• лейкоцити — 20,9 × 10³/мкл
• еозинофіли — 10%
• абсолютна кількість еозинофілів — 1800/мкл

КТ грудної клітки показала плямисті двобічні периферичні консолідації повітряних просторів із множинними повітряними бронхограмами, з переважанням у верхніх частках.

Рентгенограми уражених суглобів були без особливостей. Посіви крові були негативними, але через підозру на багатофокальну пневмонію призначили антибіотики.

Подальше обстеження виявило:

• ШОЕ — 101 мм/год
• С-реактивний білок — 161,5 мг/дл
• IgE — 951 кОд/л
• антинуклеарні антитіла — 1:80
• ревматоїдний фактор — 1139 МО/мл
• антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду — 2996,5 МО/мл

Інфекційні, паразитарні, грибкові та аутоімунні дослідження були негативними або без особливостей.

Бронхоальвеолярний лаваж показав 43% еозинофілів.

Трансбронхіальна біопсія легені виявила внутрішньоальвеолярне відкладення фібрину, гіперплазію пневмоцитів, гостре та хронічне запалення, а також рідкісні вогнища організуючої пневмонії.

Перегляньте запис:

Діагноз і лікування

Пацієнтці встановили діагноз ревматоїдного артриту на підставі:

• поліартикулярного артриту
• підвищених ШОЕ і С-реактивного білка
• позитивних антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду

Переважання ураження верхніх часток на візуалізації, персистуюча периферична еозинофілія та еозинофілія бронхоальвеолярного лаважу свідчили на користь хронічної еозинофільної пневмонії.

Пацієнтку лікували преднізоном у дозі 40 мг/добу, після чого артралгії та респіраторні симптоми швидко зникли.

На 10-му тижні розпочали адалімумаб для лікування РА. Кортикостероїди поступово знижували та припинили до 13-го тижня, однак протягом 1 місяця після відміни стероїдів стався рецидив ХЕП.

Повторна бронхоскопія показала 26% еозинофілів у БАЛ та периферичну еозинофілію 1900/мкл. Це стало підставою для повторного призначення кортикостероїдів і припинення адалімумабу через відсутність клінічної користі.

Після мультидисциплінарного обговорення було розпочато меполізумаб 300 мг кожні 4 тижні з поступовим зниженням дози кортикостероїдів.

Після відміни стероїдів симптоми РА погіршилися, тому кортикостероїди довелося призначити повторно. Надалі після неефективності гідроксихлорохіну як стероїдозберігаючого засобу терапію змінили на цертолізумаб пегол.

На момент опису випадку подальших рецидивів ХЕП у пацієнтки не було на тлі лікування меполізумабом та цертолізумабом пеголом. Стероїди поступово відмінили.

Обговорення

Причина ХЕП при РА залишається незрозумілою, хоча вона може бути наслідком запального процесу при ревматоїдному артриті.

Симптоми ХЕП включають:

• кашель
• задишку
• лихоманку
• нічну пітливість
• втрату ваги

Лабораторно можуть визначатися:

• підвищення ШОЕ
• підвищення С-реактивного білка
• підвищення IgE
• помірний лейкоцитоз
• еозинофілія периферичної крові
• еозинофілія БАЛ ≥25%

На відміну від типового ураження легень при РА, яке частіше проявляється плевральним випотом, бронхоектазіями, облітеруючим бронхіолітом або інтерстиціальним захворюванням легень, ХЕП має іншу рентгенологічну картину.

Для ХЕП характерні периферичні несегментарні консолідації повітряних просторів із переважанням у верхніх частках та зміни за типом матового скла.

Еозинофільну інфільтрацію паренхіми легень можна виявити при трансбронхіальній біопсії або клиноподібній резекції, хоча це не є обов’язковим для підтвердження діагнозу, якщо клінічні, лабораторні та візуалізаційні дані відповідають ХЕП.

Для встановлення остаточного діагнозу також необхідно виключити інфекцію або медикаментозну реакцію.

Перегляньте записи:

Лікування ХЕП

Лікування ХЕП включає пероральний преднізон у дозі 0,5 мг/кг/добу протягом 4–6 тижнів із подальшим поступовим зниженням дози протягом кількох місяців.

Оптимальний режим стероїдної терапії залишається незрозумілим.

ХЕП зазвичай демонструє швидку клінічну та рентгенологічну відповідь на кортикостероїди:

• повне зникнення симптомів протягом 12–48 годин
• рентгенологічне очищення інфільтратів протягом тижнів

Однак симптоми часто рецидивують після припинення стероїдів.

З огляду на високий ризик рецидивів можуть бути потрібні стероїдозберігаючі препарати. Меполізумаб та бенралізумаб використовуються з цією метою при ХЕП.

Меполізумаб діє шляхом зв’язування з інтерлейкіном-5, запобігаючи його взаємодії з рецепторами еозинофілів. Оскільки IL-5 необхідний для росту, диференціації та виживання еозинофілів, його інгібування знижує еозинофілію крові та тканин.

Дозування меполізумабу в цьому випадку базувалося на рекомендаціях щодо гіпереозинофільного синдрому, оскільки пацієнтка мала значну периферичну еозинофілію понад 1500 клітин/мкл щонайменше у двох випадках.

Водночас анти-IL-5 терапія не є корисною і може бути шкідливою у пацієнтів з РА та еозинофілією без ураження легень.

Висновок

Хронічна еозинофільна пневмонія як початковий прояв ревматоїдного артриту зустрічається рідко.

Цей клінічний випадок підкреслює необхідність розглядати ХЕП у пацієнтів із РА або підозрою на РА, які мають рецидивуючі симптоми, подібні до пневмонії, у поєднанні з наявними або тривалими суглобовими симптомами.

Також випадок підкреслює потребу в проспективних дослідженнях для оцінки різних схем лікування рецидивуючої ХЕП після відміни стероїдів.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.